Chronická pankreatitída a chronická pankreatická nedostatočnosť

Chronická pankreatitída často vykazuje typické príznaky a štrukturálne zmeny; exokrinná pankreatická nedostatočnosť je súčasťou klinického obrazu.

Príznaky chronickej exokrinnej nedostatočnosti pankreasu sú súčasťou klinického obrazu chronickej pankreatitídy. Diagnóza chronickej pankreatitídy si vyžaduje najmenej jeden typický príznak. Menovite chudnutie, podvýživa, bolesti žalúdka alebo meteorizmus, ako aj hnačky, tučné stolice a diabetes mellitus. Okrem toho musia existovať sonografické alebo rádiologické dôkazy o chronickej pankreatitíde. Napríklad ide o kalcifikácie, rozšírenie potrubia alebo pseudocysty. Alternatívne môžu diagnózu podporiť dôkazy o znížených hladinách chymotrypsínu alebo elastázy v stolici.

Na detekciu komplikácií a na diferenciálnu diagnostiku karcinómu by sa mala vykonať napríklad ERCP (endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia), endosonografia, CT alebo vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRCP). Ak existuje podozrenie na karcinóm v jednej z týchto metód, môže byť užitočné stanovenie nádorového markera (CA 19-9, CEA).

Alternatívna diagnostická cesta

Ak existuje klinické podozrenie, že je prítomná chronická pankreatitída bez vyššie uvedených diagnostických kritérií, je potrebné pokúsiť sa spolu so skúšobnou terapiou o diagnostiku ex juvantibus chronickej pankreatickej nedostatočnosti.

Napríklad by mali existovať najmenej 2 typické príznaky. V súvislosti s chudnutím, podvýživou (podvýživou), bolesťami brucha a plynatosťou (meteorizmus), hnačkami, mastnými stolicami alebo diabetes mellitus.
Diagnózu je možné stanoviť v súvislosti s anamnestickou indikáciou stavu po akútnej pankreatitíde alebo po endoskopickom intervenčnom alebo chirurgickom zákroku na pankrease alebo žlčových cestách, ochorením žlčových kameňov, pravidelnou vysokou konzumáciou alkoholu, hypertriglyceridémiou alebo hyperkalcémiou.
Diagnózu ex juvantibus možno stanoviť po 8 týždňoch liečby dennou dávkou 100 000 jednotiek lipázy rozdelenej podľa veľkosti jedál.
Kontrola symptómov po úspešnej liečbe chronickej pankreatickej nedostatočnosti po 8 týždňoch tiež dokazuje, že je prítomná chronická pankreatitída. So zlepšením subjektívnych príznakov, prírastkom hmotnosti, poklesom hnačiek a zlepšením stavu výživy.

Chronická pankreatická exokrinná nedostatočnosť a jej príznaky

Záverom je, že exokrinná nedostatočnosť pankreasu a jej príznaky sú súčasťou klinického obrazu chronickej pankreatitídy. Typickými príčinami sú príliš veľa alkoholu a nikotínu, aj keď príznaky sa nevyskytujú vždy. V zásade existuje nedostatok hormónov, ktoré regulujú hladinu cukru v krvi. Na druhej strane v prípade exokrinnej nedostatočnosti pankreasu telo už neprodukuje dostatok tráviacich sekrétov, čo vedie hlavne k problémom s trávením tukov.

V každom prípade závažná chronická nedostatočnosť pankreasu vždy spôsobuje príznaky, pretože napríklad zhoršené odbúravanie obsahu potravy vedie k nedostatku kalórií, a tým k chudnutiu. Typickými príznakmi sú meteorizmus, hnačky, steatorea a chudnutie. Výsledkom je plynatá, nadúvajúca a objemná, kvasiaca a páchnuca stolica s malabsorpciou. Narušené trávenie tukov navyše spôsobuje príznaky nedostatku vitamínov A, D, E a K. rozpustných v tukoch.

Liečte chronickú pankreatitídu

Cieľovými parametrami liečby chronickej pankreatitídy a chronickej pankreatickej nedostatočnosti sú okrem eliminácie príčinných faktorov (ochorenie žlčových ciest, zneužívanie alkoholu) v maximálnej možnej miere aj obnova alebo udržiavanie normálneho stavu výživy a čo najväčšie zníženie symptómov, ktoré sú subjektívne vnímané ako nepríjemné, napríklad bolesť. Analgetická liečba je založená na trojstupňovom odporúčaní WHO o liečbe bolesti pri rakovinových bolestiach.

Vhodná liečba bolesti sa musí titrovať, kým sa nedosiahne adekvátna úľava od bolesti. Ak terapeutiká prvého stupňa (iné ako opioidy) nie sú dostatočné, musia sa pridať terapeutiká druhého stupňa (ľahké opioidy). Ak je bolesť silná, musia sa použiť opiáty (3. úroveň).

Ako podpora na akejkoľvek úrovni liečby sa môžu použiť adjuvantné lieky, ako sú tricyklické antidepresíva, antikonvulzíva a steroidy. Ak je dlhodobé užívanie opiátov 3. terapeutickej úrovne nevyhnutné pre adekvátnu liečbu bolesti, je potrebné zvážiť alternatívny endoskopický alebo chirurgický zákrok skôr, ako dôjde k závislosti.

Pred úľavou terapiou by sa malo uprednostniť pravidelné užívanie analgetík, aby sa zabezpečila neprerušovaná analgézia. Je potrebné vyhnúť sa nadmernej liečbe.

Vysokodávkové pankreatické enzýmy

Použitie vysokých dávok pankreatických enzýmov znižuje zvýšenie hladiny cholecystokinínu, ku ktorému dochádza pri chronickej pankreatitíde, ktorá je zase zodpovedná za stimuláciu exokrinnej sekrécie pankreasu. To môže viesť k úľave od bolesti.

Pretože substitúcia vysokými dávkami enzýmov neprináša žiadne väčšie riziká, je v každom prípade potrebné pokúsiť sa o 6 až 8 týždňovú terapiu na zmiernenie bolesti.

Pozor gastrointestinálne

Inhibícia sekrécie žalúdočnej kyseliny pomocou inhibítorov protónovej pumpy zvyšuje pH v dvanástniku a môže tak znižovať stimul na exokrinnú sekréciu pankreasu. Chronická pankreatitída zvyšuje riziko vzniku dvanástnikového vredu. Pri súbežnej liečbe s NSAID sú PPI u týchto pacientov nevyhnutné.

Liečba zlého trávenia

Všetci pacienti s chronickou pankreatitídou, ktorá spôsobuje chudnutie a príznaky steatorrhea (tučné stolice, brušné kŕče, meteorizmus), by mali mať zmenené stravovacie návyky a substitúciu enzýmov. K deficitu mikroživín a vitamínov však môže dôjsť veľmi skoro. Dokonca aj u pacientov bez zjavných príznakov malabsorpcie. V každom prípade by sa v prípade zvýšeného obsahu tuku v stolici v súvislosti s chronickou pankreatitídou mala uskutočniť substitúcia enzýmov, bez ohľadu na príznaky.

Chronická pankreatitída a diéta

Prísne obmedzenie tuku, ktoré sa v minulosti praktizovalo, sa už neodporúča z dôvodu výsledného deficitu živín.

Individuálna výživa môže pomôcť znížiť subjektívne príznaky malabsorpcie, ktorá spôsobuje chronickú pankreatitídu. Patria sem predovšetkým bolesti brucha, plyn a nevoľnosť.

Zároveň je však potrebné poznamenať, že vylúčenie rôznych potravín nevedie k zníženiu príjmu kalórií a živín. Zaistite dostatočný prísun esenciálnych mastných kyselín (kyselina linolová, kyselina linolenová). Aj keď neexistuje žiadna špeciálna pankreatická diéta, pacient by mal jesť stravu bohatú na sacharidy.

Pri celkovom dennom príjme kalórií 2 500 - 3 000 kcal by malo byť percento tuku okolo 70 až 100 g/d. Bielkoviny (60 - 120 g/d) a sacharidy (300 - 400 g/d) možno doplniť triglyceridmi so stredným reťazcom (MCT). MCT tuky sa vstrebávajú tenkým črevom bez lipázových účinkov.

Ak je to možné, mali by ste si jedlo v každom prípade rozdeliť na niekoľko malých jedál. V prípade výrazného úbytku hmotnosti je možné jedlo obohatiť o vysoko kalorický maltodextrín (100 g = 380 kcal).

Pri pankreatickej nedostatočnosti je nepriamo narušené vstrebávanie minerálov alebo vitamínov. Vitamíny rozpustné v tukoch (A, D, E, K) sa rozpúšťajú v tuku stolice a tým sa čoraz viac strácajú. Katiónové minerály, ako je vápnik alebo horčík, sa tiež môžu čoraz viac strácať, ak tvoria nerozpustné mydlá s mastnými kyselinami, ktoré sa uvoľňujú lipolýzou. Najdôležitejším krokom liečby je zlepšenie trávenia nahradením pankreatických enzýmov.

Dodatočný prísun vitamínov alebo minerálov prinesie niečo iba vtedy, keď sa absorpčná kapacita opäť optimalizuje.

Perorálna enzýmová substitučná liečba

Cieľom substitúcie enzýmov je dostatočná aktivita lipázy v dvanástniku. Používajú sa enzýmové prípravky, ktoré obsahujú lipázy na trávenie tukov, amylázy na trávenie sacharidov a proteázy na trávenie bielkovín. Prípravky sú štandardizované na aktivitu lipázy. Aby sa zabezpečilo účinné zmiešanie s chymom, mala by sa uskutočniť enzýmová substitúcia súčasne, alebo, ak je potreba substitúcie viac, frakcionovať ju.

Funkčná rezerva zdravého pankreasu je taká vysoká, že iba zníženie sekrécie enzýmov na 10% vedie ku klinicky rozpoznateľnej exokrinnej nedostatočnosti pankreasu. V zásade 2 000 jednotiek aktivity lipázy v dvanástniku na gram dodaného tuku podporuje dobre fungujúce trávenie.

Pretože väčšinou existuje zvyšková aktivita pankreasu, v počiatočných štádiách ochorenia je často v praxi postačujúcich 20 000 až 40 000 jednotiek na hlavné jedlo a 5 000 až 25 000 jednotiek na občerstvenie. V priebehu titrácie dávky na základe klinického úspechu sa však zistilo, že niektorí pacienti potrebujú až 80 000 jednotiek lipázy na hlavné jedlo.

Substitúcia enzýmov za jedlo musí preto vychádzať z príjmu tukov a rozsahu obmedzenia funkcie pankreasu. To platí pre hlavné jedlá aj občerstvenie medzi nimi.

Faktory, ktoré môžu zhoršiť aktivitu orálne podávanej lipázy v dvanástniku, sú citlivosť lipázy na inaktiváciu kyslými alebo proteolytickými enzýmami a vyprázdňovanie lipázy, ktoré nie je koordinované s vyprázdňovaním potravy zo žalúdka.

Moderné dávkové formy a zhoda

S modernými dávkovými formami užívajú pacienti enzýmy vo forme granúl opatrených povlakom odolným voči kyselinám. Kľúčovým faktorom v enzymoterapii je kompliancia pacienta a pochopenie liečby. Nakoniec by pacienti mali dôkladne pochopiť účel terapie.

V rámci výučby má zmysel informovať pacienta, že substitúcia enzýmov sa používa na doplnenie alebo úplné nahradenie funkcie pankreasu pri množstve spotrebovaného tuku.

Chirurgická terapia

Pri chronickej pankreatitíde je nevyhnutná operácia, ak je podozrenie na rakovinu namiesto chronickej pankreatitídy alebo nedostatočnosti pankreasu. Chirurgická liečba by sa mala použiť aj v prípade symptomatickej duodenálnej stenózy alebo abscesov a cýst so sekvestráciou.

Okrem toho je potrebné vykonať operáciu v prípade primárneho alebo sekundárneho zlyhania endoterapie, ak bola drenáž potrubia, odstránenie kameňa alebo drenáž cysty technicky neúspešná, pokiaľ bolesť nie je možné zvládnuť drenážou. Okrem toho, ak sa bolesť objaví znova po ukončení liečby.

Chirurgická liečba je nevyhnutná aj v prípade symptomatického recidívy stenózy žlčovodov po endoskopickej liečbe.

Mimochodom, chirurgické resekčné postupy rozptýlia bolesť u deviatich z desiatich pacientov. Pri odvodnení je to však iba 60 až 80%. Je však potrebné vziať do úvahy preferenciu postihnutých pre príslušné ošetrenie.

Literatúra:

Onecia Benjamin; Sarah L. Lappin. Pankreatitída, chronická. StatPearls [internet]. Posledná aktualizácia: 26. júna 2020.

Rebelo A, Büdeyri I, Heckler M a kol. Systematický prehľad a metaanalýza súčasnej chirurgie pankreasu s arteriálnou resekciou [publikované online pred tlačou, 2020 7. septembra]. Langenbeckov oblúk. 2020; 10.1007/s00423-020-01972-2. doi: 10,1007/s00423-020-01972-2

Julia Mayerle, Albrecht Hoffmeister, Jens Werner, Heiko Witt, Markus M Lerch, Joachim Mössner. Chronická pankreatitída - definícia, etiológia, vyšetrovanie a liečba. Dtsch Arztebl Int. 2013 máj; 110 (22): 387-393.

Zdroj: Odporúčanie pre diagnostiku a terapiu v praxi - chronická pankreatitída a pankreatická nedostatočnosť. Univ.-Prof. DR. Heinz Hammer. MEDMIX 6/2006.