Chronické zlyhanie obličiek - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Chronické zlyhanie obličiek je charakterizované nezvratným poklesom vylučovacej a prírastkovej funkcie obličiek.

Chronické zlyhanie obličiek: prehľad

Chronické zlyhanie obličiek, chronické ochorenie obličiek

definícia

V súvislosti s chronickou renálnou insuficienciou dochádza k nezvratnému zníženiu vylučovacej (glomerulárnej a tubulárnej) a endokrinnej (inkrementálnej) funkcie obličiek v dôsledku nezvratného zlyhania funkčných nefrónov.

Chronické zlyhanie obličiek je definované ako prítomnosť štrukturálnych a funkčných abnormalít v obličkách po dobu viac ako 3 mesiacov s dopadom na zdravie. Anomálie môžu byť napríklad patologické nálezy v sedimente moču, pri zobrazovaní alebo histológii. Za zreteľnú sa považuje aj rýchlosť glomerulárnej filtrácie 2.

Stupne závažnosti

Podľa pokynov KDIGO (choroba obličiek: Zlepšovanie globálnych výsledkov) je chronické ochorenie obličiek rozdelené do 5 etáp (G1-G5) na základe odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Okrem toho existuje 18 stupňov CKD, ktoré poskytujú ešte presnejšie hodnotenie rizika chronického ochorenia obličiek a odporúčajú rôzne intervaly kontroly ochorenia v závislosti od štádia.

Epidemiológia

príčiny

Najbežnejším ochorením spôsobujúcim chronické zlyhanie obličiek je diabetes mellitus (30 - 40% pacientov). Druhou najbežnejšou príčinou je arteriálna hypertenzia (okolo 20% prípadov). Ďalšími chorobami, ktoré môžu spôsobiť terminálne zlyhanie obličiek, sú glomerulonefritída (asi 11% prípadov), dedičné choroby (najmä asi 8% prípadov autozomálne dominantné dedičné polycystické ochorenie obličiek) a intersticiálne ochorenia obličiek (niektoré môžu súvisieť s drogami)., asi 6% prípadov).

Akútne alebo chronické srdcové zlyhanie môže byť spojené aj s postihnutím obličiek. Vyvíja sa takzvaný kardiorenálny syndróm.

Patogenéza

Postupný pokles všetkých funkcií obličiek vedie k chronickému zlyhaniu obličiek. Počas tejto doby sa oblička snaží udržiavať funkciu obličiek moduláciou a adaptáciou stále funkčných glomerulov. Zvyšok glomerulov zvyšuje tlak pomocou hyperfiltrácie.

Uvoľňovanie rôznych cytokínov a rastových faktorov vedie k hypertrofii a hyperplázii. Zvyšuje sa priepustnosť glomerulov a objavuje sa proteinúria. To opäť ovplyvní funkciu obličiek. Močové látky sa hromadia, pretože sa už nemôžu vylučovať. Obmedzená endokrinná funkcia obličiek vedie k nedostatku erytropoetínu, znižuje sa stimulácia syntézy erytrocytov a nasleduje renálna anémia.

Produkcia vitamínu D je tiež obmedzená. Zároveň sa znižuje vylučovanie fosfátu. Vzniká hyperfosfatémia a hypokalciémia a vzniká sekundárna hyperparatyreóza s následnou renálnou osteopatiou.

S postupujúcim chronickým zlyhaním obličiek sa zvyšuje zadržiavanie vody a elektrolytov. V dôsledku nadmernej hydratácie sa môže vyvinúť hypertenzia a opuchy. Okrem toho sa vyvíja hyperkaliémia a acidóza. Acidóza vzniká ako súčasť zníženej eliminácie protónov v dôsledku zníženej rýchlosti glomerulárnej filtrácie.

Príznaky

Počiatočné štádium chronického zlyhania obličiek je zvyčajne asymptomatické. Iba vtedy, keď chronické ochorenie obličiek progreduje, dôjde k zníženiu výkonnosti a typickým príznakom urémie, ako sú svrbenie, opuchy nôh, encefalopatia alebo výskyt nevoľnosti a zvracania.

V súvislosti s poruchami centrálneho nervového systému môžu existovať obmedzenia bdelosti. Môžu sa pohybovať od ospalosti až po záchvaty a uremickú kómu.

U pacientov sa tiež prejavujú klinické príznaky chronického zlyhania obličiek. Majú škvrny na koži (škvrny cafe au lait), sú bledé a vykazujú sivú, špinavo vyzerajúcu farbu pleti. V konečnom štádiu ochorenia sa vyskytuje oligúria alebo anúria, dýchavičnosť, zvracanie, uremická encefalopatia a zvýšená tendencia ku krvácaniu.

Účinky na iné orgánové systémy

Chronické ochorenie obličiek môže mať vplyv na mnoho ďalších orgánových systémov. Môže sa napríklad vyskytnúť obličková anémia, sekundárna hyperparatyreóza a nedostatok vitamínu D. Zvyšuje sa tiež kardiovaskulárna úmrtnosť. V súvislosti s hypervolémiou sa môže vyskytnúť pľúcny edém alebo periférny edém. Ďalej môžu vzniknúť tendencie k uremickému krvácaniu alebo uremická polyneuropatia a myopatia. V súvislosti s chronickou renálnou insuficienciou sa tiež pozoruje zvýšená náchylnosť na infekcie. Pacienti navyše trpia častejšie sepsou.

Diagnóza

Základné vyšetrenia

Ako prvý krok v diagnostike by sa mala zaznamenať anamnéza, pri ktorej by sa mala zisťovať prítomnosť ďalších chorôb, ako je diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, familiárne ochorenia obličiek alebo autoimunitné ochorenia.

Potom by malo nasledovať fyzické vyšetrenie pacienta. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prítomnosti obezity, vysokého krvného tlaku alebo opuchov.

terapia

Primárnym cieľom liečby chronického zlyhania obličiek je udržať funkciu obličiek a zabrániť progresii chronického ochorenia.

Terapia pozostáva z niekoľkých pilierov:

Ochorenie, na ktorom je založené chronické zlyhanie obličiek, sa musí liečiť dôsledne. Mali by sa tiež znížiť rizikové faktory.
V ideálnom prípade sa treba vyhnúť užívaniu nefrotoxických látok alebo liekov (napr. NSAID, nikotín, aminoglykozidy).
Rovnováha vody a elektrolytov by mala byť kontrolovaná a vyvážená.
Pacienti s chronickou renálnou insuficienciou (zahájená GFR 2. Ďalšími indikáciami sú závažná nadmerná dehydratácia, zmeny EKG v hyperkaliémii a metabolická acidóza. Na prvé príznaky urémie sa zvyčajne počká, kým sa u pacienta nevykoná prvá dialýza. Naliehavými indikáciami sú perikarditída/Pleuréza, zmätenosť, svalové zášklby, kŕče alebo nenásytné krvácanie U pacientov je k dispozícii niekoľko metód dialýznej liečby: hemodialýza a peritoneálna dialýza.

predpoveď

Prognóza chronického zlyhania obličiek je zásadná. Choroba zvyčajne obmedzuje dĺžku života postihnutých. Úmrtnosť na kardiovaskulárne príhody a infekcie je okolo 15 - 20% u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek a vyžadujúcich dialýzu. Včasná a dôsledná terapia môže prinajmenšom oddialiť čas, keď je nutná dialýza alebo výmena orgánov.

Pri niektorých ochoreniach obličiek, napríklad IgA glomerulonefritíde a tiež pri diabetickej nefropatii, sa zdá, že progresia súvisí s polymorfizmom enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE). Arteriálna hypertenzia navyše urýchľuje progresiu renálnej insuficiencie. Ďalším dôležitým faktorom progresie je hladina proteinúrie.

profylaxia

Aby sa zabránilo chronickému ochoreniu obličiek, je potrebné pacientov povzbudzovať, aby zostali fyzicky v poriadku a aktívni a pravidelne si nechali kontrolovať hladinu cukru v krvi a tlak. Pacienti by navyše mali jesť zdravo a udržiavať svoju telesnú hmotnosť pod kontrolou. Odporúča sa tiež zdržať sa užívania nikotínu. Pre zdravých ľudí sa zdá byť vhodné piť 1,5 až 2 litre denne. U rizikových osôb je potrebné sa vyhnúť užívaniu nefrotoxických liekov.

Ak sú prítomné rizikové faktory (diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, obezita, rodinné ochorenie obličiek), je potrebné pravidelne sledovať funkciu obličiek.

Ak je už známa arteriálna hypertenzia, je potrebné optimálne upraviť krvný tlak (cieľová hodnota> 140/90; v prípade albuminúrie> 130/80). Vhodnými liekmi na zníženie krvného tlaku u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek sú napríklad ACE inhibítory alebo blokátory receptorov angiotenzínu.
Podľa potreby by sa mala upraviť aj hladina cukru v krvi.

Potenciálne nefrotoxické lieky by sa nemali používať, ak je už poškodená funkcia obličiek. Ak je to nevyhnutné, je potrebné starostlivo sledovať funkciu obličiek, adekvátnu hydratáciu a liečbu obmedziť. Ak je nevyhnutný príjem nefrotoxických liekov, je potrebné upraviť dávku týchto liekov, ktoré sa metabolizujú obličkami.