Chronická perikarditída
Chronická perikarditída zastupovať dlhotrvajúci zápal osrdcovníka, s retraktilná fibróza, s alebo bez vrecko naimpregnujte vápencoma perikarditída, ktorá určuje trvalé obmedzenie diastolickej expanzie srdca.
Keď sa perikard zapáli a tekutina a krvné bunky vyplnia priestor medzi jeho dvoma listami - patologický stav sa nazýva perikarditída. V porovnaní s akútnou perikarditídou, ktorá začína náhle, chronická perikarditída postupne nastupuje, nerieši sa rýchlo a spôsobuje ju zhromažďovanie tekutiny medzi dvoma perikardiálnymi listami alebo zahusťovanie perikardu.
Existujú dve hlavné formy chronickej perikarditídy: tekutá perikarditída v ktorých sa tekutina pomaly hromadí v perikardiálnom priestore a perikarditída zúžený, zriedkavejší stav, pri ktorom dochádza k zjazveniu perikardiálnych listov a tvorbe vláknitého tkaniva. Dôsledkom týchto patologických zmien perikardu je zabránenie normálnej dilatácii srdca. Vláknité tkanivo sa napína okolo srdca a vytvára na neho tlak. Krv už nemôže naplniť srdcové komory a spôsobiť stagnáciu krvi v žilovom systéme s edémom.
Medzi príznaky chronickej perikarditídy patrí kašeľ, ktorý sa vyvíja v dôsledku vysokého tlaku vyvíjaného na pľúcne žily a nútenia tekutiny prechádzať do alveolárnych vakov. Únava je to spôsobené zmenou funkcie pumpy srdca, ktorá už nedokáže uspokojiť výživové a dýchacie potreby tela. Časom sa to objaví pleuréza, dyspnoe a periférny edém spolu s ascitom. Chronická perikarditída nespôsobuje bolesť.
Pri chronickej tekutej perikarditíde môžu príznaky dokonca chýbať. Pretože sa perikardiálna tekutina hromadí pomaly a jej vrstvy sú elastické, ak sa tekutina hromadí rýchlou rýchlosťou, môže dôjsť k náhlemu stlačeniu srdca. srdcová tamponáda.
Chronická fluidná perikarditída môže byť spôsobená rakovina, tuberkulóza alebo hypotyreóza. Chronická konstrikčná perikarditída môže byť spôsobená infekcie, ožarovanie na rakovinu prsníka alebo lymfóm, reumatoidná artritída, kolagenóza, srdcové operácie.
Na potvrdenie diagnózy je stanovená echokardiografia. Dokáže detekovať intraperikardiálnu tekutinu a tvorbu vláknitého tkaniva okolo srdca. Môže potvrdiť prítomnosť srdcovej tamponády. Rentgén hrude dokáže detekovať usadeniny vápnika v perikarde. Tieto usadeniny sa vyvíjajú asi u polovice pacientov s chronickou konstrikčnou perikarditídou. Srdcová katetrizácia sa môže použiť na meranie krvného tlaku v srdcových komorách a dôležitých krvných cievach. Tieto testy pomáhajú odlíšiť chronickú perikarditídu od iných podobných stavov. Môžete vykonať a biopsia zistiť príčinu perikarditídy (tuberkulózy). Vzorka perikardu sa odoberie prieskumnou operáciou a vyšetrí sa pod mikroskopom.
Liečba sa môže, pokiaľ je to možné, zamerať na príčiny chronickej fluidnej perikarditídy. Ak je srdcová funkcia v normálnych parametroch, a konzervatívna terapia. Ak existuje podozrenie na infekciu ako etiologický faktor, a perikardiálna drenáž pod ochranou antibiotikami. Pacienti s chronickou konstrikčnou perikarditídou sú indikovaní odpočinok v posteli, obmedzenie príjmu sodíka a diuretiká, na zmiernenie príznakov. Avšak v tomto prípade jedinou liečebnou metódou je excízia perikardu. Chirurgia vylieči asi 85% prípadov. Pretože riziko úmrtia na operáciu je 5 - 15%, väčšina indikácií je pre ľudí so závažnými príznakmi a zníženou kvalitou života. Chirurgický zákrok sa nevykonáva v počiatočných štádiách ochorenia, pred prejavom výrazných príznakov, ani v neskorých štádiách, keď sa príznaky prejavia aj v pokoji.
Patogenéza
Normálny perikard pozostáva z dvoch listov: Vlákno-temenný a to mezoteliálny viscerálny. Zvyčajne medzi dvoma listami je a plazmový ultrafiltrát kvapalný, v množstve 50 ml, ktoré neumožňuje trenie medzi nimi.
Akútne a subakútne formy perikarditídy sa môžu prejaviť ukladanie fibrínu alebo akumulácia tekutín. Ukladanie fibrínu vedie k perikardiálna organizácia, vzhľad chronické fibrotické zjazvenie a kalcifikácia, najčastejšie postihujúce parietálne perikard.
Vláknitý (kalcifikovaný) perikard obmedzuje diastolickú výplň všetkých srdcových komôr. V prípade protodiastoly, keď je intrakardiálny objem menší ako obmedzenia stanovené perikardiálnym vakom, nie je náplň v rozpakoch a vyskytuje sa veľmi rýchlo, pretože centrálny venózny tlak je vyšší ako normálny. Náhle sa zastaví, keď srdce dosiahne hranicu neroztiahnuteľného vaku, pričom krivka intraventrikulárneho tlaku registruje typický vzhľad „hlbokej plošiny“.
Vdýchnutie už nezvyšuje prívod krvi do pravého srdca a zvýšená pľúcna vaskulárna kapacita môže dokonca znížiť prívod krvi do ľavého srdca (paradoxný pulz).
V dôsledku toho klesá ejekčný objem/objem systoly a srdcový výdaj/minúta klesá napriek kompenzačnej tachykardii. Zvyšuje sa systémový venózny tlak. Spočiatku udržuje diastolickú výplň, ale neskôr sa objaví retrográdna stagnácia s ascitom a opuchom.
Systolická funkcia bude znížená (zvyčajne neskoro) v dôsledku invazívnej fibrózy myokardu, ischémie (extrinzálna koronárna kompresia) a atrofie myokardu, takže perikardiotómia by sa nemala odkladať príliš dlho.
V dôsledku zvýšeného systémového tlaku a blokovania lymfatickej drenáže tenkého čreva, a enteropatia so stratou bielkovín, s hypoproteinémia/hypoalbuminémia a exacerbácia edému.
PRÍČINA
Bežná etiológia chronickej perikarditídy
idiopatický. V mnohých prípadoch, najmä v rozvinutých krajinách, sa nenájdu nijaké dôkazy potvrdzujúce diagnózu. Nazývajú sa idiopatické. Mnoho prípadov je dôsledkom predchádzajúcej vírusovej perikarditídy. Medzi vírusy, ktoré sa najčastejšie vyskytujú, patria vírus coxsackie A a B, ďalšie echovírusy a adenovírusy.
Infekčné (bakteriálne). Tuberkulóza je hlavnou príčinou konstrikčnej perikarditídy v rozvojových krajinách a iba menšina v rozvinutých krajinách. Frekvencia tiež klesá s bakteriálnymi infekciami, ktoré vedú k purulentnej perikarditíde. V minulosti hnisavá perikarditída spojená s pneumokoková pneumónia bola to najdôležitejšia bakteriálna príčina chronickej perikarditídy. Široké používanie antibiotík zmenilo spektrum purulentnej perikarditídy a ich frekvenciu. Dnes sú najbežnejšie grampozitívne etiológie vrátane multirezistentných stafylokokov, streptokokov skupiny A a B a gramnegatívnych kokov (druhy Pseudomonas, Escherichia coli, Klebsiella).
Vyvolané ožiarením. Dlhodobé účinky ožarovacích terapií hrudníka a mediastína sú bežnými príčinami srdcových komplikácií vyvolaných ožarovaním prostredníctvom poškodenia mikrocirkuláciou, zmien endotelu, prasknutia kapilár a zrastov krvných doštičiek. Vedú k zápalovej reakcii, ktorá sa môže vyriešiť alebo usporiadať a vytvárať adhézie medzi viscerálnymi a parietálnymi vrstvami perikardu.
Pooperačné. Akýkoľvek operatívny alebo invazívny zásah (katetrizácia), pri ktorom je perikard otvorený, manipulovaný alebo poškodený, môže spôsobiť zápalovú reakciu vedúcu ku konstrikčnej perikarditíde.
Menej časté etiológie chronickej perikarditídy
Infekčné (plesňové). Plesňové infekcie sú vzácnym zdrojom konstrikčnej perikarditídy u imunokompetentných pacientov. Druhy Nocardia môžu byť príčinné, najmä v endemických oblastiach. Aspergillus, Candida a Coccidioides sú dôležité patogény u pacientov infikovaných HIV a iných imunosuprimovaných hostiteľov.
novotvary. Môžu sa tiež prejaviť tekutou perikarditídou s tamponádou alebo bez nej alebo zhrubnutím perikardiálnych listov a konstrikčnou perikarditídou. Rakovina prsníka a pľúc sa najčastejšie spája s chronickou perikarditídou. Ďalšími zahrnutými novotvarmi sú melanóm a mezotelióm.
urémia. V spojení s. Sa môže vyvinúť konstrikčná perikarditída dlhodobá dialýza.
Choroby spojivového tkaniva. Autoimunitné ochorenia postihujúce perikard sa prejavujú malým množstvom tekutej perikarditídy alebo epizódami akútnej perikarditídy. Chronická perikarditída sa vyskytuje najmä u pacientov s reumatoidnou artritídou spojenou s prítomnosťou podkožných uzlín. A sklerodermia môže viesť k chronickej perikarditíde s negatívnou prognózou.
Vyvolávať lieky. Zistilo sa, že prokaínamid a hydralazín spôsobujú konstrikčnú perikarditídu prostredníctvom syndrómu podobného lupusu. Terapia s metysergid.
Traum. Aj keď boli hlásené strelné poranenia a poranenia hrudníka, boli hlásené ako príčina konstrikčnej perikarditídy prostredníctvom údajného zápalového mechanizmu.
Infarkt myokardu. Konštrikčná perikarditída po akútnom infarkte myokardu je veľmi častá u pacientov, ktorí utrpeli takýto stav srdca. Po trombocytolytickej liečbe má pacient typicky anamnézu Dresslerovho syndrómu alebo hemoperikardu.
príznaky a symptómy
Fyzikálne vyšetrenie.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- zvýšenie konjugovaného a nekonjugovaného blirubínu
- zmena pečeňových testov pri upchatí pečene
- zvýšené hladiny cerebrálneho natriuretického peptidu (srdcový hormón uvoľňovaný ako odpoveď na abnormálnu ventrikulárnu dilatáciu)
- hypoalbuminémia môže byť výsledkom enteropatie so stratou bielkovín a proteinúriou
- ak je prítomný chronický aktívny perikardiálny zápal, zvýši sa Vsh spolu s normochromickou normocytovou anémiou
- pri podozrení na kolagenózu je indikované vyšetrenie na antinukleárne protilátky alebo reumatoidný faktor.
- tuberkulínový test, leukocytóza v prípade bakteriálnej perikarditídy
- cytologické vyšetrenie perikardiálnej tekutiny môže spôsobiť zhubnú príčinu.
Zobrazovacie štúdie
Elektrokardiografia môže nešpecificky zvýrazniť:
- fibrilácia predsiení v dôsledku poruchy intraatriálneho vedenia
- poruchy repolarizácie
- poruchy atrioventrikulárneho a intraventrikulárneho vedenia.
echokardiografia je užitočný pri odlíšení konstrikčnej perikarditídy od iných reštriktívnych kardiomyopatií. Transesofageálna echokardiografia je citlivejšia ako transtorakálna echokardiografia, aby pomohla odhaliť zhrubnutý perikard. Ultrazvuk v režime M. môže zvýrazniť dve rovnobežné čiary (viscerálna a parietálna perikard) oddelené 1 mm voľným priestorom, náhle paradoxné zadné posunutie medzikomorovej priehradky v protodiastole, ktoré sa zhoduje s perikardiálnymi vibráciami a hypomotilitou zadnej steny ľavej komory.
2D ultrazvuk môže vykazovať hustý, nepohyblivý, zosilnený perikard a rozšírenie dolnej dutej žily a pečene.
Počítačová tomografia dokáže detekovať kalcifikácie a zhrubnutie perikardu pri vysokých rozlíšeniach. Normálny perikard je hrubý 2 mm. Za abnormálne zhrubnutie sa považuje viac ako 3 - 4 mm. Zahustenie perikardu nad 4 mm by malo umožniť diferenciálnu diagnostiku medzi konstrikčnou perikarditídou a reštriktívnou kardiomyopatiou a pre konstrikciu je konkrétnejšie zhrubnutie viac ako 6 mm.
Skenovanie magnetickou rezonanciou dokáže detekovať zahustenie perikardu a ich distribúciu.
Jugulograma zdôrazňuje zmiznutie systolického kolapsu „x“, skorú vlnu „V“ a výskyt hlboko distálnej plošiny „y“ (znak „odmocniny“).
Vykonané postupy
Katetrizácia pravého srdca zdôrazňuje:
- tlak v ľavej komore so vzhľadom „deep-plateau“
- znížený srdcový výdaj s normálnou ejekčnou frakciou ľavej komory
- zvýšenie pre vyrovnanie predsieňového tlaku s komorovým tlakom a tlakom v pravých dutinách s tlakom v ľavých dutinách.
- lepidlo na vlákna (concretio-acretio cordis)
- fibro-vápenatý (vápenatá impregnácia perikardiálneho vaku = "Panzerherz") a zápalové a degeneratívne adhézie podkladového myokardu
- tekutina-nesympéza.
Liečba
Lekárska terapia
Liečba chronickej perikarditídy je symptomatická a neúčinná, ak nie je aktívny perikardiálny zápal.
smery:
- čakanie pred chirurgickou liečbou
- v kontraindikáciách chirurgickej liečby, ako sú malé hemodynamické následky, ťažký a neredukovateľný infarkt myokardu, obmedzená dĺžka života (pokročilý vek, veľká organická tvrdosť: zlyhanie pečene, zlyhanie obličiek).
- pokojová, hyposodická a hyperproteínová diéta (v prípade opakovanej evakuácie perikardiálnej tekutiny)
- diuretiká používané na zmiernenie preťaženia komorovej náplne
- etiologická liečba bakteriálnych, plesňových alebo tuberkulózových infekcií
- antikoagulanciá
- plazmové infúzie, proteínové hydrolyzáty, ľudský albumín v prípade hypoproteinémie a hypoalbuiminémie alebo evakuácie pleurálneho a peritoneálneho výpotku
- digitalizácia je oprávnená iba na antiarytmické účely alebo na veľký infarkt myokardu (spojenie hyposystolického srdcového zlyhania s hypodiastolickou nedostatočnosťou)
- Je potrebné sa vyhnúť beta-blokátorom a blokátorom Ca kanálov, pretože sínusová tachykardia, ktorá sa vyskytuje pri konstriktívnej perikarditíde, má kompenzačnú povahu.
Chirurgická liečba chronickej perikarditídy
Perikardektómia.
Predstavuje perikardiálny peeling a je jediným spôsobom liečby, ktorý je možné vyliečiť. Cvičenie načas dáva vynikajúce výsledky.
Je to uvedené v:
- mladé (subakútne) tuberkulózne formy sa operujú najmenej po 6 mesiacoch liečby tuberkulostatikami a kortikosteroidmi (na „ochladenie zápalového procesu“), keď sa začnú objavovať príznaky formácie: znížené srdce, zvýšený venózny tlak, hepatomegália
- vláknité alebo kalcifikované formy musia byť operované pred srdcovou cirhózou a infarktom myokardu.
Vyžaduje sa intraoperačné sledovanie (elektrokardiografické a hemodynamické). Bude sa vykonávať prednostne s mimotelovým obehom. Peeling musí byť pedantný a jemný, rešpektujúci koronárne tepny a dutú žilu.
Výsledky zahŕňajú hemodynamickú kompenzáciu: zmiznutie ascitu, hepatomegáliu (ak sa srdcová cirhóza nevyskytla) a venóznu hypertenziu. Chirurgická úmrtnosť na arytmie a dekompenzáciu je 10%. Rizikové faktory predstavuje post-root etiológia a zvýšený venózny tlak v ľavej komore. Prežitie po 5 rokoch je 85% a po 10 - 15 rokoch 70%, nižšie v post-root etiológii.