CHIRURGICKÁ LIEČBA ŠTÍTNYCH CHORÔB Dr Cristina Roman
Primárny endokrinológ
CHIRURGICKÁ LIEČBA ŠTÍTNYCH CHORÔB
Dr.Cvasciuc Titus
Dr.Roman Cristina
Chirurgický zákrok na odstránenie štítnej žľazy je nevyhnutný v nasledujúcich situáciách:
-Rakovina štítnej žľazy sa potvrdila alebo existuje podozrenie na punkciu jemnou ihlou
-Podozrenie na malignitu na základe ultrazvuku a klinických kritérií (príznaky, príznaky)
-Zväčšenie štítnej žľazy - tlaková, ponorná struma, s mnohými veľkými uzlinami, ktoré majú vplyv na prehĺtanie a prehĺtanie
-Multinodulárna struma, hypertyroidná struma, Basedowova choroba, ktorá sa už môže alebo nemôže liečiť liekmi (syntetické antityroidné lieky) alebo rádioaktívnym jódom. Pred chirurgickým zákrokom môže byť na stabilizáciu funkcie štítnej žľazy potrebná antityroidná liečba a/alebo roztok Jodid/Lugol, čo je liečba, ktorá sa musí dodržiavať až do dňa pred chirurgickým zákrokom.
Pred samotnou operáciou sa s chirurgom porozprávate o chorobách, ktoré stále máte, alergiách a pod., O tom, akú liečbu obvykle absolvujete a či ju pred operáciou prerušiť alebo nie.
Antikoagulačná liečba (napr. Sintrom, Trombostop) a antiagregačné látky (napr. Aspirín, aspenter, tromboass), antikoncepcia, menopauzálna hormonálna substitúcia sa prerušia najmenej 3 dni pred operáciou.
Hospitalizácia sa vykonáva jeden deň pred operáciou alebo ráno po zákroku, v závislosti od predchádzajúcej konzultácie s chirurgom. V to ráno nesmiete piť tekutiny a nebudete jesť.
Odoberajú sa krvné testy a vykonáva sa kardiológia, röntgenové vyšetrenie pľúc a v prípade potreby konzultácie s ORL, aby sa vylúčili choroby, ktoré by mohli narúšať anestéziu.
Operácia bez ohľadu na jej typ (čiastočná, celková) sa vykonáva v celkovej anestézii.
Operácia spočíva v úplnom odstránení štítnej žľazy (tyroidektómia alebo celková strumektómia) alebo čiastočnom (iba v laloku štítnej žľazy, lobektómii alebo medzisúčte strumektómii), ktorá je v prípade potreby spojená s cervikálnou lymfadenektómiou (odstránenie malígnych cervikálnych gangliínov, ak sú prítomné).
Na úrovni prednej krčnej oblasti (predná oblasť krku) sa urobí rez 5-7 cm, klenutý. Chirurg zabráni poškodeniu prištítnych teliesok, horného laryngeálneho nervu a rekurentného nervu, ktoré sa nachádzajú v blízkosti štítnej žľazy.
Štítna žľaza sa oddelí od týchto anatomických štruktúr, ako aj od priedušnice, a bude úplne alebo čiastočne odstránená.
Obrázok 1. Chirurgicky odstránená štítna žľaza s uzlinami
V niektorých prípadoch je potrebné odstrániť lymfatické uzliny z oblasti krku. Ak chirurg odstráni lymfatické uzliny, bude vás o tomto zákroku informovať.
Koža bude potom prešitá súvislou nevstrebateľnou niťou a zafixovaná omnistripom (úlomky papierovej pásky).
Operácia trvá v priemere 1 - 2 hodiny, viac, ak je potrebné odstrániť krčné lymfatické uzliny.
Obrázok 2. Vzhľad rany bezprostredne po operácii
Pacienti zostávajú na jednotke intenzívnej starostlivosti prvý deň po operácii.
Večer dostanú tekutiny (čaj, voda) a podľa celkového stavu a tolerancie trávenia ľahké jedlo. Počas prvých 24 hodín po operácii môže byť potrebné nainštalovať odtokovú hadičku, aby sa zabránilo tvorbe hematómu.
2. deň po operácii prídu pacienti do salónu a bude možné pokračovať v normálnom stravovaní.
Po operácii dostanú všetci pacienti niekoľko dní liečbu vápnikom, ktorá sa môže prerušiť, ak sú hladiny vápnika v norme.
Hospitalizácia zvyčajne trvá 2 - 3 dni, maximálne 5 - 7 dní v prípade potreby vykonania cervikálnej lymfadenektómie.
Po vybití môže byť rana (jazva) ponechaná voľná. Kožné stehy sa odstránia 3 - 5 dní po operácii. Omnistripy sa odstraňujú týždeň po operácii.
Po úplnom zahojení je možné ranu podľa pokynov lekára masírovať krémom s obsahom vitamínu E, obväzom Contractubex alebo silikónom.
Obrázok 3. Vzhľad rany jeden mesiac po operácii
Je dobré, že v prvom roku po operácii nie je jazva vystavená slnku, aby nedošlo k hyperpigmentu (farba tmavne).
Doma bude pacient musieť sledovať vzhľad rany, a ak je červená, horúca, napätá, mal by kontaktovať chirurga.
Po príchode domov potrebujete 2 - 3 dni odpočinku. Za normálnych okolností sa môžete vrátiť do práce po 1 - 2 týždňoch, v závislosti od typu práce, ktorú robíte, a individuálnej tolerancie.
Môžete jazdiť po 2 týždňoch po operácii.
V prvých dňoch po operácii sa neodporúča konzumovať alkohol ani podpisovať dôležité dokumenty.
Je normálne, že po operácii sa cítite unavení, bezmocní, ospalí, očné viečka mierne opuchnú (zadržiavanie vody), stanete sa zápchou, podráždeným alebo depresívnym. Príčinou je nedostatok hormónov štítnej žľazy, ale táto situácia je na začiatku hormonálnej liečby úplne reverzibilná.
5-14 dní po operácii dostanete z laboratória patologickej anatómie histopatologický výsledok (benígny alebo malígny). Vo výsledku je potrebné sa poradiť s endokrinológom, ktorý rozhodne o ďalšom postupe liečby.
Hormonálna substitučná liečba by sa mala začať iba podľa pokynov endokrinológa.
V prípade „benígneho“ výsledku možno začať s liečbou hormónmi štítnej žľazy.
Ak vám bola odstránená celá štítna žľaza, bude potrebná hormonálna substitučná liečba do konca života bez prerušenia.
Hormóny štítnej žľazy sú veľmi dôležité pre správne fungovanie všetkých orgánov, ich nedostatok môže spôsobiť ťažkú hypotyreózu (myxedém) alebo dokonca smrť. Dávku hormónov štítnej žľazy upraví endokrinológ v závislosti od hormonálnych testov a od chorôb, ktoré stále máte.
Ak bol odstránený iba jeden lalok štítnej žľazy, liečba hormónmi štítnej žľazy je nevyhnutná, iba ak ju predpíše endokrinológ.
Ak je výsledok „malígny“, pacient bude odoslaný k onkológovi, ktorý rozhodne, či je potrebné podať rádioaktívny jód na „odstránenie“ akýchkoľvek zvyškov tkaniva štítnej žľazy, ktoré by po operácii mohli zostať.
Hormonálnu substitučnú liečbu je možné zahájiť iba na indikáciu onkológa a neskôr ju povedie endokrinológ.
Ak je funkcia prištítnych teliesok nenávratne ovplyvnená, je potrebné dodržiavať trvalú liečbu vápnikom a vitamínom D3.
MOŽNÉ POSTOPERATÍVNE KOMPLIKÁCIE SÚ:
-Zmeny hlasu (chrapot)
-Nízka hladina vápnika
-Pooperačná necitlivosť rany
-Nevzhľadná pooperačná jazva (rana)
-Infekcia pooperačnej rany
-Komplikácie celkovej anestézie
1. Zmeny hlasu môžu byť spôsobené:
Opakované poranenie hrtanového nervu (riziko 1 zo 100 operácií)
Pri krku sú 2 opakujúce sa nervy, jeden na každej strane. Nachádzajú sa za štítnou žľazou a vstupujú do hrtana, kde riadia pohyby hlasiviek. Ak je „narušený“, nerv po operácii už nefunguje normálne, ale po niekoľkých dňoch alebo týždňoch sa obnoví a obnoví svoju normálnu činnosť. Trvalé poškodenie jedného alebo oboch nervov (riziko 1 zo 100 operácií) spôsobuje dysfóniu (chrapľavý hlas, slabá intenzita). Telo sa zvyčajne týmto zmenám prispôsobuje a spomínané príznaky je možné časom napraviť. Trvalé poškodenie oboch nervov je veľmi zriedkavé a môže si vyžadovať tracheostómiu (dýchaciu trubicu namontovanú v priedušnici).
Poranenie horného laryngeálneho nervu (riziko 1 až 20 operácií)
Vonkajšia vetva horného laryngeálneho nervu sa nachádza v blízkosti ciev, ktoré vaskularizujú („kŕmia“) štítnu žľazu. Nerv riadi napätie hlasiviek. Poškodenie jedného z nervov spôsobí slabý hlas, ktorý sa ľahko „unaví“ (nezmenený zvuk hlasu), ťažkosti s produkciou hlasných zvukov počas spevu. .
Nešpecifické zmeny hlasu
Akákoľvek operácia na krku môže spôsobiť zmeny hlasu, aj keď nie je poškodená žiadna nervová štruktúra ovládajúca hlasivky. Tieto zmeny hlasu zmiznú po niekoľkých mesiacoch. Hlas môže byť dočasne silnejší alebo slabší.
Zmeny hlasu sa vyskytujú najmä u tých, ktorí majú veľmi veľkú strumu alebo rakovinu štítnej žľazy. Približne 15% (1 zo 6) pacientov udáva zmeny hlasu v smere hlasných zvukov, zmeny, ktoré sú úplne reverzibilné.
2. Nízke hodnoty vápnika (prechodná/trvalá hypoparatyreóza)
(1 z 50 pacientov)
Na zadnej strane štítnej žľazy (za ňou), pevne pripevnenej, sú 4 prištítne telieska, ktoré majú veľkosť ryžových zŕn. Zohrávajú úlohu pri produkcii hormónu nazývaného parathormón, ktorý reguluje vápnik v krvi (vápnik) v tele.
Počas chirurgického zákroku môžu byť prištítne telieska „narušené“ alebo poškodené. Chirurg môže normálne zachrániť všetky alebo časť týchto žliaz, aby zabránil hypoparatyreoidizmu (znížená sekrécia paratyroidného hormónu a znížené množstvo vápniku).
Aj keď boli žľazy zachránené, nemusia okamžite po operácii fungovať normálne a pacient môže pocítiť hypokalciémiu, ako napríklad „znecitlivenie a mravčenie“ v rukách a okolo úst.
Približne u 1 zo 4 pacientov dôjde k dočasnému zníženiu hladiny vápnika (najmä v prvých 2 dňoch po operácii), čo si vyžaduje podanie vápnikových tabliet s vitamínom D počas prvých 2 týždňov po operácii.
Počas tejto doby paratyroidy obnovia svoju normálnu funkciu. Ukončenie liečby vápnikom je postupné v závislosti od hladín vápnika (dávka vápnika v krvi) a od pacientových príznakov.
Ak hypokalciémia pretrváva dlhšie ako 6 - 8 týždňov, môže byť potrebná dlhodobá liečba vápnikom.
Trvalá hypoparatyreóza - nezvratné poškodenie prištítnych teliesok (riziko 1 - 2%), ktoré si vyžaduje trvalé ošetrenie vápnikom, je zriedkavé a môže sa vyskytnúť po tyreoidektómii pre hypertyreózu alebo Basedowovu chorobu, pokročilú rakovinu štítnej žľazy, ktorá si vyžaduje odstránenie lymfatických uzlín okolo štítnej žľazy., ako aj v prípade zásahov.
3. Krvácanie po operácii
Je to zriedkavá komplikácia, ktorá môže viesť k nepríjemným pocitom na krku alebo k závažnejším respiračným problémom. Veľmi zriedka budú pacienti prevezení späť na operačnú sálu, aby znovu otvorili operačnú ranu a zastavili krvácanie.
4. Tlmenie na krku
Na začiatku operácie sa urobí injekcia s lokálnym anestetikom na zníženie bolesti v krku po operácii.
To môže spôsobiť znecitlivenie alebo dokonca nedostatok miestnej citlivosti, ktorý trvá niekoľko dní, až kým nezmizne anestetický účinok.
5. Ťažkosti s prehĺtaním
Po operácii sa môžu vyskytnúť menšie ťažkosti s prehĺtaním (prehĺtaním) v dôsledku zrastov, ktoré sa tvoria medzi kožou a priedušnicou, najmä ak sa operácia uskutočňovala u veľkej objemnej strumy.
Chirurg môže pacientom odporučiť, aby hýbali krkom, aby sa zabránilo tvorbe týchto zrastov, a 2 týždne po operácii jemne masírujte oblasť pooperačnej jazvy.
Jazva môže byť pomerne silná a červená niekoľko mesiacov po operácii, predtým ako bude vláčna a vo forme bielej čiary. Konečná podoba jazvy trvá 6 mesiacov až 1 rok.
Aby ste mali estetickejšiu jazvu, chirurg vám môže odporučiť použiť masť, ktorá sa nanáša lokálne po operácii (Contractubex, masť s vitamínom E).
Niektorí pacienti majú predispozíciu na vytvorenie keloidnej jazvy (červený, nepravidelný vzhľad), ktorú môže neskôr vyriešiť plastický chirurg (po 1 roku).
Vyskytuje sa zriedkavo (u 1 z 200 pacientov) a je liečený antibiotikami.
V modernej medicíne je to mimoriadne zriedkavá komplikácia. Vyskytuje sa, keď sa počas chirurgického zákroku uvoľní veľké množstvo hormónov štítnej žľazy u pacientov s hypertyreózou, ktorí neboli pred chirurgickým zákrokom správne liečení.
Prejavuje sa horúčkou, slabosťou, búšením srdca, poruchami duševného stavu a v niektorých prípadoch kómou. Kríza štítnej žľazy je naliehavá lekárska pomoc a vyžaduje si okamžitú liečbu.
9. Komplikácie celkovej anestézie
-sa môže vyskytnúť pri akomkoľvek type operácie (1 z 10 operovaných pacientov) a prejavuje sa vracaním, bolesťami hlavy alebo chrbtice, závratmi. Veľmi zriedkavo (u 1 z 1 000 operovaných pacientov) sa môžu vyskytnúť infekcie pľúc, močový mechúr (retencia moču), bolesti svalov, dýchavičnosť, poškodenie zubov, pier alebo jazyka. 1 z 10 000 pacientov môže utrpieť poškodenie očí, ťažké alergie na lieky, poškodenie nervov.
Vaše individuálne riziko závisí od toho, aké ďalšie choroby máte, či ste obézni alebo fajčíte, či je operácia komplikovaná alebo urgentná.