Čo je to tyreotoxická kríza Arcadia Hospitals and Medical Centers
Môže to byť vyvolané: akútnym stavom, operáciou štítnej žľazy alebo štítnej žľazy, traumou, infekciami, zvýšeným príjmom jódu (z kontrastných látok obsahujúcich jód) alebo postnatálnym obdobím, nesprávnym užívaním alebo vysadením antityroidných liekov. V poslednej dobe sa však s adekvátnym predoperačným zaškolením pacientov s tyreotoxikózou významne znížil výskyt tyreotoxickej krízy v súvislosti s chirurgickým zákrokom.
Rizikové faktory
O tyreotoxickej kríze sa uvažuje u ťažko chorého pacienta spojeného s nepokojom, horúčkou, novovzniknutými poruchami rytmu a keď sa zistí:
- nedávna história naznačujúca tyreotoxikózu;
- akútny zrážací faktor;
- anamnéza predchádzajúcej liečby ochorení štítnej žľazy: Graves Basedowova choroba, toxická multinodulárna struma, toxický adenóm, tyreotoxikóza deštrukciou, tyreotoxikóza factitia (podaním hormónov štítnej žľazy);
- rodinná anamnéza dysfunkcie štítnej žľazy.
Ako sa prejavuje tyreotoxická kríza?
V závislosti od etiológie, klinických príznakov preexistujúcej tyreotoxikózy, môžeme nájsť nasledujúce prejavy:
- struma - štítna žľaza so zvýšeným objemom, v prípade Basedowovej choroby;
- palpitácie, tachykardia, dýchavičnosť;
- agitácia, emočná labilita;
- tremor, intolerancia tepla, strata hmotnosti;
- teplá, vlhká, jemná pokožka;
- očné zmeny: stiahnutie očných viečok, exophthalmos v prípade Basedowovej choroby.
V čase krízy sa tieto príznaky zhoršujú závažnými prejavmi hypermetabolizmu. Klinické skóre bolo navrhnuté na základe špecifických symptómov a ich intenzity: teplota, neuropsychiatrické prejavy, gastrointestinálne a hepatálne prejavy, kardiovaskulárne prejavy a zrážacie faktory.
Horúčka považuje sa za dôležité diagnostické kritérium v prípadoch, keď prekročí 38 ° C, je spojené s intoleranciou tepla a nadmerným potením, ktoré prispievajú k dehydratácii;
Neuropsychické prejavy („Tyreotoxická encefalopatia“) sú dôležité pri stanovení diagnózy, ktorú predstavujú tras, psychomotorická agitácia, stavy zmätenosti, kóma;
Kardiovaskulárne zmeny tie, ktoré upútajú pozornosť, sú: srdcový rytmus nad 140 úderov/min, ktorý nesúvisí s horúčkou, arytmiami (fibrilácia predsiení), srdcovým zlyhaním, zmenami krvného tlaku, spočiatku hypertenziou, neskôr hypotenziou v posledných fázach;
Gastrointestinálne prejavy môžu to byť: difúzna bolesť brucha, nevoľnosť, vracanie, žltačka (index závažnosti)
Zrážajúce faktory: infekcie (najčastejšie), úrazy, pôrod, predčasné ukončenie antityroidnej liečby, liečba rádioaktívnym jódom, mŕtvica, podávanie kontrastných látok obsahujúcich jód, chirurgický zákrok na štítnej žľaze alebo mimo štítnej žľazy.
Ako stanoviť diagnózu?
Diagnóza a liečba tyreotoxickej krízy je založená na klinickom aspekte, pričom funkčné testy štítnej žľazy sú užitočné, ale ich získanie by nemalo zdržať zavedenie vhodnej liečby.
Ako liečiť tento stav?
Je to urgentný stav a liečba by sa mala začať skôr, ako sa získajú laboratórne výsledky.
Liečba proti štítnej žľaze:
- Inhibícia syntézy a uvoľňovania hormónov štítnej žľazy: dosahuje sa to podávaním syntetických antityroidných liekov (ATS - predstavovaných propyltiouracilom, metimazolom, karbimazolom), ktoré majú schopnosť inhibovať syntézu hormónov štítnej žľazy, ale nie uvoľňovanie už vytvorených hormónov; používajú sa vysoké dávky orálne, na nazogastrickú sondu alebo rektálne v intervaloch 4 až 6 hodín; ak je k dispozícii, je preferovaný propyltiouracil, ktorý má schopnosť inhibovať periférnu premenu T4 na T3.
- Inhibícia uvoľňovania hormónov štítnej žľazy: uskutočňuje sa podaním jódovaných zlúčenín najmenej 1 hodinu po podaní ATS, aby sa zabránilo jeho použitiu pri syntéze hormónov štítnej žľazy; ako prípravky existuje Lugolov roztok, nasýtený roztok jodidu draselného, kontrastné látky obsahujúce organický jód-ipodát alebo iopanoát. Alternatívou k pacientom alergickým na jód je podávanie uhličitanu lítneho, jeho použitie je však obmedzené renálnou a neurologickou toxicitou.
Neutralizácia periférnych účinkov hormónov štítnej žľazy
- Inhibícia periférnej konverzie T4 na T3: sa dosahuje podaním vysokých dávok glukokortikoidov (hydrokortizón, dexametazón alebo prednizón);
- Adrenergická blokáda: vzhľadom na to, že veľa prejavov je spôsobených adrenergnými receptormi - tachykardia, psychóza, tremor, potenie; najbežnejšie sa používa propranolol.
- Rýchle odstránenie prebytočných cirkulujúcich hormónov Ak sa klinický stav zhorší napriek konvenčnej liečbe, môže byť potrebné, a potom je možné použiť plazmaferézu alebo dialýzu.
Liečba systémovej dekompenzácie
- Studené zábaly alebo podávanie acetaminofénu bojovať proti horúčke;
- Dehydratácia je korigovaná pomocou intravenózna rehydratácia s 5-10% glukózovým sérom, do ktorého sa pridávajú vitamíny skupiny B; adekvátnou hydratáciou sa upravuje aj hyperkalcémia;
- Antiarytmiká alebo vazopresory;
Liečba vyvolávajúcich faktorov
- Niekedy sú zrejmé, rovnako ako v prípade traumy alebo chirurgického zákroku, niekedy sú potrebné ďalšie vyšetrenia na ich zistenie.
Preventívna liečba
- Pretože jednou z príčin tyreotoxickej krízy je nedostatočná predoperačná príprava, je dôležité, aby u pacientov s tyreotoxikózou, ktorí majú byť operovaní, a najmä u pacientov s Basedowovou chorobou, mala byť pred operáciou normalizovaná funkcia štítnej žľazy. Rovnako dôsledná je aj príprava pacientov pred podaním rádioaktívneho jódu.
Aj keď je to stále hrozivá komplikácia potenciálne smrteľnej tyreotoxikózy, frekvencia tyreotoxickej krízy sa znížila pomocou vhodného predoperačného tréningu a detekcie a liečby hypertyreózy.
Aby sa zabránilo tejto komplikácii, neodporúča sa prerušiť antityroidnú liečbu bez rady ošetrujúceho lekára, pričom liečba je individualizovaná podľa dĺžky a dávky v závislosti od etiológie tyreotoxikózy.