Chronický uretrálny syndróm u žien
Chronický uretrálny syndróm u žien je panviperineálna patológia, hraničná, ťažko definovateľná a ťažko riešiteľná, ktorej príznakmi sú generovanie fóbií, stres, úzkosť, znížená kvalita života, profesionálna a sociálna výkonnosť.
Štúdia z roku 1990 odhadla počet konzultácií v gynekologických ambulanciách v USA pre chronický uretrálny syndróm na 5 miliónov ročne (Karram MM: Curr Opin Obstet Gynecol 1990; 2).
Liečba je navyše neštandardná a zahŕňa lekárske metódy, agresívne metódy (dilatácie močovej trubice, rezy krku močového mechúra) až po psychiatrické liečby, všetko so skromnými výsledkami.
Chronický uretrálny syndróm u žien sa skladá z príznakov: bolesť alebo tlak vyvíjaný na suprapubickú úroveň, časté močenie s bolesťou alebo pichaním, ťažkosti s močením, dyspareunia. Pacient má často v anamnéze prívesky, hemoroidy a je spájaný so zápchou alebo syndrómom dráždivého čreva, citlivosťou na počasie. V drvivej väčšine prípadov na konzultácii je pacient, ktorý sa sťažuje na bolesť v okolí stydkých pyskov, ktorý tvrdí, že kvôli týmto bolestiam často močí, a na otázku, ako močí, uvádza rôzne obvinenia: bodanie, rozpaky, ťažkosti, prerušené prúdenie, malé množstvá, silné močenie. Pacientka nás často obdarúva početnými kultúrami sterilného moču a súhrnom normálneho moču, ultrazvukmi, ktoré nevykazujú urogenitálne patológie, a má tiež nedávnu gynekologickú konzultáciu. V niektorých prípadoch s dlhším priebehom mohol byť pacient už pre tieto príznaky operovaný alebo bol na ne psychiatricky liečený.
Existuje veľa patológií, ktoré sa môžu prejaviť podobne, vrátane niektorých príznakov chronického uretrálneho syndrómu alebo viesť k zámene s ním; počas diferenciálnej diagnostiky je potrebné vylúčiť tieto patológie:
• funkčné: inkontinencia pri cvičení, prolaps genitálií, pooperačná subvezikálna obštrukcia, megadolicocolon, chronická zápcha, podráždené črevo;
• infekčné: aktívny genitálny herpes, akútna uretritída, vaginitída, cystitída, cystitída TBC, zápalové ochorenie panvy, infikované Skene žľazy, Bartholin;
• nádory: genitálie, močový mechúr, nádory močovej trubice (suburetrálne divertikulum), ožarovanie panvy, operácia panvy, chemoterapia (cyklofosfamid).
Z tohto dôvodu musí byť anamnéza urobená opatrne a s veľkou trpezlivosťou, aby bolo možné objasniť kontext, v ktorom sa príznaky vyskytujú (často sú však trvalé). Musí sa dokumentovať aj história dedičných a patologických predkov. Počas konzultácie sa pacient učí vyplniť tabuľku s močením (časovým a kvantitatívnym) počas 3 dní, ktorá sa nazýva močový kalendár (obr. 1). Kalendár mikcie je nástrojom klinického hodnotenia, ktorý je nevyhnutný pri porozumení spôsobu močenia pacienta, niektorých symptómov a je veľmi dôležitý pri sledovaní vývoja pacienta.
Klinické vyšetrenie by malo zahŕňať starostlivé vaginálne a perineálne vyšetrenie, aby sa vylúčili infekčné príčiny a vyhodnotila perineálna statika. Klinickým vyšetrením sa stanoví aj schopnosť pacienta kontrolovať perinea, ktorý je základným prvkom pri kontrole močových symptómov a pri reedukácii močenia, čo je metóda používaná pri liečbe týchto pacientov.
Na stanovenie pozitívnej diagnózy sa v prípadoch bez iných pridružených patológií považuje za paraklinické vyšetrenie dostatočné vykonanie krátkeho vyšetrenia moču, glukóza v krvi a urogenitálny ultrazvuk. V prípadoch so závažnými močovými príznakmi a súvisiacou všeobecnou patológiou (najmä neurologickou) sa považujú za potrebné urodynamické vyšetrenia (štúdie intravezikálneho tlaku a prietoku moču).
Všetky tieto vyšetrenia vylúčia mnohých pacientov, ktorí majú akútne príčiny ďalších príznakov, ako sú infekcie močových alebo pohlavných orgánov (bakteriálne alebo vírusové) alebo chronické príčiny patriace do iných systémov, z ktorých najbežnejšie sú neurologické, konkrétne herniácia medzistavcového disku.
Chronický uretrálny syndróm zostáva znakom utrpenia pacienta po celú dobu jeho prezentácie a počas vyšetrení. Všetky vyšetrenia musia následne stanoviť klinickú formu chronického uretrálneho syndrómu, podľa ktorej sa štítok choroby pacienta zmení na jednu z Hyperaktívne, nefunkčné močenie, genitouretrálna atrofia. Ich diagnostika a liečba spočíva v priblížení sa k prípadu v interdisciplinárnom tíme zloženom z urológa, gynekológa, neurológa, gastroenterológa.
Najdôležitejšie charakteristiky týchto chorôb a typické diagnostické metódy sú uvedené v tabuľke 1.
Liečba má spoločný bod pre všetky choroby, musí sa začať s behaviorálnou terapiou, to znamená opätovná adaptácia, korekcia životného štýlu. Behaviorálna terapia je koncept, ktorý na prvom mieste zahŕňa vysvetlenia, ktoré musia byť pacientke poskytnuté, aby pochopila, ako fungujú dolné močové cesty, ako vypĺňa a vyprázdňuje močový mechúr, úlohu perineálnych svalov. Diskusia s pacientom musí tiež objasniť ciele liečby a nádej na úspech, aby sa zabezpečila zhoda pacientky a jej aktívna účasť na dlhodobom a pomalom zlepšovaní liečby. Potom druhýkrát behaviorálna terapia pozostáva z indikácií týkajúcich sa príjmu tekutín, stravy, stolice, frekvencie močenia, sedavého spôsobu života, fyzickej aktivity, pomeru bdelosti. Tretíkrát je potrebné skontrolovať kontrolu perineálnych svalov pomocou vyšetrenia na genitáliách a pacientke vysvetliť, ako tieto svaly správne používať, keď si chce udržať moč.
Ostatné liečebné metódy sú uvedené v tabuľke 1.
• Chronický uretrálny syndróm u žien je skupina príznakov s nejasnou etiológiou a zahŕňa vylúčenie akútnych infekčných, nádorových, neurologických, postradiačných príčin.
• Vyšetrenia majú za cieľ zamerať symptómy pacienta na lepšie definované patologické entity: intersticiálna cystitída, hyperaktívny močový mechúr, dysfunkčné močenie, urogenitálna atrofia.
• Liečba vyžaduje súlad pacienta a trpezlivosť lekára
• Konzervatívna terapia nie je jasne stanovená a nemá konečné výsledky, je však potrebné sa vyhnúť chirurgickej liečbe, ktorá je nevratná.