Cholecystitída Akútna cholecystitída
Cholecystitída/Akútna cholecystitída
→ Definícia: V Cholecystitída ide o akútny zápal steny žlčníka, väčšinou v dôsledku kamennej obštrukcie cystického potrubia a infundibula žlčníka, zriedkavejšie obyčajný žlčovod (označuje sa aj ako kalkulózna cholecystitída). Spočiatku existuje abakteriálny zápal v dôsledku mechanického podráždenia sliznice; Sekundárne sa zvyčajne prejavuje zárodočná kolonizácia steny žlčníka. Bežné patogény sú hlavne Escherichia coli, Enterokoky, Klebsiella, Proteus atď.
→ epidemiológia: Asi 20% cholecystektómií sa robí na akútnu cholecystitídu. V porovnaní s cholelitiázou, pri ktorej sú ženy postihnuté trikrát častejšie ako muži, je rozdelenie pohlaví (ženy k mužom) rovnaké pri akútnej cholecystitíde.
→ Etiopatogenéza: Akútna (kakulárna) cholecystitída má zvyčajne dve fázy:
→ I: Cholelitiáza :
→ 1) Počiatočná fáza: V 90% prípadov vedie obštrukcia alebo upchatie cystického potrubia alebo infundibula (spôsobené žlčovými kameňmi) k preťaženiu steny v dôsledku nahromadenej žlče s následnými ischemickými mikrocirkulačnými poruchami. To vedie k lokálnemu zápalu s uvoľňovaním mediátorov a enzýmov, ako je fosfolipáza A2, prozápalový prostaglandín E1 atď., Čo zase zosilňuje zápal.
→ 2) Neskorá fáza: V ďalšom priebehu ochorenia, s postupujúcim zápalom, dochádza k sekundárnej bakteriálnej infekcii.
→ II: Cholecystitída bez cholelitiázy : (= acalculous cholecystitis) Presná etiológia zatiaľ nie je známa; Poruchy mikrocirkulácie alebo stagnácia v žlčových cestách (= stresový žlčník) sa predpokladajú u:
→ 1) Pooperačný pacient,
→ 2) Viacerí traumatizujúci,
→ 3) Pacienti s ťažkým popálením,
→ 4) sepsa,
→ 5) Hromadné transfúzie a príp.
→ 6) Po dlhej parenterálnej výžive.
→ III: Iné príčiny: Sú to stenózy a zúženia žlčových ciest, kompresia nádoru, primárna sklerotizujúca cholangitída, Infekcie Salmonella a Ascaris lumbricoides.
→ IV: patogenéza: Najdôležitejším faktorom pri vzniku akútnej cholecystitídy je mechanická obštrukcia vývodu žlčníka. Príčinou je väčšinou zovretý kameň v infundibule alebo cystickom nervu. Dôsledkom je v ďalšom priebehu (okrem iného aj vylučovanie hlienu) preťaženie žlčníka s následnými obehovými poruchami až po nekrózu. Infekcia je zvyčajne iba sekundárnym javom, pretože devitalizovaná stena žlčníka poskytuje dobrú živnú pôdu pre baktérie. Dôležitými zárodkami sú tu najmä E. coli a Klebsiella atď.
→ Poliklinika: Charakteristické príznaky akútnej cholecystitídy sú:
→ I: Tupá až kŕčovitá bolesť v pravej hornej časti brucha (často vyžarujúca dozadu) v dôsledku lokálne spôsobenej bolesti Zápal pobrušnice .
→ II: Strata chuti do jedla, nevoľnosť a zvracanie,
→ III: Možná horúčka do 38 ° C a žltačka (iba v 10-20% prípadov).
→ IV: Murphyho postavy : S hlbokou inšpiráciou sa zapálený žlčník pacienta zrazí s rukou vyšetrujúceho. To vytvára tak silnú bolesť, že spôsobuje, že pacient preruší inšpiráciu.
→ Komplikácie:
→ I: Empyém žlčníka : Hnisavá cholecystitída a empyém žlčníka v dôsledku bakteriálnej kolonizácie v neskorej fáze. Klinické príznaky sú jedno Zápal pobrušnice s obranným napätím, horúčkou a zimnicou až po septický šok.
→ II: Žlčník gangréna : Za účasti susedných orgánov.
→ III: Perforácia žlčových kameňov: Spravidla vzniká v dôsledku gangrény žlčníka alebo tlakovej lézie a voľne perforuje v brušnej dutine (žlčová peritonitída) alebo je zakrytá v pečeň ( Absces pečene ).
→ IV: Bilioenterická fistula : Bilioenterická fistula sa vyvíja takmer výlučne v dôsledku tlakovej nekrózy a formuje sa najčastejšie do dvanástnika, menej často do hrubého čreva (15% pri hnačkách alebo steatoreách) alebo žalúdok (5%) zľava. Dôsledkom môže byť prejav žlčového kameňa.
→ 1) Bouveretov syndróm: Zriedkavá komplikácia s obštrukciou žiarovky dvanástnika v dôsledku žlčového kameňa a následnou obštrukciou vývodu žalúdka.
→ 2) Prekážka terminálneho ilea spôsobuje charakteristickú triádu symptómov, ktorá spočíva v aeróbii (rádiologický dôkaz vzduchu v Žlčník a žlčové cesty), tenký črevný ileus a akustické tiene.
→ Diagnóza:
→ I: Anamnéza/klinické vyšetrenie ung : Pravá horná časť brucha, Murphyho znak, v 1/3 prípadov hmatateľný odpor, miestne obranné napätie, pravdepodobne horúčka a mierna žltačka.
→ II: laboratórium :
→ 1) Zápalový parameter : Leukocytóza s ľavým posunom, CRP a ESR sa zvyšujú.
→ 2) Cholestasepara meter : Spravidla mierne zvýšenie AP, LAP a yGT ( Cholestáza ).
→ 3) Pečeňové enzýmy : Mierne môžu byť tiež zvýšené nosové dierky, GOT a GPT, ako aj bilirubín.
→ III: Brušná sonografia : Prostriedky voľby pre diagnostiku cholecystitídy. Charakteristické zmeny sú:
→ 1) Výrazne zväčšený žlčník, ako aj zhrubnutie (do> 3 mm) a laminácia steny žlčníka (znázornenie viacvrstvovej alebo trojvrstvovej steny).
→ 2) Možný dôkaz žlčových kameňov (akustický tieň alebo pozitívny reflex kameňa).
→ 3) Akumulácia pericystickej tekutiny (edém lôžka žlčníka) a v neposlednom rade omentálna sprievodná reakcia.
→ Odlišná diagnóza: Predovšetkým je potrebné odlíšiť nasledujúce choroby od akútnej cholecystitídy; ktoré zahŕňa:
→ V: Iné choroby: Napríklad:
→ 1) lumbago,
→ Terapia:
→ I: Konzervatívny : Premostenie až do prevádzky s:
→ 1) Imobilizácia žlčníka abstinenciou od potravy, parenterálnou výživou a možným zavedením žalúdočnej sondy v prípade zvracania.
→ 2) Výmena objemu a elektrolytov pod kontrolou výdaja moču a sérových elektrolytov.
→ 3) Systémové podávanie analgetika alebo spazmolytika,
→ 4) Systémová antibiotická liečba, ktorá zahŕňa aj gramnegatívne baktérie, ako je ceftriaxón 1x 2g alebo amoxicilín (4x 1-2g) + metronidazol 3x 500mg.
→ II: Prevádzkové : Cholecystektómia je liečba prvej voľby pri akútnej cholecystitíde.
→ 1) indikácia : Akákoľvek akútna cholecystitída a jej komplikácie.
→ 2) V závislosti od času prevádzky sa rozlišuje:
→ A) Núdzová prevádzka : Je to akútne pri všetkých komplikáciách cholecystitídy (hydrops žlčníka, empyém žlčníka, perforácia).
→ B) Ranná opera ation : Cholecystektómia sa vykoná do 72 hodín od objavenia sa príznakov.
→ C) Intervalová prevádzka : Vykonáva sa v bezpríznakovom intervale s latenciou 6 - 8 týždňov. Indikácie sú príliš vysoké riziko operácie alebo príliš neskorá diagnóza (> 72 hodín).
→ 3) Postup : Je to laparoskopická cholecystektómia. V prípade závažných komplikácií je možné prejsť na otvorenú cholecystektómiu.
→ 4) Pooperačne : Diéta je indikovaná, ak sú zistiteľné zvuky v čreve.
→ Predpoveď:
→ I: Úmrtnosť sa pohybuje od 0,5 do 3% v závislosti od veku a nie je významne vyššia na začiatku chirurgického zákroku ako pri plánovanom chirurgickom zákroku.
→ II: Najmä perforácia Žlčník má vysokú úmrtnosť 10 - 20% prípadov a zvyšuje sa až na 40%, ak sa prejaví žlčová peritonitída.
→ III: Môže sa vyvinúť postcholecystektomický syndróm.