Cholestáza u novorodenca

HLAVNÁ EMPÁZA
Cholestáza u novorodenca
Praktické odporúčania na liečbu

žlčových ciest

Cholestatická žltačka sa vyskytuje u približne 1 z 2 500 novorodencov. Vždy ide o potenciálne nebezpečnú hepatobiliárnu dysfunkciu. Včasné odhalenie ochorenia pediatrom a rýchle odoslanie detskému gastroenterológovi/hepatológovi sú rozhodujúcimi faktormi pre diagnostiku, liečbu a prognózu základného ochorenia. Najčastejšou príčinou neonatálnej cholestázy je atrézia žlčovodov (25–40%), po ktorej nasledujú monogénne ochorenia (25%) a neznáme alebo multifaktoriálne príčiny.

Autori: Luca Garzoni a Valérie McLin

Farebné karty pre stoličky sa osvedčili pre rodičov, pôrodné asistentky a pediatrov na včasný skríning biliárnej atrézie. Odfarbenie stolice je znakom obštrukcie žlčových ciest a indikáciou na urgentné vyšetrenie v špecializovanom centre.
Ďalšie vyšetrovania
Na zistenie príčin cholestázy sú často potrebné laboratórne vyšetrenia (krv, moč), brušná sonografia, otvorená cholangiografia a histológia. Laboratórium: Ako už bolo spomenuté, hodnota> 17 µmol/l konjugovaného bilirubínu (nezávisle od celkového bilirubínu) potvrdzuje cholestázu. Potom nasledujú ďalšie laboratórne testy funkcie pečene (ALT, gGT, Quick, krvný cukor, amónium [NH4]). Je potrebné poznamenať, že veľké množstvo cholestáz je spojené so zvýšeným g-GT, človeče-

Cholestatická žltačka je vždy patologická.

základné informácie v skratke
• Konjugovaná hyperbilirubinémia je definovaná konjugovaným bilirubínom> 17 µmol/l.
• Cholestatická žltačka je vždy patologická a je známkou hepatobiliárnej dysfunkcie.
• Celkový bilirubín a konjugovaný bilirubín sa musia stanoviť u každého novorodenca so žltačkou po 2. týždni života, aby sa vylúčila cholestáza.
• Ak dôjde k zmene farby stolice, pacient musí byť rýchlo odoslaný do pediatrického centra hepatobiliárnej chirurgie, aby potvrdil alebo vylúčil atréziu žlčníka.
• Ak sa potvrdí konjugovaná žltačka: 1. Vylúčenie liečiteľných príčin (atrézia žlčových ciest, infekcia/sepsa, galaktozémia, hypotyreóza) a špecifických chorôb (nedostatok a1-antitrypsínu, cystická fibróza, Alagilleov syndróm, bežná cysta žlčovodov) 2. Ak sú vyššie uvedené príčiny vylúčené, ďalšie objasnenie možných príčin (pozri tabuľku 3).

Obrázok 1: Cholestáza a cirhóza v biliárnej atrézii; Fibróza a periportálny edém s kanalikulárnou reakciou.

Obrázok 2: Cholestáza s biliárnou atréziou (zväčšená 200-krát); šípky označujú žlčové zátky, trojuholníky kanalikulárne množenie.

ale ani jeden (cholestáza s nízkym g-GT), čo môže naznačovať iná diagnóza. Normálna hodnota g-GT je navyše u novorodenca vyššia ako u staršieho dieťaťa. Pretože kostná izoforma alkalickej fosfatázy (AP) je prítomná hlavne počas rastu, všeobecne neposkytuje informácie o cholestáze u dojčiat alebo detí. Hľadanie príčiny môžu doplniť ďalšie laboratórne testy a novorodenecký skríning (pozri nižšie, časti o príčinách). Zobrazenie: Abdominálna sonografia, pri ktorej dieťa nejedlo jedlo najmenej šesť hodín, je jednoduchým, citlivým a neinvazívnym spôsobom vyšetrenia žlčových ciest, ciev a pečeňového tkaniva. Ak je podozrenie na biliárnu atréziu, hľadá sa rad ultrazvukových signálov, ktoré, hoci nie sú špecifické, môžu podporiť klinické podozrenie. Patria sem najmä morfologické anomálie žlčníka (chýbajúce, príliš malé, po prehltnutí sa nezmršťujú), znak trojuholníkového kordu (hyperechoická oblasť nad rozdvojením portálnej žily), pomer priemeru pečeňovej artérie a portálnej žily a potenciálne anatomické anomálie.

Spýtať sa ostatných dotknutých členov rodiny? Pokrvné príbuzenstvo? Materská infekcia? Prenatálna uritída/cholestáza? Ultrazvukové vyšetrenie novorodeneckej infekcie? Infekcie močových ciest? Zvracať? Podráždenosť? Stolička: - zmenená farba - mekónium> 48 hodín - hnačka, predčasný pôrod a parenterálna výživa?

Dôsledky: autozomálne dominantné dedičstvo: autozomálne recesívne dedičstvo: infekcie TORCH, HBV PFIC, BRIC choledochálna cysta, duplikácia čriev, cholestáza ako súčasť infekcie, metabolické komplikácie, sepsa
Obštrukcia žlčovodov Infekcia cystickou fibrózou, PFIC 1 PNAC

BRIC: benígna rekurentná intrahepatálna cholestáza; HBV: vírus hepatitídy B; PFIC: progresívna familiárna intrahepatálna cholestáza; PNAC: cholestáza spojená s parenterálnou výživou; Infekcie TORCH: prenatálne infekcie, ktoré ohrozujú dieťa.

Celkový a konjugovaný bilirubín sa musí merať u každého novorodenca so žltačkou po 2 týždňoch veku.

Tabuľka 2: Klinické vyšetrenie
Klinické príznaky Celkový stav, vitálne funkcie Hmotnosť/veľkosť plienky: - bezfarebná stolica (5–7 podľa vzorkovníka stolice) - dysmorfizmus moču, problémy so srdcom, patologický fundus, brucho: zväčšené, ascites, hepatomegália, konzistencia pečene, slezina, nádory, patologický neurologický stav
Hypoplázia vonkajších mužských pohlavných orgánov

Dôsledky akútneho ochorenia, infekcie, sepsy, nutričného stavu
Prekážka žlčových ciest
Alagilleov syndróm
dekompenzované ochorenie pečene, neoplázia, bežné metabolické ochorenie cysty žlčových ciest, dekompenzované ochorenie pečene panhypopituitarizmus

Obrázok 3: Algoritmus postupu pri neonatálnej cholestáze * Základné laboratórne testy: kompletný krvný obraz, ALT, g-GT, bilirubín (celkový/konjugovaný), albumín, glukóza, amónium (NH4), rýchle.

Zmena farby stolice ako znak obštrukcie žlčníka je indikáciou na urgentné vyšetrenie v špecializovanom centre.

stagnácia. Pri acholickej stolici je často silná cholestáza. To sťažuje symptomatické rozlíšenie od atrézie žlčníka. Cirhóza s portálnou hypertenziou sa môže vyvinúť rýchlo, ale žltačka zvyčajne zmizne v prvých štyroch mesiacoch života. Diagnóza sa stanoví elektroforetickým stanovením fenotypu (normálny: MM; heterozygotný: MZ alebo MS; abnormálny: ZZ alebo SZ), ktorý je súčasťou počiatočného vyhodnotenia neonatálnej cholestázy (pozri algoritmus na obrázku 3). Stanovenie sérovej koncentrácie a1-antitrypsínu nie je uvedené. Je to proteín akútnej fázy, ktorého koncentráciu je ťažké interpretovať v súvislosti s cholestázou. Poruchy syntézy žlčových kyselín: Aj keď ide o zriedkavé choroby, vo väčšine prípadov sa dajú liečiť. Preto je veľmi dôležité používať ho u novorodenca s cholestázou

Tabuľka 3: Možné príčiny neonatálnej cholestázy

Obštrukčné: • biliárna atrézia • častá cysta žlčovodov • žlčové kamene/žlčové kamene • Alagilleov syndróm • „syndróm inšpirovanej žlče“ • cystická fibróza • sklerotizujúca cholangitída u novorodencov • vrodená pečeňová fibróza/Caroliho syndróm
Hepatocelulárne: • idiopatická neonatálna hepatitída • vírusová infekcia (CMV, HIV) • bakteriálna infekcia (infekcia močových ciest, sepsa),
Syfilis)

• Geneticky podmienené ochorenie (nedostatok a1-antitrypsínu, PFIC, cystická fibróza)
• metabolické ochorenie (tyrozinémia, galaktozémia, porucha glykolizácie)
• Ochorenia na skladovanie (Gaucherova choroba, Wolmanova choroba, Niemann-Pickova choroba typu C)
• Mitochondriálna dysfunkcia. • Endokrinologické choroby (hypotyreóza,
Panhypopituitarizmus) • toxický/sekundárny (parenterálna výživa) • poruchy syntézy žlčových kyselín
PFIC: progresívna familiárna intrahepatálna cholestáza

Literatúra: 1. Moyer V et al.: Pokyny pre hodnotenie cholestatickej žltačky u dojčiat: odporúčania Severoamerickej spoločnosti pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39 (2): 115-128. 2. Suchy FJ: Novorodenecká cholestáza. Pediatr Rev 2004; 25 (11): 388-396. 3. Hoerning A a kol .: Rozmanitosť porúch spôsobujúcich neonatálnu cholestázu - skúsenosti terciárneho pediatrického centra v Nemecku. Front Pediatr 2014; 2: 65. 4. Morotti RA, Jain D: Pediatrické cholestatické poruchy: prístup k patologickej diagnóze. Surg Pathol Clin 2013; 6 (2): 205-225. 5. Sokol RJ a kol .: Skríning a výsledky v biliárnej atrézii: zhrnutie seminára Národného inštitútu zdravia. Hepatológia 2007; 46 (2): 566-581. 6. Lien TH a kol.: Účinky skríningového programu farebnej karty pre stolicu na päťročný výsledok biliárnej atrézie na Taiwane. Hepatológia 2011; 53 (1): 202-208. 7. Hartley JL, Gissen P, Kelly DA: Alagilleov syndróm a ďalšie dedičné príčiny cholestázy. Clin Liver Dis 2013; 17 (2): 279-300.