Celiakia - už nie chlieb a rožky
V našej online ponuke ponúkame vysoko kvalitný novinársky obsah. Dobrá žurnalistika stojí peniaze a ponuka, ako je tá naša, musí byť financovaná, aby vydržala. Aby ste si mohli prečítať obsah na webe DAZ.online bez toho, aby ste zaň priamo platili, zarábame naše peniaze reklamnými partnermi a sledovaním.
Sledovanie znamená: Vďaka informáciám uloženým vo vašom zariadení, ako sú napríklad súbory cookie alebo ID zariadenia, je možné prispôsobiť reklamy a obsah na základe vášho profilu používania. Z týchto informácií možno odvodiť poznatky o cieľovej skupine a použiť ich na vývoj produktu.
Podrobnosti o sledovacích zariadeniach použitých v našej ponuke nájdete v našom vyhlásení o ochrane údajov. Náš web je možné používať iba so súhlasom s použitím cookies.
Vážený užívateľ,
chápeme, že súkromie je vašou prioritou. Pochopte, prosím, aj nás, musíme si svojou prácou zarobiť peniaze, aby sme dokázali udržať našu ponuku.
Pri práci s údajmi našich zákazníkov sme maximálne citliví.
Medzi tieto opatrenia patrí kompletné moderné šifrovanie prostredníctvom protokolu HTTPS, použitie najnovšieho softvéru a hardvéru a starostlivý výber našich reklamných partnerov.
Našu ponuku preto v súčasnosti nemožno zobraziť bez súhlasu s vyššie popísanými reklamnými a sledovacími opatreniami. Stále pracujeme na alternatívnom riešení predplatného pre náš digitálny obsah. Na tomto mieste by sme chceli zdôrazniť, že predplatné tlače nie je zároveň digitálnym predplatným.
Výživa aktuálna
Celiakia v detstve a pôvodný sprue u dospelých boli dlho obávanou chorobou s vysokou úmrtnosťou. V 40. rokoch 20. storočia bola vyvinutá bezlepková strava, ako aj ovocno-zeleninová strava a Bircher müsli, ktoré ukazujú, že ochorenie je možné liečiť cielenou elimináciou určitých potravín a že je možné sa vyhnúť neskorým komplikáciám [2].
Čo je to lepok?
Lepok je tiež známy ako gluténový proteín. Okrem pšenice a príbuzných kultivarov, ako je špalda, sa vyskytuje aj v raži, ovse a jačmeni [3]. Doposiaľ však nebolo vedecky objasnené, či je ovos skutočne „toxický“ pre pacientov s celiakiou (pozri rámček o ovse excursus). [2]. Polypeptidy, ktoré sa produkujú pri trávení lepkom, majú chorobu spôsobujúci účinok: gliadín z pšeničného proteínu, sekalín z ražného proteínu, avenín z ovseného proteínu a hordeín z jačmenného proteínu [3]. V súčasnosti sa diskutuje o tom, či cereálne proteíny, ktoré spôsobujú celiakiu, majú lektínový účinok. Lektíny sú proteíny, ktoré sa viažu na mono- a oligosacharidy glykoproteínov. To by vysvetľovalo membránovo toxické vlastnosti. Ďalej sa diskutuje o tom, či postihnutým chýba špecifická peptidáza, pomocou ktorej sa toxické polypeptidy cereálnych proteínov štiepia. Niektoré imunologické a klinické nálezy podporujú predpoklad, že ide o imunologické ochorenie s tvorbou protilátok proti polypeptidom [4].
Predpokladá sa, že črevná stena je poškodená reakciou antigén-protilátka.
Epidemiológia: severo-južné rozdelenie
Celiakia sa vyskytuje takmer na celom svete. Frekvencia sa však v jednotlivých krajinách líši. Pred 20 rokmi sa prevalencia celiakie pohybovala medzi 1: 1 000 a 1: 2000. Posledné epidemiologické štúdie však ukazujú oveľa vyšší výskyt. Vo Švédsku je incidencia 1: 200 a v Nemecku 1: 500 [5]. V južných oblastiach je celiakiou postihnutých dvakrát až trikrát menej ľudí [3]. Dievčatá ochorejú častejšie ako chlapci [3]. V dospelosti je pomer pohlaví 1: 1 [4].
Exkurz na ovos
Fínske klinické štúdie spochybňujú toxicitu ovsa a brezového müsli, ktorú prevzala spoločnosť Fanconi, ktorá obsahuje ovos, by tiež mohla viesť k remisii, výsledky experimentálnych a klinických štúdií sú však nepresvedčivé, takže väčšina medzinárodných odborníkov varuje pred schválením ovsa. . Predpokladá sa, že ovos je menej toxický ako ostatné uvedené prolamíny a je potrebné objasniť, či výroba/spracovanie ovsa nevedie ku kontaminácii lepkom.
Priebeh choroby v závislosti od veku
Celiakia sa často prejavuje po kojeneckom veku, niekoľko týždňov po začatí konzumácie obilia alebo lepku - prvé príznaky možno pozorovať tri až šesť mesiacov po prvom jedle s obsahom lepku, ako je krupica alebo celozrnná kaša. Prvý vrcholný vek je medzi deviatimi mesiacmi a dvoma rokmi. Druhý vrchol potom nasleduje až vo štvrtej dekáde života [5].
Okrem klasickej entheropatie vyvolanej lepkom existuje aj sedem neklasických foriem (tab. 2). Nemôžu byť vždy jasne diagnostikované a určite prispeli k nízkym hodnotám prevalencie. Pri atypickej celiakii je pre celiakiu typická histológia a sérológia tenkého čreva. Neexistujú však žiadne alebo iba jemné, často extraintestinálne príznaky (pozri tabuľku 3). Latentná celiakia je tiež takmer asymptomatická: nálezy protilátok a duodenálna histológia sú normálne. Celiakiu možno dokázať až v skoršom alebo neskoršom časovom okamihu. Ak dôjde k expozícii lepku, môžu nastať zmeny typické pre celiakiu, ktoré potom potvrdia diagnózu. Naproti tomu v histórii potenciálnej celiakie typickej pre celiakiu nie sú žiadne zmeny. Iba klinické zlepšenie pri bezlepkovej diéte môže byť známkou intolerancie lepku [1]. Prechodná celiakia sa používa, keď majú malé deti diagnostikovanú celiakiu, zvyčajne do dvoch rokov, a bezlepková diéta vedie k úplnej remisii. V neskoršom veku, napriek diéte s obsahom lepku, sa už nepozorujú žiadne ďalšie príznaky [5].
Pri mono- alebo oligosymptomatickej celiakii sú pacienti zvyčajne klinicky normálni a vykazujú skôr diskrétne príznaky, ako je anémia z nedostatku železa rezistentná na liečbu. Sú to väčšinou blízki príbuzní pacientov s manifestnou celiakiou [3]. V prípade tichej celiakie možno zistiť zmeny na sliznici, ale nie je možné pozorovať žiadne príznaky. O tom, či je bezlepková diéta absolútne nevyhnutná, sa stále diskutuje. Týchto ľudí by však mal sledovať lekár [6].
Žiaruvzdorná celiakia je zriedkavá, ale veľmi komplikovaná forma, pretože napriek bezlepkovej diéte existuje pretrvávajúca klkavá atrofia [1].
Patofyziológia
Pridružené choroby
Celiakia je často spojená s inými autoimunitnými ochoreniami (tabuľka 4). Patria sem autoimunitné ochorenia štítnej žľazy, ako je tyroiditída, autoimunitná hepatitída a predovšetkým diabetes mellitus 1. typu. Prevalencia sa pohybuje medzi 2 a 10%. Celiakia by sa mala brať do úvahy najmä vtedy, keď je ťažké diabetes kontrolovať a/alebo ak sa často vyskytuje hypoglykémia [5]. Kvôli vysokej frekvencii celiakie sa tiež odporúča, aby sa pravidelne stanovovali špecifické protilátky proti celiakii u detí, najmä u tých, ktoré majú cukrovku závislú od inzulínu [7]. Okrem toho existuje zvýšený výskyt celiakie pri primárnom deficite IgA a Downovom syndróme. Preto sa odporúča vykonať skríning protilátok, aj keď nie sú žiadne príznaky [5].
Komplikácie: krvácanie a perforácia
Veľmi zriedka, ale treba to brať vážne, sa môžu tvoriť vredy v gastrointestinálnom trakte ako súčasť celiakie. Existuje riziko krvácania, perforácií a striktúr. V prípade refraktérnej celiakie existuje tiež riziko vzniku lymfómu tenkého čreva, preto by sa mala pravidelne robiť biopsia. Postihnutí sú však najmä dospelí; maximálny vek je okolo 60 rokov. Ďalej bolo popísané zvýšené riziko pre ďalšie gastrointestinálne malignity, ako je kolorektálny karcinóm a adenokarcinóm tenkého čreva, ako aj pre extraintestinálne nehodgkinské lymfómy [5].
Diagnóza pomocou biopsie tenkého čreva
Centrálnou časťou diagnózy je biopsia tenkého čreva. To môže pokrývať široké spektrum, od proliferácie intraepiteliálnych lymfocytov až po celkovú atrofiu klkov. Posledne uvedené sa však vyskytuje zriedka [3]. Pretože sú niekedy postihnuté iba jednotlivé oblasti, mali by sa vykonať najmenej tri biopsie z dvanástnika alebo jejumu. Okrem toho musia byť v súlade s Marshovými kritériami opísané klky, krypty, obsah buniek lamina propria, epitel a počet intraepiteliálnych lymfocytov [5].
Od 80. rokov sa tiež uskutočňujú skríningové testy na protilátky, ktoré sú klasifikované ako oveľa citlivejšie. Táto diagnostická metóda sa môže použiť aj na diagnostiku latentných a oligosymptomatických foriem celiakie. Skríning protilátok na retikulín a endomýzium sa ukázal ako obzvlášť účinný [3]. Dôležité sú aj protilátky proti lepku a gliadínu. Úroveň titra koreluje s aktivitou ochorenia a rozsahom slizničných zmien [5].
Celkovo je diagnostika pomocou protilátok a biopsie pre typické príznaky celiakie ľahká. Avšak s oligosymptomatickou formou a/alebo pridruženými chorobami môžu nastať problémy alebo diagnóza môže byť stanovená neskoro. Aj pri iba diskrétnych, nepriamych indikáciách, ako je nejasná anémia z nedostatku železa, by sa mala do úvahy diferenciálnej diagnózy včas zahrnúť prítomnosť celiakie. S bezlepkovou diétou by sa malo začať až po stanovení definitívnej diagnózy [5].
Terapia: vyhýbajte sa lepku
Celiakia vyžaduje prísne dodržiavanie bezlepkovej diéty. Pacienti by mali byť od začiatku v úzkom kontakte s ošetrujúcim lekárom a mali by dostávať špeciálne rady týkajúce sa stravovania. Pripojenie k svojpomocným skupinám je užitočné aj pre postihnutých a ich príbuzných. Viac informácií získate od Nemeckej celiakálnej spoločnosti: www.dzg-online.de [1].
V prípade akútneho vzplanutia choroby je jediným spôsobom, ako znateľne zmierniť príznaky, úplné vylúčenie lepku, t. J. Vyhýbanie sa výrobkom obsahujúcim pšenicu, raž, ovos, špaldu, jačmeň a zelenú špaldu. Po dvoch až troch týždňoch by sa mala väčšina pacientov zlepšiť. Alternatívou sú bezlepkové potraviny. Patria sem výrobky z kukurice, ryže, zemiakov alebo gaštanov, pohánky a proso. Niektoré bezlepkové výrobky sú označené krížikom, čo pacientovi môže uľahčiť výber. Tolerancia na glutén sa líši od človeka k človeku a na vyvolanie črevných symptómov stačí malé množstvo, takže použitie pšeničného škrobu nemožno odporučiť, pretože tu sú stále obsiahnuté stopy lepku [3]. Iba čistý škrob, takzvaný primárny škrob, má iba minimálny obsah zvyškového proteínu 0,3%. Iba tento pšeničný škrob sa môže používať v bezlepkovej diéte a na výrobu bezlepkových potravín [5].
Na začiatku dietetickej liečby by pacienti mali tiež obmedziť príjem tukov na 20 až 30 g/deň. Môže byť indikované použitie MCT tukov: môžu byť tiež absorbované ako intaktné molekuly. Tiež by sa malo spočiatku redukovať jedlo obsahujúce laktózu, podľa toho, ako veľmi atrofia klkov pokročila, môže sa vyvinúť sekundárny nedostatok laktázy, ktorý je reverzibilný. Pacienti však často dobre znášajú syry a kyslé mlieko. Pretože na začiatku liečby sú medzery v zásobovaní vitamínmi A a D, kyselinou listovou, vápnikom, železom a selénom, mali by pacienti najskôr dostávať vyvážený multivitamínovo-multiminerálny produkt, aby bolo možné tieto medzery rýchlo uzavrieť [3]. V závislosti od kliniky je potrebné v prípade závažnej celiakie spojenej s kachexiou zvážiť aj parenterálnu výživu [1].
Prevencia dojčením je možná
Niektoré štúdie naznačujú, že dojčenie má ochranný účinok a pomáha znižovať riziko celiakie.
Z hľadiska manifestácie je dôležitý aj čas prvej dávky lepku. Podľa Nemeckej spoločnosti pre pediatriu by preto deti nemali dostávať žiadne potraviny obsahujúce lepok skôr, ako dovŕšia štyri mesiace. V tejto súvislosti by sme mali tiež varovať pred kŕmením takzvaným čerstvým obilným mliekom [3].
literatúry [1] Schumann, M. a kol. (2009): Celiakia - epidemiológia, patogenéza, diferenciálna diagnostika a terapia. Gastroenterológ 4: 19–26. [2] Zimmer, K.-P. (2003) Patofyziológia celiakie. Mesačne Kinderheilkd 151: 698 - 705. [3] Hahn, A. a kol. (2005): Výživa. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, s. 433 - 436. [4] Stein, J. (2006): Lokálne sprue (celiakia) - klinika, diagnostika a terapia. Internista. 47: 929-938. [5] Kasper, H. (2000): Nutričná medicína a dietetika. 9. prepracované vydanie, Urban & Fischer, Mnichov - Jena, s. 165-168. [6] Holtmeier, W. a kol. (2005): Definície celiakie - výsledky Nemeckej celiakálnej spoločnosti. Mesačne Schröder Kinderheilkd 153: 969-973. [7] Münstermann a kol. (1998): Zvýšený výskyt celiakie u detí s diabetes mellitus typu 1. mesačná starostlivosť o dieťa 146: 942-945.