Celková anestézia Lekárske postupy

Celková anestézia je kóma vyvolaná liekmi so stratou ochranných reflexov v dôsledku podania anestetika. Môžu sa podávať rôzne lieky so spoločným cieľom navodenia spánku, amnézie, analgézie, relaxácie kostrového svalstva a straty kontroly a autonómnych reflexov. O optimálnej kombinácii týchto látok pre každého jednotlivého pacienta a v závislosti od postupu rozhodne anesteziológ po skontrolovaní anamnézy pacienta.

lekárske

Kombinácia anestetík používaných v celkovej anestézii zvyčajne zanecháva u pacienta nasledujúce klinické príznaky:
- nedostatok odozvy aj na bolestivé podnety
- neschopnosť spomenúť si na obdobie operácie
- neschopnosť udržiavať primeranú ochranu dýchacích ciest a spontánne vetranie v dôsledku ochrnutia svalov
- kardiovaskulárne zmeny sekundárne k stimulačným/depresívnym účinkom anestetík.

Používa sa celková anestézia intravenózne anestetiká a inhalátory umožniť adekvátny chirurgický prístup k miestu chirurgického zákroku. Celková anestézia nemusí byť vždy najlepším riešením, v závislosti od klinického obrazu pacienta môže byť vhodnejšia lokálna alebo regionálna anestézia.

Účel celkovej anestézie zahŕňa nasledujúce účinky:
- analgézia - strata odpovede na bolesť
- amnézia - strata pamäti
- nehybnosť - strata motorických reflexov
- spánok - nedostatok vedomia
- relaxácia kostrového svalstva.

Biochemický mechanizmus účinku

Biochemický mechanizmus účinku celkových anestetík nie je dobre známy. Na vyvolanie bezvedomia pôsobia anestetiká na neurotransmiterové systémy GABA a NMDA v mozgu.

Výhody a nevýhody celkovej anestézie

Výhody

nevýhoda

- vyžaduje komplexnú starostlivosť a vysoké náklady
- vyžaduje určitý stupeň predoperačnej prípravy pacienta
- môže vyvolať fyziologické výkyvy, ktoré si vyžadujú okamžitý zásah
- spojené so závažnejšími komplikáciami, ako sú nevoľnosť alebo zvracanie, bolesti hlavy, tremor, podráždenie hrtana a oneskorený návrat do normálneho duševného stavu
- spojená s malígnou hypertermiou, dedičným, zriedkavým svalovým stavom, pri ktorom vystavenie anestetikám spôsobuje akútnu a potenciálne smrteľnú teplotu, hyperkarbiu, metabolickú acidózu a hyperkaliémiu.

Z dôvodu nových objavov vo farmakológii, v technológii monitorovania a modernizácie bezpečnostných systémov, je riziko, ktorému je pacient, ktorý je bežne v anestézii, vystavené, veľmi nízke. Úmrtnosť pripisovaná celkovej anestézii je nižšia ako 1: 100 000. menšie komplikácie sa môžu vyskytnúť v predvídateľnej miere, dokonca aj u zdravých pacientov.

Frekvencia príznakov súvisiace s anestéziou v roku 2006 prvých 24 hodín po ambulantnej operácii je nasledovný:
- zvracanie - 10-20%
- nevoľnosť - 10 - 40%
- podráždenie hrtana - 25%
- bolesť v mieste vpichu žily.

Predanestetické hodnotenie

Pred plánovanou operáciou alebo zákrokom anesteziológ skontroluje lekárske údaje pacienta, aby určil najlepšiu kombináciu liekov a dávok, ako aj požadovaný stupeň monitorovania, aby sa zabezpečil bezpečný a efektívny postup. Kľúčovými faktormi tohto hodnotenia sú: vek pacienta, index telesnej hmotnosti, anamnéza a chirurgická anamnéza, súčasná medikácia a dĺžka hladovania. Správnosť odpovedí pacienta na anesteziológa je preto nevyhnutná.

Napríklad môže byť podvedený pacient, ktorý konzumuje viac alkoholu alebo rôznych liekov, čo vedie k určitému stupňu vedomia počas anestézie alebo k rozvoju nebezpečnej hypertenzie. Často používané lieky môžu interagovať s anestetikami; ich nešpecifikovanie môže zvýšiť riziko pacienta.

Fyzikálne vyšetrenie spojené s predoperačným vyšetrením umožňuje anestéziológovi zistiť dýchacie patologické stavy a anatomické premenné pacienta, vrátane otvorenia úst, problematického chrupu, obmedzení pohybov krku, anatómie krku a prejavov Mallampatiho. Kombináciou týchto faktorov je možné načrtnúť adekvátny plán prípravy klasického pacienta, ako aj náročnejších zákrokov: bronchoskopia z optických vlákien, videolaryngoskopia.

Faktory, ktoré sa hodnotia počas fyzickej skúšky pacienta zahŕňajú:
- malá čeľusť alebo prognatizmus
- výrazné čeľustné zuby
- git short
- chrup s problémami
- nádory tváre, úst, hrdla alebo hrtana
- trauma tváre
- zubné prístroje
- tvrdý krčný golier.

Na predpovedanie zložitej intubácie sa pomocou orofaciálnych meraní vytvorili rôzne skórovacie systémy. Najpoužívanejšie je skóre Mallampati, ktoré identifikuje pacientov, u ktorých hltan nie je dobre vizualizovaný otvorenými ústami. Toto hodnotenie sa najlepšie vykoná, keď pacient sedí s otvorenými ústami a jazykom vyčnievajúcim bez zvuku. Vysoké skóre Mallampati predpovedá zložitú intubáciu. Žiadny bodovací systém však nie je stopercentne citlivý alebo konkrétny. Lekári teda stavajú na niekoľkých kritériách a svojich skúsenostiach.

Príprava tráviaceho traktu

Pacient musí mať na operačnej sále prázdny žalúdok. Dôvodom je zníženie rizika aspirácie pľúc počas celkovej anestézie, keď pacient stratí dobrovoľnú schopnosť chrániť svoje dýchacie cesty. Pred zavedením anestézie sa odporúča prerušiť konzumáciu pevných jedál na 6 hodín. Počas 2 - 4 hodín pred zavedením anestézie sa treba vyhnúť čírym tekutinám.

Súčasné lieky

Pacienti by mali naďalej dostávať súčasné lieky na iné patologické stavy pod dohľadom anesteziológa, a to aj ráno po operácii.
Výnimka vyrábajte nasledujúce lieky:
- antikoagulanciá, aby sa zabránilo zvýšenému chirurgickému krvácaniu
- perorálne hypoglykemiká (metformín je napríklad hypoglykemikum, ktoré súvisí s rozvojom metabolickej acidózy v celkovej anestézii)
- inhibítory monoaminooxidázy
- terapia betablokátormi (u pacientov s rizikom závažného nekardiálneho chirurgického zákroku je však potrebné pred liečbou pokračovať v liečbe betablokátormi).

Nedávne ťažké komplikácie v anestézii zvýraznili interakciu medzi voľnopredajnými liekmi a anestetikami, vrátane interakcií medzi vitamínmi, prírodnými produktmi, tradičnými prostriedkami a doplnkami výživy, ktoré pacienti často zabúdajú spomenúť.

premedikácia

Pred podaním celkového anestetika môže anestéziológ predpísať alebo podať premedikáciu. Skladá sa z kombinácie liekov, ktoré dopĺňajú alebo zlepšujú kvalitu anestetika. Jedným z takýchto príkladov je predoperačné podávanie klonidínu, alfa-adrenergného agonistu. To znižuje potrebu indukcie anestetík, ako aj prchavých anestetík pri zachovaní anestézie. Klonidín tiež zmierňuje pooperačné chvenie, nevoľnosť, zvracanie a delírium. U detí je premedikácia klonidínom rovnako účinná ako benzodiazepíny. Znižuje tiež výskyt pooperačného delíria spojeného s anestéziou sevofluranom. Vďaka tomu sa klonidín stal obľúbeným prostriedkom na predestetické lieky. Účinok, hypotenzia a bradykardia môžu trvať až 45 minút.

Midazolam, benzodiazepín, ktorý sa vyznačuje rýchlym nástupom a krátkym trvaním v porovnaní s inými benzodiazepínmi, je účinný pri znižovaní predoperačnej úzkosti vrátane úzkosti z odlúčenia spojenej s odlúčením detí od rodičov. Dexmedetomidín a niektoré atypické antipsychotiká sú ďalšie lieky používané najmä u nespolupracujúcich detí.

Melatonín je účinný ako anestetikum na premedikáciu u dospelých a detí kvôli svojim hypnotickým, anxiolytickým, sedatívnym, antinociceptívnym a antikonvulzívnym vlastnostiam. V porovnaní s midazolamom melatonín neovplyvňuje psychomotorické reflexy ani kvalitu zotavenia. Obnova je po melatoníne oveľa rýchlejšia ako po midazolame, so zníženou mierou pooperačného nepokoja a delíria. Premedikácia melatonínom tiež znižuje potrebnú dávku propofolu a tiopentalu na indukciu.

Ďalším príkladom anestetickej premedikácie je predoperačné podávanie beta adrenergných antagonistov na zníženie výskytu hypertenzie, srdcových dysrytmií alebo pooperačného infarktu myokardu. Na zníženie výskytu pooperačného zvracania je možné zvoliť antiemetikum, ako je droperidol alebo dexametazón, alebo enoxaparín alebo subkutánny heparín, aby sa znížil výskyt hlbokej žilovej trombózy. Medzi ďalšie bežne používané lieky na premedikáciu patria opioidy, ako je fentanyl alebo sufentanil, gastrokinetické látky, ako je metoklopramid, a antagonisty histamínu, ako je famotidín.

Medzi nefarmakologické predanestetické zákroky patrí počúvanie relaxačnej hudby, masírovanie a zníženie okolitého svetla a hluku, aby sa udržal cyklus spánok-bdenie. Tieto techniky sú obzvlášť užitočné pre pediatrických a mentálne retardovaných pacientov. Medzi ďalšie možnosti pre deti, ktoré odmietajú alebo nemôžu tolerovať premedikáciu, patrí zásah klaunov alebo pediatrov. Minimalizácia senzorickej stimulácie alebo rozptýlenia prostredníctvom videohier môže tiež pomôcť znížiť úzkosť pred alebo počas zavedenia celkovej anestézie.

Etapy celkovej anestézie

Prvým stupňom je zavedenie anestézie

Toto je obdobie medzi počiatočným podaním anestetika a stratou vedomia. V tomto štádiu pacient prechádza z analgézie bez amnézie do analgézie s amnéziou. Počas tohto obdobia môžu pacienti viesť rozhovor s členmi lekárskeho tímu. Toto štádium je možné dosiahnuť intravenóznou injekciou indukčných liekov (rýchlo pôsobiacich liekov, ako je propofol) alebo vdychovaním anestetických pár uvoľňovaných cez masku alebo ich kombináciou.

Dospelým pacientom a väčšine detí nad 10 rokov sa odporúča indukcia podať intravenózne, čo je skúsenosť s minimálnym diskomfortom a rýchla. Sevoflurán, dobre tolerovaná para anestetika, však umožňuje indukciu inhaláciou u dospelých.

Spolu s indukujúcim činidlom dostáva väčšina pacientov injekciu aj opioidného analgetika, ako je fentanyl (syntetický opioid, ktorý je oveľa účinnejší ako morfín). K dispozícii je viac syntetických alebo prírodných opioidov s rôznymi vlastnosťami. Indukčné látky a opioidy pôsobia pri indukcii anestézie synergicky. Okrem toho predvídanie budúcich udalostí, ako je endotracheálna intubácia a rez na koži, zvyšuje pacientov tlak a srdcovú frekvenciu. Opioidná analgézia pomáha kontrolovať túto nežiaducu reakciu.

Kontrola dýchania

Ďalším krokom pri indukcii je zabezpečenie dýchacích ciest. Môže to byť jednoduchý manéver manuálnym držaním čeľuste pacienta tak, aby jazyk nebránil prirodzenému dýchaniu, alebo si to môže vyžadovať zavedenie zariadenia, ako je napríklad hrtanová maska ​​alebo endotracheálna trubica. Najdôležitejším rozhodnutím je potreba endotracheálnej trubice.

Faktory naznačujúce umiestnenie endotracheálnej trubice v celkovej anestézii Zahŕňajú:
- riziko kontaminácie dýchacích ciest (plný žalúdok, gastroezofageálny reflux, gastrointestinálne alebo hltanové krvácanie)
- chirurgická potreba svalovej relaxácie
- ťažkosti s budúcou endotracheálnou intubáciou alebo prístupom do dýchacích ciest
- ústna alebo tvárová chirurgia
- dlhodobá operácia.

Ak dôjde k chirurgickému zákroku na bruchu alebo na hrudníku, podá sa spolu s anestetikom a opioidom stredne dlhá alebo dlhotrvajúca svalová relaxancia. Ochromuje pacientove svaly vrátane dychových. Preto musia byť pľúca pacienta ventilované pod tlakom vyžadujúcim endotracheálnu trubicu. Pacienti, ktorí sú z anatomických dôvodov ťažko intubovateľní, sú zvyčajne elektívne intubovaní na začiatku zákroku pomocou bronchoskopu z optických vlákien.

Neuromuskulárna blokáda

Fyziologické monitorovanie

Udržiavanie anestézie

V tomto okamihu začne počiatočná anestézia strácať svoj účinok a pacient musí zostať v anestézii udržovacím prostriedkom. Intravenózna anestézia trvá 5 - 10 minút, potom sa pacient spontánne vráti do vedomia. Vo väčšine prípadov sa podávajú anestetické plyny, ktoré je možné inhalovať, ak pacient dýcha spontánne alebo sa uvoľní pod tlakom cez ventilátor. Patrí sem zmes kyslíka, oxidu dusnatého a prchavých anestetík spolu s kontrolovanou infúziou liekov, zvyčajne propofolu. Inhalačné látky sa dostávajú do mozgu pľúcami a krvou a pacient zostáva v bezvedomí.

Udržiavacia fáza je najstabilnejšou časťou anestézie. Hĺbka anestézie sa líši napríklad pri manipulácii s pokožkou od hĺbky čriev. V závislosti od zvoleného postupu by sa mali zvoliť vhodné úrovne hĺbky anestézie. Napríklad v komplexnej plastickej anestézii bude medzi koncom indukcie a rezom na koži značné časové obdobie. Počas prípravy pokožky, zavedenia močového katétra a kreslenia rezných línií perom pacient nedostáva bolestivé podnety. Potrebná anestézia je teda ľahká, ale pred vykonaním rezu sa musí rýchlo previesť na hlbokú.

S postupom postupu je úroveň anestézie iná. Elektroencefalogram koreluje s úrovňou anestézie s podaním anestetika a s mozgovou aktivitou. Ak sa nepoužila svalová relaxácia, je ľahké určiť neadekvátnu anestéziu. Pacient sa hýbe, kašle, ak je podané anestetikum príliš ľahké. Ak bola použitá svalová relaxácia, potom pacient nemôže preukázať žiadny z týchto javov. Anesteziológ by sa mal pri rozhodovaní, či pacient potrebuje silnejšie anestetikum, spoliehať na pozorovanie autonómnych javov, ako je hypertenzia, tachykardia, potenie a rozšírenie vlasov.

Na druhej strane je príliš hlboká anestézia spojená so znížením srdcového rytmu a krvného tlaku, a ak sa dostane do extrému, môže ohroziť prekrvenie životne dôležitých orgánov alebo spôsobiť smrť.

Po ukončení chirurgického zákroku je pacient vyňatý z anestézie. Skúsenosti a komunikácia s chirurgom pomáhajú anesteziológovi predvídať, kedy má používať obväzy. Po ukončení operácie sa množstvo anestetických pár zníži, aby sa pľúcam umožnilo okysličenie. Nadmerná svalová relaxácia je reverzibilná použitím špecifických liekov a vhodného opioidného analgetika, aby bol pacient v zotavovacej miestnosti pohodlný. Ak sa použil ventilátor, pacientovi sa pomôže dýchať sám a ako sa anestetikum rozptýli, dostane sa do vedomia. Návrat nie je synonymom odstránenia endotracheálnej trubice.

Návrat z anestézie

Obnova je proces obnovy vedomia a základných fyziologických funkcií orgánov po ukončení podávania celkových anestetík. Toto štádium môže byť sprevádzané neurologickými javmi, ako je nepokojné rozrušenie (akútna duševná zmätenosť), afázia (zhoršená tvorba alebo porozumenie reči) alebo ohnisková porucha motorických alebo zmyslových funkcií. Tremor je tiež veľmi častý a môže byť klinicky významný, čo vedie k zvýšenej spotrebe kyslíka, produkcii oxidu uhličitého, srdcovej frekvencii, srdcovej frekvencii a krvnému tlaku. Mechanizmus je založený na pozorovaní, že miecha sa zotavuje rýchlejšie ako mozog, čo vedie k neinhibovaným miechovým reflexom prejavujúcim sa ako klonálna aktivita (tremor). Kardiovaskulárne príhody, ako je nízky alebo vysoký krvný tlak, rýchly srdcový rytmus alebo iné dysrytmie, sú časté po celkovej anestézii, rovnako ako dýchacie príznaky, ako je dyspnoe.

Pooperačná starostlivosť

Anestézia by sa mala skončiť bezbolestným prebudením a plánom na pooperačné zmiernenie bolesti. Môže sa uskutočniť regionálna, orálna, transdermálna alebo parenterálna analgézia. Malé lekárske zákroky naznačujú orálnu analgéziu, ako je paracetamol alebo NSAID, ako je ibuprofén. Stredná úroveň bolesti vyžaduje pridanie miernych opiátov, ako je tramadol. Veľké chirurgické zákroky môžu vyžadovať kombináciu spôsobov poskytnutia analgézie. Parenterálne spôsoby zahŕňajú podávanie silného opiátu, ako je morfín, fentanyl, oxykodón. V mnohých prípadoch môžu opiáty používané v anestézii spôsobiť pooperačný ileus aj pri iných ako brušných operáciách. Užívanie antagonistov ako je alvimopán ihneď po zotavení pomáha znižovať závažnosť a trvanie ileu.

Perioperačná úmrtnosť

Perioperačná úmrtnosť sa pripisuje chirurgickým komplikáciám (ako sú krvácanie, sepsa a zlyhanie životne dôležitých orgánov). Môže to zahŕňať stratu pamäte alebo spomalenie kognitívnych procesov. Priama úmrtnosť pri podaní anestetika je významne menej častá a môže zahŕňať také príčiny, ako je pľúcna aspirácia žalúdočného obsahu, asfyxia a anafylaxia. Môžu sa vyskytnúť v dôsledku nesprávnej činnosti anestetického zariadenia alebo častejšie v dôsledku ľudskej chyby.

Riziká anestézie

ašpirácia

Poruchy srdca

Malígna hypertermia

Nevoľnosť a zvracanie

Poškodenie nervov

Podráždenie hrtana

Vedomá anestézia

Močový mechúr

Kognitívne poruchy

FALSE - Celková anestézia je pre chirurgickú prax mimoriadne dôležitým zákrokom, ktorým je sp.

Podľa štúdie publikovanej v časopise Anesthesia general or regional anesthesia for a.

Pacienti, ktorí sa majú podrobiť operácii, sa toho často obávajú.