Čo je antifosfolipidový syndróm, ako sa diagnostikuje a ako sa udržuje pod kontrolou
Antifosfolipidový syndróm: čo to je, ako diagnostikovať a ako ho kontrolovať
Antifosfolipidový syndróm môže byť príčinou straty tehotenstva. Ženy s opakovaným potratom by mali byť testované na antifosfolipidové protilátky, najlepšie medzi tehotenstvom, pretože tehotenstvo môže ovplyvniť výsledky testov. Tehotné ženy s antifosfolipidovým syndrómom by mali dostávať antitrombotickú liečbu na zníženie komplikácií. Tu je to, čo to je, ako diagnostikovať a ako kontrolovať túto abnormalitu krvi.
Antifosfolipidový syndróm: čo to je a ako sa prejavuje
Antifosfolipidový syndróm je autoimunitný stav, ktorý sa prejavuje výskytom trombózy (venóznej, arteriálnej a mikrovaskulárnej) a/alebo komplikácií v tehotenstve a pri krvných testoch pretrvávajúcou prítomnosťou antifosfolipidových protilátok v plazme.
Antifosfolipidový syndróm je tiež známy ako Hughesov syndróm.
Venózna trombóza u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom sa nachádza hlavne v hlbokých žilách dolných končatín, môže však byť postihnutý akýkoľvek segment venózneho systému, vrátane povrchových, obličkových, mezenterických, intrakraniálnych žíl atď.
Arteriálna trombóza sa vyskytuje hlavne v mozgových tepnách, čo vedie k prechodnej ischémii alebo mozgovej príhode. Infarkt myokardu je menej častý, aj keď existuje možnosť, že subklinická ischémia myokardu môže byť nedostatočne diagnostikovaná. Aj keď je etiopatogénna súvislosť medzi antifosfolipidovými protilátkami a trombózou jasná, antifosfolipidový syndróm má iba malý príspevok k morbidite spôsobenej venóznym tromboembolizmom a mozgovou príhodou. Mikrovaskulárna trombóza je pri antifosfolipidovom syndróme zriedkavejšia, ale môže sa prejaviť ako katastrofický, potenciálne smrteľný antifosfolipidový syndróm. Pri tomto syndróme dochádza k zlyhaniu viacerých orgánov, ktoré postihuje pľúca, mozog, obličky.
Ako zistiť antifosfolipidový syndróm
Historicky boli antifosfolipidové protilátky detegované buď ako lupusové antikoagulancium alebo ako antikardiolipínové protilátky. Lupusové antikoagulancium je fenomén in vitro, pri ktorom dochádza k predĺženiu času zrážania závislého od fosfolipidov, čo nie je spôsobené špecifickým inhibítorom koagulačného faktora. Predpokladalo sa, že fenomén lupusového antikoagulancia je výsledkom aniónových antifosfolipidových autoprotilátok, ktoré interferujú s komplexmi tenázy a protrombinázy, a testovanie antikardiolipínových protilátok by bolo alternatívnou metódou detekcie týchto hypotetických protilátok. V 90. rokoch sa však ukázalo, že tieto testy nezistili aniónové antifosfolipidové protilátky, ale antiproteíny viažuce fosfolipidy. Testovanie antikardiolipínových protilátok pomocou ELISA detekuje protilátky proti β2-glykoproteínu I (β2GPI) a antikoagulačný test na lupus je citlivý na protilátky proti β2GPI, ale aj na protilátky proti trombínu.
Sekundárny antifosfolipidový syndróm
Antifosfolipidový syndróm sa nazýva sekundárny, ak je spojený s autoimunitným ochorením, ako je systémový lupus erythematosus alebo reumatoidná artritída.
Okrem trombózy a morbidity v tehotenstve môže byť antifosfolipidový syndróm spojený s ďalšími klinickými prejavmi, aj keď žiadne nie sú pre tento syndróm špecifické: trombocytopénia, valvulopatia, liveso reticularis/racemosa, nefropatia.
Z patofyziologického hľadiska bolo pre trombózu pri antifosfolipidovom syndróme navrhnutých mnoho mechanizmov, ako je zvýšená expresia tkanivového faktora v monocytoch a endotelových bunkách, interferencia s proteínom C, inhibícia fibrinolýzy a väzba anexínu V na fosfolipidy. V poslednej dobe sa pozornosť sústredila na anti-p2GPI. Komplexy Β2GPI protilátky sa viažu na rôzne receptory v rôznych bunkách (endotelové bunky, krvné doštičky, monocyty, trofoblasty) a môžu spúšťať zápalové reakcie.
U tehotných žien môžu byť komplikácie spôsobené trombózou placentárneho obehu, aj keď existujú ďalšie možné mechanizmy, ktoré môžu vysvetliť skorý sklon k spontánnemu potratu. Zdá sa, že antifosfolipidové protilátky majú priamy vplyv na trofoblasty, pričom údaje ukazujú aktiváciu komplementu u tehotných žien po spontánnych potratoch. Tieto pozorovania môžu vysvetliť zjavnú účinnosť heparínu u týchto tehotných žien, pretože má priaznivé účinky na trofoblasty in vitro a inhibuje aktiváciu komplementu pri experimentálnom antifosfolipidovom syndróme.
Lupusové antikoagulancium je najprediktívnejším testom na trombózu, prítomnosť antikardiolipínových protilátok typu IgG alebo anti-β2GPI typu IgG u pacientov s pozitívnym antikoagulantom lupus zvyšujúcim špecificitu. Nie sú k dispozícii údaje na podporu testovania IgM protilátok u pacientov s trombózou. Testy sa majú opakovať po 12 týždňoch, aby sa preukázala perzistencia protilátok.
Diagnóza antifosfolipidového syndrómu
Diagnóza antifosfolipidového syndrómu podľa revidovaných klasifikačných kritérií (Jedenásty medzinárodný kongres o aPL, Sydney, Austrália, 2004) a publikovaná na základe medzinárodného konsenzu v roku 2006, je založená na prítomnosti najmenej jedného klinického kritéria a laboratórneho kritéria, ako v v prípade pôvodných klasifikačných kritérií pre Sapporo 1998.
Revidované klinické kritériá zostali zväčša nezmenené, menovite: jedna/viac trombóz v ktoromkoľvek orgáne; jedno/viac úmrtí morfologicky normálneho plodu po 10 týždňoch tehotenstva; jeden/viac predčasných pôrodov normálneho morfologického plodu pred 34. týždňom tehotenstva; tri/viac po sebe idúcich potratov pred 10 týždňom tehotenstva. Okrem toho bola ako forma vaskulárnej trombózy zahrnutá prechodná cerebrálna ischémia a cievna mozgová príhoda a tiež sa odporúčalo, aby bola obzvlášť dôležitá koexistencia dedičných alebo získaných trombotických rizikových faktorov u pacientov s PHC (tradičné kardiovaskulárne rizikové faktory)., dedičné trombofílie, užívanie perorálnych kontraceptív, chirurgický zákrok, neoplazmy, nefrotický syndróm).
Laboratórne kritériá boli podstatne prepracované a zahŕňajú: IgG a/alebo IgM antikardiolipínové protilátky v titroch ≥ 40 U pri ≥ 2 testoch uskutočňovaných najmenej 12 týždňov a lupusové antikoagulancium prítomné pri ≥ 2 testoch uskutočňovaných minimálne v 12 týždňovom intervale. AL sa zisťuje koagulačnými testami (aPTT, KCT, dRWT), ku ktorým sa pridávajú „zmiešavacie štúdie“ - pridanie normálnej plazmy (na odlíšenie od deficitu faktora) alebo pridanie nadbytočných fosfolipidov (na potvrdenie prítomnosti AL). Okrem toho medzinárodná konsenzuálna skupina zahrnula protilátky proti beta2 glykoproteínu I IgG/IgM do laboratórne preskúmaných kritérií. 1,2,3
Kto by mal byť testovaný na antifosfolipidové protilátky
Dôležitá otázka pre lekára súvisí s kategóriou pacientov, ktorí sa majú testovať na antifosfolipidové protilátky. Náhodná detekcia antifosfolipidových protilátok je bežná, napríklad v Leidenskej štúdii o trombofílii lupus bolo antikoagulancium prítomné u 0,9% kontrolných subjektov a anti-β2GPI u 3-4% kontrolnej skupiny (de Groot et al., 2005). Aj keď sa zdá, že perzistentné, náhodne zistené protilátky súvisia s nízkym výskytom trombózy: v jednej štúdii bolo 6,5% darcov krvi nájdených s antikardiolipínovými protilátkami typu IgG, ale u žiadnej sa nevyvinula trombóza u interval sledovania 12 mesiacov (Vila et al., 1994). Nedávno publikovaná štúdia však identifikovala 104 trikrát pozitívnych subjektov na lupusové antikoagulancium, antikardiolipínové protilátky a anti-β2GPI, ktoré boli sledované štyri až päť rokov; z nich sa tromboembolické príhody vyskytli u 25 pacientov (Pengo et al., 2011). Aspirín podľa randomizovanej štúdie s 98 pacientmi s antifosfolipidovými protilátkami významne neovplyvňuje výskyt tromboembolizmu, ale bez klinických prejavov, ktorí dostávali buď aspirín alebo placebo (Erkan et al., 2007).
U pacientov s venóznou trombózou so zjavným a prechodným rizikovým faktorom (napr. Po operácii) sa odporúča antikoagulačná liečba na dobu určitú.
U pacientov s nevyprovokovanou trombotickou príhodou sa odporúča dlhodobá antikoagulácia (Kearon et al., 2008). Všeobecne sa testovanie antifosfolipidových protilátok u pacientov so sekundárnou venóznou trombózou po prechodnom rizikovom faktore neodporúča, pretože nie sú k dispozícii dostatočné údaje na odporúčanie dlhodobej antikoagulácie, aj keď majú pacienti pozitívne antifosfolipidové protilátky. Ak sa rozhodne o ukončení antikoagulačnej liečby po hlbokej žilovej trombóze alebo pľúcnej embólii bez zjavného spúšťacieho faktora, odporúča sa testovať antifosfolipidové protilátky, pretože ich prítomnosť zvyšuje riziko recidívy a vyžaduje dlhodobú antikoagulačnú liečbu.
V prípade potratov
Ženy s opakovaným potratom by mali byť testované na antifosfolipidové protilátky, najlepšie medzi tehotenstvom, pretože tehotenstvo môže ovplyvniť výsledky. Tehotné ženy s antifosfolipidovým syndrómom by mali dostávať antitrombotickú liečbu na zníženie komplikácií. Recenzia publikovaná v roku 2005 (Empson a kol.) Uvádza, že nefrakcionovaný heparín v kombinácii s nízkou dávkou aspirínu znižuje výskyt potratov u žien s anamnézou opakovaných potratov.
Nezdá sa, že by kombinácia nízkomolekulárneho heparínu a nízkodávkovaného aspirínu znižovala výskyt potratov v porovnaní s monoterapiou aspirínom (Laskin et al., 2009). Nízkomolekulárne heparíny postupne nahradzovali nefrakcionovaný heparín vďaka lepšiemu bezpečnostnému profilu a podávaniu jednej dennej dávky, a to aj napriek chýbajúcim údajom o vyššej účinnosti. Pokyny odporúčajú ženám s antifosfolipidovým syndrómom a tromboprofylaxiou v anamnéze trombózy pred pôrodom aj šesť týždňov po pôrode. Ženy s perzistentnými antifosfolipidovými protilátkami, bez anamnézy venózneho tromboembolizmu a bez ďalších rizikových faktorov môžu byť pred pôrodom starostlivo sledované, mali by však dostávať nízkomolekulárne heparíny sedem dní po pôrode.