Cievna skleróza, artérioskleróza, intimmediálne zmeny v tele - MedMix
Vaskulárna skleróza je generalizovaná ireverzibilná zmena intimálneho média u ľudí, ktorá sa môže vyskytnúť spolu s ateromatóznymi plakmi.
Ak sa vyskytne spolu s ateromatóznymi plakmi, vaskulárna skleróza je zahrnutá pod pojem arterioskleróza (označovaná ako ateroskleróza). Ateroskleróza popisuje zhrubnutie a vytvrdenie steny tepien. Príčinou vaskulárnej sklerózy je predovšetkým diabetes v zmysle makrovaskulárnych zmien a arteriálnej hypertenzie. Reverzibilným predbežným štádiom týchto patologických zmien je tiež systémové ochorenie, „endotelová dysfunkcia“.
Znalosť týchto vaskulárnych zmien pomáha odborníkovi podstatne pri účinnej liekovej terapii a vyhýba sa izolovanej liečbe laboratórnych hodnôt.
Fyziologicky sa elastické vlákna cievnej steny zmenšujú a s pribúdajúcim vekom pribúdajú kolagénové vlákna. U starších ľudí je aortálny oblúk preto rádiologicky hustejší, podobne ako skleróza aortálneho oblúka so zníženou funkciou Windkesselu. Zodpovedajúce pletysmografické zmeny sa majú demonštrovať v periférnej arteriálnej oblasti (pozri nižšie).
Ateroskleróza, nefunkčná endotelová bunka
Napadnutie ďalších častí steny - predovšetkým mediálnej sklerózy - nie je pre človeka špecifické a spadá pod zastrešujúci pojem artérioskleróza. Postihuje to najmä starších ľudí a diabetikov; choroba je nezávislá od vnútorných zmien. Výsledkom je, že ABI sa nesprávne meria vysoko na dolných končatinách (perfúzny tlak často> 300 mm Hg).
Dysfunkčná endotelová bunka je charakterizovaná zníženou produkciou NO. Ak je nedostatok NO (predtým známy ako hormón EDRF), vazodilatácia sa znižuje; existuje zvýšené riziko intravaskulárnych trombov/uvoľňovania adhéznych molekúl a aktivácie hypertrofie buniek hladkého svalstva. Erektilná dysfunkcia (ED) je často prvým príznakom tohto stavu.
Koronárne artérie sú týmito zmenami ovplyvnené rovnakým spôsobom, takže koronárne riziko je možné určiť aj meraním endotelovej dysfunkcie (súčasný zlatý štandard: prietokovo sprostredkovaná dilatácia brachiálnej artérie) - v spojení s ďalšími rizikovými faktormi.
IVUS - endovaskulárny ultrazvuk
Koronárne cievy viditeľné z lúmenu pomocou IVUS (= endovaskulárny ultrazvuk) vykazujú s progresiou ochorenia zväčšenie hrúbky steny (ED sa mení na ireverzibilné štádium); Tieto zmeny sa pohybujú od koncentricko-fibroticky zhrubnutých stien ciev až po excentrické zúženia lúmenu spôsobené fibroatherómami.
V ďalšom vývoji IVUS, virtuálnej histológie, môžu byť fibrotické zmeny presne znázornené špeciálnym farebným kódovaním (zvyčajne zeleným) a odlíšené od mastno-degeneratívnych zmien, t. J. Zmien s rizikom prasknutia. V prípade vyšších koncentrických alebo excentrických zosilnení steny existuje riziko akútnej vaskulárnej oklúzie, najmä v koronárnych tepnách a končatinách, v prípade embólie alebo prasknutia plaku.
Ako zodpovedajúci rizikový faktor sa hodnotí aj hypertrofia ľavej komory; procesy remodelácie v myokarde (svalová hypertrofia, fibróza atď.) sú porovnateľné s procesmi vo vaskulárnom systéme.
Čoraz dôležitejšie sú aj rodové rozdiely. Srdcové príhody u žien sú zvyčajne spôsobené menšími koronárnymi cievami, výraznejšími fibrotickými zmenami a častejšou endotelovou dysfunkciou. Posledne uvedené tiež spôsobuje častejšie Raynaudove príznaky a ďalšie vaskulárne kŕče, ako sú migrény alebo syndróm X (= záchvaty anginy pectoris s rádiomorfologicky normálnymi koronárnymi cievami).
Pre vaskulopatiu štepu je tiež charakteristická koncentrická, homogénna a prevažne fibrotická intimálna hyperplázia. Príčinou sú však reperfúzne poškodenia alebo chronické humorálno-imunologické reakcie. Od intimnej hrúbky koronárnych ciev>/= 0,5 mm možno očakávať vážne udalosti.
Najmä extrakraniálne karotidy sú ľahko dostupné pre konvenčnú sonografiu.
Stredná hrúbka intimy (IMD) nameraná pri tomto vyšetrení> = 1 mm sa má hodnotiť ako patologická a spojená s jasným nárastom kardiovaskulárnych príhod. V Európe sa ako merací bod používa prechod z distálneho ACC na karotickú žiarovku.
IMD sa označuje ako taký, pretože intima a médiá nemožno sonograficky rozlíšiť. Za zväčšenie hrúbky však zodpovedá výlučne intima. Okrem homogénnych, rovnomerne sa rozširujúcich (pozri obrázok na začiatku), (vymedzených) zhustení steny s rôznou hustotou ozveny, možno nájsť aj sklerotické (viac ozvučené) usadeniny steny alebo intimálne kalcifikácie.
Prechody k oddeleniu endotelu a tvorbe plakov sú tekuté. V prípade často ľahkých foriem metabolického syndrómu pomáha toto vyšetrenie rozhodnúť, či má zmysel začať s dlhodobejšími liečebnými opatreniami. Vyšetrenie je veľmi vhodné na kontrolu pri následných kontrolách, či je daný dobrý RR alebo diabetes.
Periférne arteriálne merania
Periférne arteriálne merania sa vykonávajú najľahšie a sú na ceste k rutine. V minulosti sa oscilografia používala iba na stanovenie oscilačných indexov a diagnostiku relevantného PAD, dnes je možné krivky tlak-impulz zaznamenávať tak, že ich už nie je možné odlíšiť od pletysmografických kriviek. Posúdenie dikrotickej vlny - konkrétne rozsahu a vzdialenosti k vrcholu systolického prietoku - poskytuje mieru pružnosti stien ciev (čím vyššia je dikrotia, tým horšia je elasticita zmeny). Index odrazu a tuhosti sa počíta pomocou automatického vyhodnotenia, treba však brať do úvahy stratu elasticity súvisiacu s vekom.
Pokiaľ je rýchlosť impulzových vĺn známa aj pri spustení EKG, je možné pomocou príslušného softvéru určiť stredovú krivku impulzov aj index zväčšenia. Krivka rýchlosti impulzu zistená pomocou periférneho Dopplera poskytuje indikáciu existujúcej vaskulárnej sklerózy prostredníctvom indexu rezistencie (= v systol. - v diast./v systol), čím je už pre vyškolenú osobu akusticky rozpoznateľná.
Zjednodušený výrok je možný pri meraní RR (pulzný tlak = systolický RR - diastolický RR). V ideálnom prípade by mal byť pulzný tlak 12 m/s, čo je určite patologické). Zatiaľ čo sa táto vlna vyskytuje fyziologicky počas diastoly (dôležitá okrem iného pre prekrvenie koronárnych ciev), pri vaskulárnej skleróze sa posúva do systoly a vedie k centrálne zvýšeným hodnotám systolického RR (zvýšenie tlaku; zaznamenané pomocou indexu augmentácie: AIx patologické> 30 %).
To malo za následok zvýšené riziko urážky, kompenzačnú hypertrofiu myokardu a zníženie koronárnej perfúzie so všetkými ďalšími nepriaznivými následkami. Tieto poznatky viedli k úplne novému hodnoteniu liečby RR. Napríklad pri užívaní atenololu mala periférna vazokonstrikcia za následok významné zvýšenie systolického centrálneho tlaku.
V súčasnosti neexistuje jasné prognostické vyhlásenie pre novšie beta blokátory. U všetkých beta blokátorov sa však čas ejekcie ľavej komory predĺži, a tým sa vrchol systolického prietoku priblíži k vracajúcej sa vlne. Výnimka: iba kombinácia Carvedilol + HCT sa preukázala ako prospešná pre vysoký pulzný tlak, možno aj nebivolol.
ACE inhibítory a sartany pri vaskulárnej skleróze
Z dôvodu týchto úvah a pozitívneho účinku na endotel pri vaskulárnej skleróze by sa u týchto pacientov s hypertenziou mali ako prvé lieky používať ACE inhibítory a sartany.
Cievne zmeny v obličkách je tiež potrebné považovať za generalizované vaskulárne ochorenie. Hodnoty GRF
Gary F. Mitchell, Janet T. Powell. Artérioskleróza. Primer pre „zaostrené“ recenzie na arteriálnu tuhosť.
Artérioskleróza, trombóza a vaskulárna biológia. 2020; 40: 1025-1027. Pôvodne publikované 22. apríla 2020. https://doi.org/10.1161/ATVBAHA.120.314208
Roma Pahwa; Ishwarlal Jialal. Ateroskleróza. StatPearls [internet]. Posledná aktualizácia: 6. novembra 2019.
Usmernenie Európskej kardiologickej spoločnosti pre diagnostiku a liečbu chorôb periférnych tepien - https://leitlinien.dgk.org/stichwort/atherosklerose/
Cievna skleróza. OA Dr. Roman A. Blauensteiner. MEDMX 5/2008