Celulitída - infekčné ochorenie

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

kože mäkkých

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 44/2016
  • Celulitída - jedna .

liek

Bakteriálne kožné infekcie sa môžu stať systémovými

Celulitída je akútna, bakteriálna kožná infekcia, ktorá postihuje epidermis (horná časť kože) a dermis (dermis), ako aj podkožie (nezápalovú celulitídu nájdete v rámčeku). Medzinárodne nie sú infekcie kože a mäkkých tkanív opísané v tej istej terminológii; výrazy celulitída a erysipel sa často používajú synonymne. V prípade erysipela je infekcia obmedzená na (epi-) dermu, sú však zapojené aj lymfatické cievy.

Celulitída? Celulitída? Celulitída?

Ako je známe, výraz „celulitída“ tiež popisuje zmeny v koži a podkoží, ktoré sa vyvíjajú takmer u všetkých žien. Najmä na bokoch a stehnách sa v priebehu života zväčšujú nerovnosti kožného povrchového reliéfu („pomarančová kôra“). „Zuby“ možno vyprovokovať testom na zovretie (stupeň 1) alebo vstaním (stupeň 2) alebo ľahom (stupeň 3).

Príčiny stále nie sú jasné; okrem iného diskutujú sa tieto ovplyvňujúce faktory:

  • zväčšenie hrúbky vrstvy podkožného tuku,
  • zmenšená hrúbka dermy (derma s kolagénom a elastickými vláknami),
  • výčnelky intradermálneho tukového tkaniva,
  • znížená hustota septa podkožného spojivového tkaniva.

Na odlíšenie tejto kožnej zmeny od zápalového ochorenia kože je celulitída (alebo celulitída), je lepšie používať pôvodný francúzsky výraz „celulitída“. Odborný termín je „gynoidná dystrofia“.

Ak sa infekcia stane hnisavou (hnisavou) bez toho, aby sa vytvoril odtokový absces, v nemecky hovoriacich krajinách sa hovorí o flegmone. Hnisavé infekcie sú difúzne, rozširujú sa na fasciu alebo dokonca do svalového a šľachového tkaniva a môžu viesť k rozsiahlej nekróze. Hranica nekrotizujúcej fasciitídy je tekutá.

Epidemiologicky nie je ľahké určiť infekcie kože a mäkkých tkanív kvôli nejasnému vymedzeniu od iných zápalov. Celkovo sa ich frekvencia na celom svete zvýšila, v neposlednom rade z dôvodu šírenia rezistentných na meticilín Staphylococcus aureus (MRSA).

Náročná detekcia patogénov

Najbežnejšie patogény celulitídy u imunokompetentných ľudí sú Staphylococcus aureus a p-hemolytické streptokoky, najmä skupina A (S. pyogenes). V niektorých prípadoch sú možné aj gramnegatívne baktérie, napríklad u pacientov s imunitnou nedostatočnosťou, cukrovkou alebo cirhózou pečene.

Jasná detekcia patogénu je všeobecne zložitá. Krvné kultúry sú pozitívne iba v piatich až ôsmich percentách prípadov. Kultúry z punčovej biopsie poskytujú pozitívne výsledky v 20 až 30 percentách a kultúry z aspirácie ihlou až v 40 percentách prípadov. V americkej štúdii s dospelými a detskými pacientmi boli pozitívne kultúry zistené u 51 percent S. aureus a β-hemolytické streptokoky skupiny A v 27 percentách.

Viac ako polovica hnisavej celulitídy v USA je spôsobená MRSA „spojená s komunitou“ (CA-MRSA) - to znamená infekcie v rodinnom alebo sociálnom prostredí mimo kliník. Zvýšený výskyt infekcií CA-MRSA bol zaznamenaný aj v Európe, existujú však veľké národné rozdiely. V tejto krajine sú CA-MRSA stále zriedkavé. Podľa Inštitútu Roberta Kocha navyše nozokomiálne prípady MRSA v Nemecku v roku 2014 (ako v predchádzajúcich rokoch) mierne poklesli.

Najčastejšie sú postihnuté nohy

Pre akútnu celulitídu je typické bolestivé a prehriate sčervenanie kože, ktoré sa rýchlo šíri a je spojené s (lymfatickým) edémom. Na rozdiel od erysipel nie je zápal jasne ohraničený. Ak je priebeh ťažký, môžu sa tvoriť bubliny naplnené čírou tekutinou; Možné sú aj bodkovité (petechie) alebo nepravidelné krvácanie z kože (ekchymóza).

Spravidla sa celulitída vyskytuje na jednej strane a je najčastejšie lokalizovaná na dolnej končatine. Horná končatina môže napr. B. byť ovplyvnený častým nesterilným intravenóznym podaním lieku alebo - ako flegmón ruky - infikovaným uhryznutím alebo bodným poranením.

Podľa vyhodnotenia je akútna celulitída spojená s horúčkou v 22,5 až 77,3 percenta prípadov. Ak je priebeh závažnejší, sú možné ďalšie systémové príznaky infekcie, napr. B. Pocit choroby, tachykardia, hypotenzia, leukocytóza a zvýšenie C-reaktívneho proteínu (takzvané kritériá SIRS, pozri obr. 1).

Predpokladá sa, že infekcia sa stupňuje menej v dôsledku (často nízkej) bakteriálnej koncentrácie ako v dôsledku účinkov bakteriálnych toxínov a mediátorov zápalu.

Lymfatický systém je zapojený do erysipela

Eryzipel je takmer vždy spôsobený β-hemolytickými streptokokmi (zvyčajne skupiny A), zriedkavejšie stafylokokmi (keď je hnis S. aureus najpravdepodobnejší patogén). Niektoré príznaky umožňujú vyvodiť závery o iných patogénoch. Krepitácia („chrumkanie“) pri hmataní začervenania alebo opuchu je podozrivá pre baktérie tvoriace plyn (napr. Gramnegatívne bacily), zatiaľ čo sladká vôňa po klostrídiách alebo Pseudomonas môže naznačiť.

Rovnako ako pri celulitíde, aj tu sú nohy postihnuté najčastejšie. Pri rozlišovaní týchto dvoch chorôb hovoria v prospech erysipela nasledujúce znaky:

  • Na rozdiel od celulitídy je erytém ostro ohraničený a plamenne červený (odtiaľ pochádza ľudový výraz „Wundrose“ alebo „Rotlauf“); môžu byť zvýšené kožné lézie.
  • Typické je tiež postihnutie lymfatického systému lymfangitídou a bolestivými regionálnymi lymfatickými uzlinami.

Klasickým, aj keď zriedkavým prejavom je serysipelas tváre v tvare motýľa.

Zamyslite sa nad predisponujúcimi faktormi

Pretože bakteriálny rast je často neúčinný, diagnostikuje sa celulitída najskôr na základe anamnézy a klinického vyšetrenia, ktoré je v závislosti od problému sprevádzané sonografickou alebo rádiologickou diagnostikou. Zvýšená laboratórna hodnota kreatínkinázy (CK) môže naznačovať svalové postihnutie a teda nekrotizujúcu fasciitídu.

K vzniku celulitídy alebo erysipel môžu prispieť rôzne miestne a systémové rizikové faktory (tabuľka 1). Narušená epidermálna bariéra v dôsledku kožnej lézie slúži ako miestna brána pre patogény. Lymfedém je dôležitým systémovým rizikovým faktorom pre celulitídu, pretože sa zdá, že lymfa podporuje množenie baktérií.

Pokiaľ ide o začervenanie kože, diferenciálna diagnostika zahŕňa alergická reakcia alebo kontaktná dermatitída, ale tiež dna, herpes zoster v počiatočných štádiách pred vznikom pľuzgierov, akútna burzitída (burzitída) alebo - zriedka - erythema migrans (lymská borelióza). Pretože celulitída a erysipel postihujú najčastejšie dolné končatiny, kongestívna dermatitída pri chronickej žilovej nedostatočnosti je často nesprávne diagnostikovaná ako zápalová infekcia kože.

Liečba antibiotikami

Podľa predpokladaného spektra patogénov musí byť antibiotická liečba miernej až stredne závažnej celulitídy účinná proti streptokokom a S. aureus byť. Algoritmus zobrazuje možné možnosti pre nehnisavú celulitídu (obr. 1). Aby bolo možné klinicky vyhodnotiť odpoveď na liečbu, musí byť na začiatku zreteľne vyznačený alebo zdokumentovaný rozsah začervenania kože. Postihnutá končatina by mala byť vyvýšená, aby sa edém a zápalové mediátory rýchlejšie odvádzali. Ak je výsledok dobrý, vo väčšine prípadov sa odporúča trvanie liečby od päť do desať dní.

Extrémny priebeh: nekrotizujúca fasciitída

V zriedkavých prípadoch dochádza k infekcii, ktorá sa šíri za podkožné tkanivo a môže byť sprevádzaná rýchlo sa rozvíjajúcou nekrózou tukového tkaniva a fascií (obr. 2). Pretože typické klinické znaky spočiatku chýbajú, nekrotizujúca fasciitída v počiatočných štádiách nie je ľahké odlíšiť od celulitídy alebo erysipel. Výstražné signály sú

- silná bolesť, ktorá sa javí ako neadekvátna vzhľadom na malý alebo žiadny lokálny nález,

- Po subakútnom priebehu sa začervenanie náhle a rýchlo šíri (aj keď už začala liečba antibiotikami),

- Tvorba opuchov s tvrdnutím podobným ako v podkoží,

- závažné systémové príznaky infekcie (vysoká horúčka, výrazná hypotenzia, rýchle zhoršenie celkového stavu).

V ďalšom priebehu sa začervenanie kože stane nehomogénnym vo forme škvŕn a zmení sa na tmavočervenú až modrastú. Okrem toho sa vytvárajú bubliny s hemoragickým obsahom a nekrózou, ktoré sa tiahnu od kože k podkožiu až k fascii. Niekedy zničenie citlivých kožných nervov vedie k anestézii nadložných oblastí pokožky. Monitorovanie intenzívnej starostlivosti o pacienta s nekrotizujúcou fasciitídou v tomto štádiu je povinné. Bez včasného chirurgického zákroku existuje riziko šoku pri zlyhaní viacerých orgánov; úmrtnosť je až 40 percent.

Chirurgicky je zvyčajne indikovaný radikálny, často opakovaný debridement s úplným odstránením nekrotických štruktúr.

Antibiotiká sa liečia „široko“, podobne ako nehnisavá celulitída, napríklad imipeném/cilastín, meropeném alebo piperacilín/tazobaktám v kombinácii s klindamycínom (obr. 1). |

[1] Raff AB. Celulitída. Recenzia. JAMA 2016; 316 (3): 325-337

[2] Bassetti S, Piso RJ, Itin P. Infekcie kože a mäkkých tkanív: celulitída, eryzipel a nekrotizujúca fasciitída. Švajčiarsko Med Forum 2013; 13 (35): 672-677

[3] Inštitút Roberta Kocha. MRSA v Nemecku - aktualizácia 2013/2014. Epidemiologický bulletin 31/2015

[4] Nemecká dermatologická spoločnosť. Diagnostika a terapia Staphylococcus aureus infekcie kože a slizníc. Register AWMF č. 013-038, stav 4/2011 (v súčasnosti sa posudzuje)

autor

Clemens Bilharz je špecialistom v anestézii a intenzívnej medicíne a tiež sa vzdelával ako redaktor vedeckého časopisu. Pracuje ako autor a konzultant pre odborných vydavateľov a agentúry.