Cievne poškodenie a cukrovka - riziká amputácie u starších pacientov • praktický lekár online

Ochorenia tepien sú hlavnou príčinou amputácií v oblasti dolných končatín v Nemecku. Ľudia s cukrovkou, najmä starší ľudia, sú v dôsledku syndrómu diabetickej nohy postihnutí mnohokrát častejšie ako ľudia bez cukrovky.

Podľa definície Nemeckej spoločnosti pre geriatriku je geriatrický pacient

starší ako 70 rokov a multimorbidný alebo
viac ako 80 rokov, pretože v tejto skupine prevláda multimorbidita.

Pretože schopnosť autoterapie je tiež kľúčovou otázkou pri rozhodovaní o liečbe u vaskulárnych pacientov s cukrovkou, osvedčila sa aj táto klasifikácia:

1. Plne mobilní, mentálne a fyzicky zdatní, negeriatickí pacienti - takzvaní „Go-Go“

2. Funkčne postihnutí pacienti s geriatrickými syndrómami, ktorí mierne potrebujú pomoc - „pomalý postup“

3. Extrémne obmedzení a potrební geriatrickí pacienti, často nevyliečiteľne chorí na demenciu alebo iné výrazné orgánové slabosti - tzv. „No-go“.

Vývoj syndrómu diabetickej nohy

Hlavnými patofyziologickými príčinami syndrómu diabetickej nohy sú okrem klasickej arteriálnej okluzívnej choroby (AVK) ešte častejšia diabetická alebo endogénna polyneuropatia (PNP) a - najmä v starobe podceňovaná - periférny edém. Takéto edémové formácie dolných končatín zvyčajne vznikajú v súvislosti s venóznou nedostatočnosťou, srdcovým zlyhaním alebo slabou lymfodrenážou v dôsledku nehybnosti alebo výraznej obezity.

Ľudia s cukrovkou sú obzvlášť ohrození syndrómom diabetickej nohy alebo dokonca amputáciou kvôli výrazne vyššiemu riziku infekcie vykoľajeným metabolizmom cukrovky. Spravidla sú to pôvodne ľahké poranenia a poškodenia tlakom, ktoré spôsobujú chronické ulcerácie. Okrem toho ovplyvňujú priebeh aj funkčné poruchy v dôsledku multimorbidity geriatrického pacienta: Asi 80% geriatrických ľudí s cukrovkou si už nemôže kontrolovať chodidlá! To znamená, že chýba dôležitá ochranná funkcia sebakontroly, prinajmenšom na prevenciu relapsu. Rany a zranenia nie sú rozpoznané včas, môžu sa ľahko a nezistene infikovať a až potom môžu predstavovať vážne nebezpečenstvo alebo dokonca hrozbu amputácie.

Ďalším znevýhodnením, ktoré obmedzuje sebakontrolu a autoterapiu, sú takzvané geriatrické syndrómy. Iba geriatrické „ja“ medzi nimi:

nehybnosť
nestabilita
Intelektuálna degradácia
izolácia
Iatrogénne poruchy spôsobené kombinovanou liečbou môžu rýchlo zmeniť ľahké poranenie na situáciu ohrozujúcu končatiny alebo zničiť dobré terapeutické prístupy, ak sa zistí nebezpečenstvo.

Dôsledky amputácie sú obzvlášť dramatické pre geriatrických pacientov:

Riziko pretrvávajúcej potreby starostlivosti u predtým mobilných pacientov je po veľkých amputáciách okolo 30 - 40%.
1-ročná úmrtnosť u geriatrických pacientov po veľkej amputácii sa uvádza v štúdiách až 50%!

Všeobecné terapeutické riziká

Špeciálna terapia a jej riziká

Základné princípy terapie u geriatrických vaskulárnych pacientov s cukrovkou sa nelíšia od zásad mladších pacientov. Modifikovaný „princíp IRA +“ zahŕňa okrem kontroly infekcie aj revaskularizáciu a čiastočnú amputáciu, najmä metabolickú stabilizáciu s preprandiálnymi hodnotami glukózy v krvi pod 200 mg% a akútne zníženie tlaku.

Zmiernenie tlaku je obzvlášť dôležité, pretože geriatrickým pacientom s polyneuropatiou chýba alebo významne znižuje najdôležitejší varovný signál o škodlivom tlaku na ranu alebo končatinu, pocit bolesti. V tejto súvislosti môže mať klasický „tréning chôdze“ pre geriatrických vaskulárnych pacientov s polyneuropatiou fatálne následky. Obzvlášť plantárne rany sú vystavené extrémnemu tlaku, zvyčajne bez vhodnej obuvi. To znamená, že rana sa nemôže zahojiť ani pri najmodernejších výrobkoch na rany. Za nedostatočný proces hojenia sa potom mylne viní veľmi kontroverzná takzvaná „mikroangiopatia“ alebo jednoducho cukrovka.

Napriek spomenutým nebezpečenstvám je u geriatrických pacientov nevyhnutná opatrná mobilizácia. Imobilizácia a pripútanie na lôžko významne zvyšuje riziko komplikácií, ako je zápal pľúc, trombóza a urážka; Znevýhodnenia, ktoré boli doteraz kompenzované, rýchlo pribúdajú. Riziko inkontinencie, depresie, dezorientácie v prípade vývoja demencie a riziko pádu s rizikom zlomenín dramaticky stúpa.

Na mobilizáciu je k dispozícii celá rada lacných, vopred zostavených, a preto rýchlo dostupných, špeciálnych obväzových topánok s reliéfom a mäkkými podrážkami. Špeciálne vložky je možné vystrihnúť v oblasti plantárnych rán a zabezpečiť tak miestne zníženie tlaku. Napriek pokusom niektorých zdravotných poisťovní a odborníkov MDK o opaku by sa malo zabrániť lacnej obväzovej obuvi bez možnosti odľahčovacej stielky. To by sa ušetrilo na zlom mieste.

Topánky na odľahčenie prednej časti chodidla, ktoré boli v minulosti populárne, sú dokonca nebezpečné pre geriatrických vaskulárnych pacientov s cukrovkou. Topánky predkolenia, ktoré sú ťažko použiteľné pre mladších pacientov, predstavujú obrovské riziko zakopnutia u geriatrických pacientov a významne zvyšujú riziko pádov a zlomenín.

Pacienti pripútaní na lôžko majú často tlakové vredy v oblasti ležania päty. Klasická metóda starostlivosti o zdvíhanie dolnej časti nohy pomocou vankúša nie je účinná a pomáha iba úplne nehybným pacientom. Len čo sa geriatrický pacient pohne v posteli, použije aj päty, aby dobre mienený vankúš okamžite vykĺzol a rany na päte dostali tlak. Špeciálne pomôcky ako napr Odporúča sa B. protetika s ochranou strmeňa v oblasti päty. Môže sa tiež použiť na uskutočnenie prvých terapeuticky sprevádzaných mobilizačných cvičení.

profylaxia

Dôležitá je pravidelná kontrola stavu chodidla, stavu obuvi, kvality metabolizmu a arteriálneho prekrvenia, ale aj kognitívnych schopností, psychologickej stability a najmä schopností pacienta pri svojpomocných starostlivosti o nohy.

Mala by sa predpisovať mesačná starostlivosť o nohy u pediatrov, na ktorú má rizikový pacient s AVK a polyneuropatiou nárok od roku 2008. V prípade hendikepov pomáha v ranom štádiu organizácia rodinnej alebo odbornej pomoci. V prípade bezprostrednej imobility, rizika pádu a potreby starostlivosti, silový tréning podporovaný nositeľom nákladov u geriatrických pacientov môže stratu nezávislosti dlho oddialiť.

Konflikt záujmov: Prednáška pre Lilly, Novo Nordisk, Novartis; Konzultant pre Lilly, MSD

Publikované v: Praktický lekár, 2015; 37 (3) strany 46-49