Chronická žilová nedostatočnosť - kŕčové žily a ich následky • praktický lekár online
Chronická žilová nedostatočnosť (CVI) môže mať za následok vážne žilové zmeny, ako sú chybné žilové chlopne. Čím je pacient starší, tým vyššie je riziko tohto chronického ochorenia žíl nôh, ktoré sa prejavuje hlavne obštrukciou venózneho toku a poruchami mikrocirkulácie. Zatiaľ čo opatrenia ako tréning chôdze, lymfodrenáž a kompresia sú v počiatočných štádiách stále účinné, v pokročilom štádiu je liečba zdĺhavá. Často si vyžaduje minimálne invazívne zákroky, ako je odoberanie žíl alebo dokonca chirurgický zákrok.
Chronická žilová nedostatočnosť (CVI) je nedostatočnosť žíl spôsobená venóznou hypertenziou dolných končatín [1]. Toto rozšírené ochorenie môže výrazne znížiť kvalitu života. V Nemecku ním trpí asi každý šiesty muž a každá piata žena vo veku od 18 do 79 rokov [2]. Pokročilé štádium je zjavné už u 3,3% a 0,7% má venózne vredy [2].
Ďalšia staršia randomizovaná sériová štúdia z Nemecka ukazuje: 5% populácie má zhoršenú profesionálnu prax z dôvodu vyslovených sťažností spôsobených CVI. 45% postihnutých bolo práceneschopných dlhšie ako šesť týždňov. 55% pacientov muselo zmeniť zamestnanie, preškoliť alebo sa vzdať svojej práce [3]. Našťastie zlepšená diagnostika a terapia teraz vedú k zníženiu chorobnosti [2, 4].
Kŕčová žila a jej formy
CVI často vychádza z kŕčových žíl, teda z kŕčových žíl. Primárna kŕčová žila vykazuje neporušený hlboký žilový systém. Vzniká hlavne z rodinnej žilovej nedostatočnosti povrchových žíl na nohe. Kŕčové žily sú vakovité alebo valcovito zväčšené povrchové žily, ktoré môžu viesť k nedostatočnosti žilových chlopní a tým k žilovej hypertenzii. Ako postupujú, často vykazujú charakteristické a viditeľné vinutie alebo zamotanie (obr. 1).
Nedostatok hlbokého žilového systému zvyčajne vedie k závažnejším štádiám CVI a tiež k sekundárnym kŕčovým žilám v dôsledku výraznejšej žilovej hypertenzie. Príčinami sú často stenóza, oklúzia alebo posttrombotické zmeny v hlbokom žilovom systéme (obr. 2).
Anatomicky sa rozlišuje kmeňové kŕčové žily, t.j. H. nedostatočnosť veľkej saphenóznej žily a/alebo parvy, perforujúce kŕčové žily, nedostatočnosť perforujúcich žíl a retikulárne kŕčové žily a pavúčie žily, povrchovo viditeľné znaky žíl, ktoré poškodzujú predovšetkým kozmeticky.
Kmeňové kŕčové žily sú spočiatku závislé od dostatku žilových kŕčových žíl, t.j. H. oblasť sútoku veľkej safény a malej safény, rozdelená na úplnú (nedostatočnú) alebo neúplnú (dostatočnú). Ďalšia klasifikácia podľa Hacha popisuje bod distálnej insuficiencie kmeňovej varikózy [5]. CVI je klasifikovaný okrem iného podľa divízií podľa Widmera, upravených podľa Marshalla a CEAP (tabuľka 1) [3, 6, 7]. Medzinárodne sa štandardne používa systém CEAP, ktorý mapuje klinické (C), etiologické (E), anatomické (A) a patofyziologické (P) aspekty žilového ochorenia v jednom kóde [7]. Táto rozsiahla klasifikácia tiež pomáha lepšie klasifikovať a porovnávať komplexné jednotlivé nálezy žilového ochorenia [7]. V každodennej klinickej praxi sa často určuje iba klinika (C) (tabuľka 2).
Rizikové faktory
Pohlavie, vek, genetika, obezita, genetické pozadie, tehotenstvo a predchádzajúca trombóza by mohli byť identifikované ako rizikové faktory pre žilové ochorenia.
[2, 4, 8]. Obézne, staršie a tehotné ženy majú významne vyššie riziko chronickej žilovej nedostatočnosti [2, 4, 8]. Familiárnu akumuláciu možno v niektorých štúdiách identifikovať aj ako rizikový faktor chronickej žilovej nedostatočnosti [8]. Ostatné prieskumy to ukázali iba na kŕčové žily [2, 4].
Diagnóza
CVI je potrebné vyhľadať u pacientov s typickými ťažkosťami nôh, flebitidmi, s podozrením na hlbokú žilovú trombózu, trofickými poruchami a s prekvitajúcimi alebo uzdravenými vredmi nôh, t.j. H. otvorená poloha. Anamnesticky možno určiť nasledujúce ťažkosti s dolnými končatinami: bolesť, kŕče, ťažkosti alebo slabosť nôh, parestézia a svrbenie. Skóre CIVIQ-20 možno tiež použiť na spoľahlivé určenie vplyvu CVI na každodenný život a kvalitu života pacienta [9], ktorý je v niektorých prípadoch značne obmedzený.
Lekár by mal skontrolovať a prehmatať opuchy nôh a chodidiel so zahrnutím prstov na nohách a bez nich, zvýšené znaky žíl, ako sú kŕčové žily alebo pavúčie žily, corona phlebectatica alebo blankytná atrofia, hyperpigmentácia, otvorené alebo uzdravené rany. Týmto spôsobom sa niekedy dá uskutočniť inscenácia. Edém nôh, medzery v fascii a kôrnatenie žíl sa dá zistiť palpáciou. Na účely diferenciálnej diagnostiky je potrebné palpovať artériové pulzy, aby sa vylúčilo okluzívne ochorenie periférnych artérií.
V ďalšom kroku a na posúdenie CVI je zlatým štandardom farebne odlíšená duplexná sonografia epi-, trans- a subfasciálnych žíl (obr. 3). Stanoví sa priechodnosť hlbokého žilového systému, lokalizácia (ne) dostatku hlbokých žíl, perforujúcich žíl alebo povrchových žíl, nedostatočnosť ústnej chlopne a priemer žíl. Ďalej je možné diagnostikovať posttrombotické zmeny v cievach v dôsledku tvorby septa, zníženého lúmenu ciev, zhrubnutých stien a zníženého alebo kyvadlového premývania. Môžu sa tiež určiť stenózy alebo oklúzie. Týmto spôsobom môže lekár - spolu s klinikou - spoľahlivo určiť diagnózu a štádium CVI.
Na ďalšiu diagnostiku sa odporúča venografia pri jednostranných alebo opakujúcich sa kŕčových žilách po operácii, pri hlbokej žilovej trombóze iliakálnej žily alebo vena cava inf. v predchádzajúcej histórii alebo pri absencii zvukového okna, v. a. v panvovej oblasti, odporúčané (obr. 3). Alternatívne je možné vykonať zobrazovanie prierezu s venóznou fázou, ak je k dispozícii odbornosť. Nie je neobvyklé, že dnes je potrebné účinne liečiť prekážku odtoku vo forme stenózy, posttrombotickej žily alebo trombotickej oklúzie.
terapia
V komparatívnej štúdii sa minimálne invazívne terapie prospektívne porovnávali s odoberaním žíl počas troch rokov [10]. 500 pacientov bolo rozdelených do štyroch skupín: chirurgický zákrok, rádiofrekvenčná ablácia, laserová terapia a skleroterapia. Po troch rokoch neboli medzi skupinami žiadne rozdiely, pokiaľ ide o účinnosť a klinické zlepšenie. V skupine so skleroterapiou sa však vyskytlo viac recidív a opakovaných zásahov v porovnaní s ostatnými liečebnými ramenami.
Zatiaľ čo sa minimálne invazívne zákroky vykonávajú ambulantne a pacienti sú okamžite opäť mobilní, operácia v anestézii je spojená s pobytom na lôžku a doba zotavenia je podstatne dlhšia. Komplikácie sú hematóm, flebitída, parestézia, hyperpigmentácia a relaps. Kontraindikáciami sú akútna hlboká žilová trombóza, chronická oklúzia panvových žíl a infekcia v mieste vpichu.
V prípade chronickej oklúzie panvovej žily je indikovaná intervenčná chirurgická intervencia s balónikovou dilatáciou a implantáciou stentu, ak sú príznaky zrejmé zo štádia C 3 (tabuľka 2). Táto liečba v skúsených centrách je účinná, môže výrazne zlepšiť príznaky a rýchlo liečiť vredy na nohách. Po eliminácii stenóz dilatáciou a implantácii špeciálnych venóznych stentov sa zistila 5-ročná priechodnosť až 100% bez príznakov a asi u 80% bez recidívy vredov na nohách [11].
Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.
Publikované v: Praktický lekár, 2018; 40 (15) strán 22-25