Citlivosť na lepok
Pri svojom poslednom odchode som znovuobjavil sám seba. Inak. Po troch dňoch jedenia „nášho, výživového poradcu“ som objavil na svojom tele dve dôležité veci! Citlivosť na vajcia a lepok.
Mal som rôzne podmienky, keď som napríklad konzumoval biele pečivo, tak som to vzdal a obrátil sa k celozrnnému pečivu. Niekde na 50 gramov denne. Je to tak, že keď sa pozriem späť, identifikujem menej príjemné podmienky, ktoré som pripísal Menierovmu syndrómu. Ale toto je ďalší článok, na ktorom som už nejaký čas pracoval. Zvyšok sacharidov sme zobrali z iných obilnín alebo zeleniny, ovocia.
Takže po jednom dni som sa nafúkla s tým, že som v piatom mesiaci tehotenstva, rozhodla som sa vzdať vajíčka a lepku. Prvýkrát som sa vzdal lepku. Tri dni po príchode domov strelím do panvice tri vajcia. Alergická reakcia prejavujúca sa žihľavkou a nadúvaním, nevoľnosťou. Po dvoch týždňoch pohody ma môj hriech dnes, presnejšie túžby kolegov, posúva, aby mi zaobstarali sendvič z kuracích pŕs ... Reakcia. Žihľavka, bolesti hlavy, únava, bolesti kĺbov a moje brucho bolo plné reďkoviek.
Čo je citlivosť na lepok?
Citlivosť na neceliakálny lepok (NCGS) je syndróm charakterizovaný črevnými a extraintestinálnymi príznakmi súvisiacimi s požitím potravín obsahujúcich lepok u jedincov, ktorí nie sú ovplyvnení ani celiakiou, ani alergiou na lepok. Príznaky sa prejavia do niekoľkých hodín alebo dní po požití lepku. Boli identifikované tri heterogénne situácie vyvolané lepkom:
- citlivosť na neceliatický lepok (neautomunitný a nealergický). Citlivosť na glutén bola opísaná pod rôznymi názvami:
- precitlivenosť na lepok,
- intolerancia neceliakálneho lepku, aby sa v roku 2012 mohol konsenzom stanoviť názov citlivosti na neceliakálny lepok (NCGS), aby sa odlíšil od celiakie.
Všeobecne sa NCGS, podobne ako celiakia a alergia na pšenicu, lieči bezlepkovou diétou. Pretože nie je známe, či je NCGS trvalý alebo prechodný, možno odporučiť pravidelné opätovné zavedenie lepku do stravy. Celiakia a alergia na lepok sú teda dve dobre definované choroby vyvolané lepkom s jasnými diagnostickými a liečebnými postupmi, zatiaľ čo NCGS je stále kontroverznou entitou, ktorá má viac otázok ako odpovedí o svojej podstate, diagnostike a liečbe.
Pšenica je základnou látkou v ľudskej strave už viac ako 10 000 rokov. Reakcia na bielkoviny z pšenice v strave môže spôsobiť rôzne príznaky a imunitné reakcie.
Lepok je rodina bielkovín nachádzajúcich sa v obilninách, často zapojená do mnohých zažívacích patológií, najmä v ranom detstve. Citlivosť na glutén je nová entita, ktorá sa zavádza pri opise patológie vyvolanej lepkom u jedincov s príznakmi podobnými príznakom celiakie, ale bez prítomnosti špecifických protilátok a intestinálnych lézií zistených pri celiakii.
Spektrum patológií vyvolaných lepkom rastie, keď sú pochopené a opísané nové patogénne mechanizmy. V súčasnosti sa diskutuje o poruchách súvisiacich s lepkom. V roku 2011 v Londýne 15 odborníkov navrhlo novú klasifikáciu porúch súvisiacich s lepkom. Catassi navrhuje pojem „poruchy súvisiace s lepkom“, aby zahŕňal všetky situácie spojené s príjmom bezlepkových potravín. Zároveň sa diskutuje o úlohe lepku vo vývoji tráviaceho imunitného systému a dnes existujú dva extrémne názory: na lepok sa pozerá ako na priateľa aj ako na nepriateľa.
Identifikujú sa tri heterogénne situácie vyvolané lepkom: celiakia (autoimunitný mechanizmus), alergia na pšenicu (alergický mechanizmus) a citlivosť na celiakiu na lepok (neautoimunitná, nealergická).
Ak sa prvé dve (celiakia a alergia na pšenicu) už stali klasikou, a už je popísaná, študovaná a pochopená, je predmetom pozornosti tretia entita - neceliatická citlivosť na glutén - ako nová choroba alebo syndróm s intoleranciou lepku.
Až donedávna medzi najčastejšie poruchy súvisiace s lepkom u detí patrila iba celiakia s autoimunitným mechanizmom a alergia na lepok (alergická reakcia sprostredkovaná IgE). Pri celiakii reagujú geneticky predisponovaní pacienti na pšeničný gliadín a spôsobujú črevné a extraintestinálne príznaky. Alergia na pšenicu sa vyskytuje ako reakcia sprostredkovaná IgE, ktorá vedie k kožným a/alebo respiračným gastrointestinálnym symptómom.
K nim bola pridaná nová entita, známa ako citlivosť na celiakiu na lepok (neautoimunitný, nealergický mechanizmus), uznávaná najmä u dospelých, ale identifikovaná aj u detí.
Citlivosť na celiakiu na lepok (NCGS)
Citlivosť na neceliatický lepok (NCGS) je relatívne nová entita a je definovaná prítomnosťou rôznych symptómov súvisiacich s požitím lepku u pacientov s celiakiou a alergiou na pšenicu, ktorých príznaky sa zlepšujú bezlepkovou diétou. . Koncept citlivosti na glutén bol popísaný pod rôznymi názvami: hypersenzitivita na glutén, citlivosť na glutén (First Experts ‘Meeting, London, 2011), intolerancia na celiakiu na lepok.
Citlivosť na neceliatický lepok je syndróm charakterizovaný črevnými a extraintestinálnymi príznakmi súvisiacimi s požitím potravín obsahujúcich lepok u pacientov, ktorí nie sú ovplyvnení ani celiakiou, ani alergiou na pšenicu.
Prevalencia ochorenia v bežnej populácii nie je presne známa; to by bolo medzi 0,5% v primárnej medicíne a 6% v referenčných centrách v rôznych krajinách. Nie sú k dispozícii údaje o prevalencii u detí.
Predpokladá sa, že NCGS je bežnejší ako celiakia (tá postihuje 1% bežnej populácie). NCGS sa častejšie opisuje u dospelých a žien, ako aj u detí, mladých dospelých alebo dospelých v strednom veku.
Ako možný spúšťač tohto syndrómu bol identifikovaný glutén, hlavný komplexný proteín v pšenici, jačmeni a raži. Predpokladá sa, že k tomuto syndrómu môžu prispievať iné pšeničné proteíny ako glutén, ako sú inhibítory amylázy-trypsínu (ATI). Posledné štúdie poukazujú na možnú úlohu FODMAP (fermentovateľné oligo-, di-, monosacharidy a polyoly) pri vzniku choroby. Najbežnejším potravinovým zdrojom FODMAP je mlieko, zelenina, med, niektoré druhy ovocia a zeleniny spolu s pšenicou a ražou (ktoré obsahujú FODMAP aj lepok).
Tabuľka 1. Epidemiológia NCGS
Toto ochorenie je spôsobené obilninami, ktoré obsahujú lepok, ale inkriminovaná proteínová frakcia nebola identifikovaná, čo by sa mohlo líšiť od samotného lepku. Mechanizmus ochorenia nie je objasnený. Navrhuje sa možná úloha vrodenej imunity vyvolanej pšenicou, ako aj zmenená črevná permeabilita s nadmernou absorpciou peptidov pochádzajúcich z gluténu. Nebol zistený žiadny genetický predisponujúci faktor. Posledné údaje naznačujú hlavnú úlohu vrodeného imunitného systému prostredníctvom abnormálne odozvy vyvolanej pšenicou. Existuje zvýšená expresia vrodených markerov imunity (TLR-2), zvýšená hustota intraepiteliálnych T buniek CD3 + a zhoršená intestinálna permeabilita („deravé črevo“), čo vedie k nadmernej absorpcii peptidov odvodených od gluténu.
NCGS môže byť spojený s lepšou vrodenou aktiváciou imunitnej odpovede ako s adaptívnou odpoveďou. Skutočný spúšťač v NCGS nie je definovaný. Lepok nie je jediný zodpovedný, sú inkriminované aj iné pšeničné proteíny, ako je inhibítor amylázy-trypsínu (ATI), ale aj pšeničné sacharidy (FODMAP) alebo huby.
Tento stav možno opísať u pacientov, ktorí nemajú celiakiu alebo alergiu na pšenicu, ale majú úľavu od bezlepkových príznakov. Klinický obraz môže byť multisystémový. Príznaky sa objavia do niekoľkých hodín alebo dní po požití lepku, zmiznú po vylúčení lepku a znovu sa objavia po naplnení lepkom (hodiny, dni). Príznaky v NCGS môžu byť črevné a extraintestinálne.
Obrázok 2. Patogénne spektrum
U dospelých sú črevné príznaky podobné ako pri syndróme dráždivého čreva (príznaky podobné IBS): bolesti brucha, nadúvanie, zápcha, hnačky, ťažkosti v bruchu. Medzi extraintestinálne (systémové) príznaky patria: bolesť hlavy, zmätenosť, únava, depresia, bolesti svalov a kĺbov, dermatitída (ekzémy, kožné vyrážky), anémia a neurologické príznaky. Pacienti sa sťažujú na príčinnú súvislosť medzi požitím potravín obsahujúcich lepok a zhoršením príznakov. U detí sú opísané črevné príznaky podobné IBS (bolesti brucha, chronické hnačky) a menej časté sú únavové prejavy.
Tabuľka 2. Klasifikácia klinických prejavov NCGS (po Catassi a kol., 2013)
Klinické aspekty, s ktorými sa NCGS stretávajú, majú mnoho aspektov, medzi ktoré patria: herpetiformná dermatitída, syndróm dráždivého čreva, autizmus, schizofrénia a ataxia citlivá na glutén. V posledných rokoch sa diskutuje o incidencii NCGS u pacientov s neuropsychiatrickými príznakmi (poruchy autistického spektra alebo schizofrénia), čo naznačuje, že v niektorých prípadoch môžu byť súčasťou spektra NCGS.
NCGS a syndróm dráždivého čreva (IBS)
NCGS a IBS (syndróm dráždivého čreva) sú dnes veľmi študovanými entitami. U pacientov s IBS sa odporúča sérologický skríning celiakie, pretože u týchto pacientov je to 4-krát častejšie ako u zdravých pacientov. V súčasnosti sa odhaduje, že u niektorých pacientov s IBS sa môže vyvinúť NCGS (Arranz a kol., 1993). Nedávno sa tvrdilo, že NCGS je bežný u pacientov so syndrómom dráždivého čreva, poruchou nazývanou „glutén-senzitívny IBS“. 30% osôb so syndrómom podobným IBS je citlivých na pšenicu. Za precitlivenosť na lepok môžu byť zodpovedné ďalšie zložky pšenice.
Pri precitlivenosti na pšenicu hrajú dôležitú úlohu inhibítory amylázy trypsínu (ATI). Jedná sa o bielkoviny pochádzajúce z rastlín, ktoré inhibujú parazity obyčajnej pšenice, inhibítory alfa-amylázy a proteázy, s dôležitou úlohou v metabolickom procese vývoja zrna. ATI predstavuje 2 - 4% moderných pšeničných bielkovín, ktoré sa konzumujú v množstve 0,5 - 1 g denne. Sú aktivátormi buniek vrodeného imunitného systému (dendritické bunky, makrofágy).
Obrázok 5. Dôsledky zložiek pšenice v patológii
Gliadorfín a kazeomorfín sú opioidné peptidy tvorené neúplným trávením potravín obsahujúcich lepok a kazeín. Gliadorfín (peptid-gliadín) sa viaže na opioidné receptory v mozgu, v oblastiach zapojených do reči a sluchu, a má účinky podobné morfínu. Gliadorfín sa nachádza v autizme, schizofrénii a celiakii.
Neúplné trávenie peptidov odvodených od gluténu a kazeínu vedie k ich abnormálnej absorpcii prostredníctvom neúplnej črevnej bariéry; tieto peptidy prechádzajú hematoencefalickou bariérou a viažu sa na opioidné receptory v mozgu. Ich negatívne účinky sa prejavujú zníženou pozornosťou, zhoršeným neurobehaviorálnym vývojom, sociálnou integráciou a procesmi učenia.
Tabuľka 5. Laboratórne kritériá na diagnostiku NCGS (po Sapone A., 2015)
Pozitívna diagnóza NCGS
Podozrenie na diagnostiku NCGS sa zvyšuje u pacientov s pretrvávajúcimi črevnými a extraintestinálnymi príznakmi, ktorí majú normálne sérologické markery pre celiakiu (CD) a alergiu na pšenicu (WA) pri diéte s lepkom, a u pacientov, ktorí hlásia zhoršenie príznakov po požití bohatej potravy. v lepku. Neexistuje žiadny citlivý a špecifický biomarker.
Diagnóza NCGS je stanovená na základe jasného vzťahu medzi príčinami a následkami medzi požitím lepku a nástupom symptómov. Hlavným problémom v diagnostike NCGS je diferenciácia od iných porúch súvisiacich s lepkom, ako je celiakia a alergia na pšenicu. Je potrebné poznamenať, že gastrointestinálne prejavy v týchto entitách sú podobné a nie sú zreteľné. Prítomnosť antitransglutaminázových protilátok IgA a gliadín deamidovaných antipeptidových protilátok IgG a vilózna duodenálna atrofia podporujú diagnózu celiakie. Prítomnosť protilátok IgE v pšenici potvrdzuje diagnózu alergie na pšenicu.
Absencia typických markerov celiakie (protilátky anti-tTG a EMA) pri absencii deficitu IgA, negatívne alergické imunitné testy u pšenice, negatívne duodenálne histologické vyšetrenie (Marsh 0 alebo 1), možná prítomnosť antigliadínových protilátok, prítomnosť prekrývajúcich sa klinických príznakov ( prekrytie) s celiakiou a alergiou na pšenicu, zmiznutie symptómov pri bezlepkovej diéte a pozitívny test na glutén podporuje diagnózu NCGS.
Laboratórne kritériá pre NCGS
Sérológia pre celiakiu je negatívna (antitransglutaminázové protilátky, antiendomyzium, gliadín deamidované antipeptidy). Upozorňujeme, že protilátky proti gliadínu môžu byť pozitívne v 56% prípadov s NCGS. Antigliadínové protilátky produkované ako odpoveď na pšeničný gliadín majú nízku citlivosť (60%) a špecificitu (79%). V zdravej populácii je prítomných iba 2 - 8% anti-gliadínových IgG protilátok. Antigliadínové protilátky typu IgG môžu byť prítomné u niektorých pacientov s NCGS - 56,4% (Volta, 2015) a pri celiakii - 81,2%. Protizáhradné protilátky typu IgA sa nachádzajú v 7% NCGS a 75% celiakie. Je potrebné poznamenať, že anti-záhradné protilátky typu IgG nie sú charakteristickými markermi pre NCGS, ale môžu byť pozitívne u 56,4% pacientov.
U väčšiny pacientov s NGCS dochádza k zmiznutiu anti-klzných protilátok typu IgG po odstránení lepku. Negácia IgG antigliadínových protilátok pri vývoji NCGS súvisí s dobrou klinickou odpoveďou na bezlepkovú diétu. U dospelých zmiznú po 6 mesiacoch bezlepkovej diéty.
Kľúčové vlastnosti identifikácie pacienta s NCGS sú zobrazené na obrázku 8.
Účelom potvrdenia diagnózy NCGS je:
- vyhodnotenie klinickej odpovede na bezlepkovú diétu (GFD);
- hodnotenie klinických účinkov po opätovnom zavedení gluténu (po GFD).
Tabuľka 6. Diferenciálna diagnostika porúch súvisiacich s lepkom (po Vazquez-Roque M., 2015)
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika je možná potvrdením klinických, biologických, genetických a histologických údajov, aby sa vylúčili tri prejavy súvisiace s lepkom (potravinová alergia, celiakia a NCGS).
Prejavy súvisiace s lepkom je možné diferencovať na základe aspektov, ako sú nástup príznakov, patogenéza, HLA, autoprotilátky, enteropatia (histologicky definované vilóznou atrofiou a kryptickou hyperpláziou), klinické príznaky a komplikácie, ako je uvedené v tabuľke 6.
Všeobecne pre NCGS, ako aj pre celiakiu a alergiu na pšenicu, liečba spočíva v bezlepkovej diéte (GFD).
Nie je presne známe, či je vývoj prechodný alebo trvalý, preto je potrebné periodické prehodnocovanie po 6 - 12 mesiacoch, aby sa znovu zaviedol lepok.
Celiakia a alergia na pšenicu sú choroby vyvolané lepkom, ktoré sú dobre definované a majú jasné pokyny pre diagnostiku a liečbu, zatiaľ čo NCGS je entita, o ktorej sa stále diskutuje, a má viac otázok ako odpovedí o jej povahe, diagnostike a liečbe.