Čo robiť s liečbou žlčových kameňov

Čo by ste mali vedieť o liečbe žlčovými kameňmi Informovaný pacient

žlčové kamene

Redakčný fax: 07 61/15 14-321 E-mail: [email protected] www.falkfoundation.de 2017 Falk Foundation e.v. Všetky práva vyhradené. 26. aktualizované vydanie 2017

Informovaný pacient Čo by ste mali vedieť o liečbe žlčovými kameňmi zostavený prof. Dr. med. Michael Sackmann, Bamberg

Adresa autora: Prof. Dr. med. M. Sackmann Medical Clinic II Clinic of the Social Foundation Bamberg Buger Str. 80 96049 Bamberg

Informovaný pacient Obsah Predhovor. 4 Umiestnenie a funkcia žlčníka. 6 Ako sa tvoria žlčové kamene. 11 Zloženie žlčových kameňov. 14 možností liečby žlčových kameňov. 16 Prevádzkové postupy. 17 Lieková terapia. 19 kameňov žlčovodu. 25 Je možné zabrániť tvorbe nových kameňov? 26 výživových tipov. 28 Jedno posledné slovo. 29 3

Predslov Vážení pacienti, žlčové kamene sú oveľa bežnejšie, ako by ste si mysleli: Asi u každého piateho dospelého človeka v priemyselných krajinách sa v priebehu života tvoria kamene v žlčníku, zriedkavo aj v žlčových cestách. V Spolkovej republike Nemecko sa počet nosičov žlčových kameňov odhaduje na 10 20 miliónov ľudí. Mnoho nosičov žlčových kameňov si však nič nevšimne, pretože iba asi 20% postihnutých trpí typickými príznakmi. Preto sa hovorí o tichých žlčových kameňoch, ktoré však v určitom okamihu môžu zosilnieť: Spazmodická bolesť, kolika, horúčka a možné zhoršenie funkcií žlčníka, pečene alebo pankreasu si vyžadujú presnú diagnostiku a v prípade potreby rýchlu liečbu. 4

Informovaný pacient Ako sa vyvíjajú žlčové kamene a čo by sa malo robiť? Prevádzka, d. H. Odstránenie žlčníka spolu s žlčníkovými kameňmi? Pokúšate sa rozpustiť žlčové kamene pomocou liekov? Môžete zabrániť tvorbe nových žlčových kameňov? Brožúra odpovedá na tieto otázky a bude vás informovať o najnovšom stave terapie žlčovými kameňmi. Osvojíte si nielen funkciu svojho žlčníka, ale lepšie pochopíte aj terapeutické opatrenia. Ak máte po prečítaní tejto brožúry akékoľvek otázky, obráťte sa na svojho lekára, ktorý vám určite rád pomôže. Falk Foundation e.v. Služba pacientom 5

Umiestnenie a funkcia žlčníka Žlčník sa nachádza v pravej hornej časti brucha na dolnom okraji pečene. Jeho funkcia je veľmi ľahko opísateľná: zhromažďovanie a koncentrovanie žlče (= žlče), ktorá sa tvorí v pečeňových bunkách a cez žlčové cesty prúdi do žlčníka. Počas jedla potom žlčník uvoľní túto koncentrovanú tráviacu šťavu do dvanástnika v dávkach podporujúcich naše trávenie. Pečeňový žlčník Umiestnenie žlčníka a pečene. 6.

Žlč a žlčník Pečeň Žalúdok Žlčník Kamene Duodenum Otok žlčovodu v dvanástniku Schematické znázornenie žlčníka, žalúdka a pečene. 7.

Prečo žlčník funguje ako rezervoár? Naša pečeň produkuje asi 1 liter žlče denne. Hlavné zložky žlče sú zobrazené na obrázku. Cholesterolové vodné soli, pigmenty, stopové prvky žlčové kyseliny hlien (hlien) zloženie žlče. Táto žlč sa vylučuje v malých žlčových cestách v pečeni. Malé žlčovody sa otvárajú do väčších a nakoniec do dvoch hlavných žlčovodov (vľavo a vpravo) v pečeni. Sútok týchto dvoch žlčovodov vedie do hlavného žlčovodu. Sval (zvierač) uzatvára žlčovod pri ústach (papile) v strednom dvanástniku. Žlčník je spojený s hlavným žlčovodom a je s ním spojený malým žlčovodom (ductus cysticus). Pokiaľ sval zvierača zostáva uzavretý, žlč produkovaný pečeňou sa ukladá v žlčníku a zhrubne. K tomu dochádza najmä počas dlhého obdobia pôstu, ale najmä v noci. 8.

Žlč a žlčník Ak sa zvierač žlčovodov otvorí v čase po požití potravy a súčasne sa stiahne žlčník, skladovaná a koncentrovaná žlč sa môže zmiešať s buničinou a umožniť tak vstrebávanie dôležitých zložiek potravy. Ako všežravci nepotrebujeme iba správne žuvanie, žalúdočné šťavy a neporušené črevné funkcie, aby sme optimálne rozložili naše jedlo, ale predovšetkým tiež žlč pre ich využitie. Pečeň: 500 1100 ml/deň žlč ústna dutina: 1 000 1 500 ml/deň sliny žalúdok: 2 000 ml/deň žalúdočná šťava dvanástnikový pankreas: 1 000 1 500 ml/deň pankreatická šťava tenké črevo hrubé črevo 9

Pretože jeme rôzne množstvá v rôznom čase, potrebujeme pre tieto rôzne tráviace potreby dostatočne veľký prísun žlče a tráviacich štiav. Pri zmiešaní s žlčou sa telo môže ľahšie vstrebávať tuky z potravy, vitamíny rozpustné v tukoch, ale aj veľa liekov. Za týmto účelom sa žlčník po jedle stiahne a pomocou žlčovodu vtlačí koncentrovanú žlč do dvanástnika. Tam sa žlč zmieša s potravinovou buničinou. Žlč obsahuje hlavne emulgačné látky, t.j. H. Solubilizátory, ako napr B. žlčové kyseliny, ale aj cholesterol, pigmenty, bielkoviny, lecitíny, soli a voda. 10

U ktorých ľudí je zvýšené riziko vzniku žlčových kameňov? Pozoruhodne veľké množstvo kamenných nosičov sú ľudia s vysokou kalóriou a hlavne so spotrebou tukov. Počas dlhého pôstu sa tvorí aj žlč bohatá na cholesterol. Vďaka nízkemu podielu tukov v potrave sa žlčník vyprázdňuje menej často a žlč sa zahusťuje. Tendencia tvorby žlčových kameňov sa všeobecne zvyšuje, ak nie sú vysoké hladiny cholesterolu v žlči kompenzované zvýšenou tvorbou žlčových kyselín. Stratu dôležitých žlčových kyselín môžu spôsobiť chronické ochorenia hrubého alebo tenkého čreva (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída) alebo operácie. Nasledujúce skupiny sú vystavené zvýšenému riziku tvorby kameňov: ochorenie žlčových kameňov v ich rodinách, ženy viac ako muži, obézni, podvyživení, pacienti s metabolickými chorobami, pacienti s diabetes mellitus, pacienti s ochorením pečene (cirhóza, hepatitída), pacienti s tenkým a hrubým črevom, ľudia s silná diéta na chudnutie, ľudia po operácii žalúdka na zníženie nadmernej hmotnosti, počas tehotenstva. 12

Tvorba žlčových kameňov Zvýšené riziko žlčových kameňov počas tehotenstva je pravdepodobne spôsobené zmenami vo fyzických procesoch počas tehotenstva, napr. B. Zmena hormonálnej rovnováhy, obmedzenie kontrakčnej schopnosti žlčníka kvôli priestoru vyžadovanému embryom. Pravdepodobne kvôli svojej hormonálnej rovnováhe majú ženy v porovnaní s mužmi celkovo vyššie riziko tvorby žlčových kameňov. Najmä v posledných niekoľkých rokoch sa zistili jasné genetické (vrodené) faktory, ktoré môžu byť príčinou familiárnej tendencie k tvorbe žlčových kameňov. Existuje tiež jasná závislosť od veku. Videli sme rôzne príčiny, ktoré môžu viesť k tvorbe žlčových kameňov. V nasledujúcej časti sa dozvieme, aké rôzne typy kameňov existujú a ako sa z nich dajú odvodiť rôzne formy terapie. 13

Zloženie žlčových kameňov V závislosti od narušenia rovnováhy žlče sa tvoria žlčové kamene s prevažným podielom cholesterolu alebo pigmentových látok (bilirubín), ktoré tiež obsahujú rôzne množstvá solí (napr. Vápnik), zložiek telesných mucínov (mucíny) a bielkovín (bielkovín) môže obsahovať. Je mysliteľné veľa medzistupňov; H. existuje množstvo rôznych variantov kameňov od pacienta k pacientovi. Nasledujúca tabuľka a ilustrácia poskytujú prehľad rôznych typov žlčových kameňov. Typ Hlavná zložka Frekvencia Cholesterol Kamenný cholesterol 70 90% Zmiešaný kamenný cholesterol, 10 30% Pigmenty Pigmentové kamenné pigmenty, 5 10% Vápnik, Muciny 14

Zloženie žlčového kameňa vonkajší pohľad brúsený povrch radiálny kameň súdkový kameň fazetované kamene kameň moruše pigmentové kamene žlčová drť Rôzne typy ľudských žlčových kameňov. Tieto rozdiely v zložení žlčových kameňov majú terapeutické následky, ako uvidíte o chvíľu. 15

Liečba žlčovými kameňmi Možnosti liečby žlčových kameňov Možnosti liečby závisia od zloženia žlčových kameňov a závažnosti ochorenia. V jednotlivých prípadoch je samozrejme fyzická forma pacienta indikatívna aj pre jednu alebo druhú formu terapie. Všeobecne dnes existuje niekoľko metód liečby otvorených medicíne, ktoré lepšie spoznáte v nasledujúcich častiach: chirurgické zákroky, rozpúšťanie liekov, podporné výživové opatrenia. Je potrebné zdôrazniť, že v dnešnej dobe sú tiché kamene žlčníka, t.j. H. tí, ktorí nikdy nespôsobili sťažnosti, zvyčajne iba pozorovali, ale netreba ich liečiť. Liečia sa iba kamene žlčníka, ktoré spôsobujú nepríjemné pocity. Na druhej strane, až na pár výnimiek, je potrebné kamene v žlčových cestách ošetriť/odstrániť obzvlášť rýchlo. 16

Chirurgické zákroky Operácia kameňov v žlčníku Ak sa odporúča operácia, je možné všeobecne povedať nasledovné: Chirurgické odstránenie žlčníka (cholecystektómia) je dnes liečbou voľby kameňov v žlčníku. Odstránenie žlčníka je dnes jedným z najčastejších a najbezpečnejších chirurgických zákrokov. Pre mnohých pacientov, ktorí sú prijatí s mimoriadne akútnymi príznakmi (akútna žlč), je operácia často jediným rozumným a život zachraňujúcim opatrením. V takýchto prípadoch by sa operácia mala vykonať čo najrýchlejšie. Akútny zápal žlčníka (ultrazvukový obraz): zhrubnutá stena (A), kal (detritus) v žlčníku. 17

S takmer 200 000 operáciami ročne v Nemecku je odstránenie žlčníka jedným z bežných opatrení modernej chirurgie. Pre pacienta je táto operácia, ako každý chirurgický zákrok, samozrejme v individuálnych prípadoch problematickejšia.V intenzívnej diskusii medzi lekárom a pacientom je možné komplexne zodpovedať otázky a obavy pred takýmto chirurgickým zákrokom. Váš lekár vám tiež môže podrobne vysvetliť nevyhnutnosť a rozsah, ako aj postup operácie. Dnes sa žlčníky odstránia predovšetkým pomocou endoskopických chirurgických metód (laparoskopických) pomocou niekoľkých veľmi malých prepichnutí cez brušnú kožu alebo pupok (operácia kľúčovej dierky). Zvyčajne sa tak vyhnete nepríjemne veľkým jazvám po operácii žlčníka, ktoré bývali bežné. V dôsledku toho sa dĺžka pobytu v nemocnici podstatne skrátila a v súčasnosti je zvyčajne nanajvýš niekoľko dní. Riziko laparoskopickej operácie žlčníka je do značnej miery určené akýmikoľvek sprievodnými ochoreniami. Obávané poranenia žlčovodu sú veľmi zriedkavé. 18

Lieková terapia Liekové rozpúšťanie žlčových kameňov Liekové rozpúšťanie (litolýza) žlčových kameňov sa dnes odporúča iba vtedy, ak sú pacienti vyberaní obzvlášť opatrne a ak existuje riziko opakovanej tvorby kameňov. Chirurgické odstránenie žlčníka je definitívne ošetrenie s nízkym rizikom. Princíp: obrátenie tvorby žlčových kameňov.Naša pečeň produkuje žlčové kyseliny, ktoré sú dôležité pre žlč, aby emulgovala cholesterol, to znamená, aby bol rozpustnejší. Ak sa žlčové kamene tvorili hlavne z kryštálov cholesterolu, môžu sa tieto kamene znovu rozpustiť vo vysoko čistej forme pravidelným užívaním žlčových kyselín rozpúšťajúcich kamene (litolytické). Proces tvorby kameňa je tak v zásade obrátený. Pre túto formu liečby sa osvedčila predovšetkým kyselina žlčová kyselina ursodeoxycholová. Ktoré žlčové kamene sú zvlášť vhodné na liečbu drogami? Na liečbu kyselinou ursodeoxycholovou reagujú iba pacienti s prevahou cholesterolu v kameňoch. Tieto kamene je možné detegovať a lokalizovať pomocou ultrazvuku. 19

Cholesterolový kameň. Je pestrofarebné a trochu priesvitné. Malé kamene v tekutinou naplnenom tenkom žlčníku (ultrazvukový obraz). 20

Pravidelné a dôsledné užívanie liekov je základnou požiadavkou na úspešné rozpustenie kameňa. Užívajte lieky hlavne večer, pretože v pečeni sa tvorí žlč, ktorá má sklon k tvorbe žlčových kameňov, najmä v noci. Silné bolesti brucha, horúčka alebo zimnica, ale aj tmavý moč môžu naznačovať zachytenie kameňa v žlčových cestách. To vedie k narušeniu odtoku žlče a hromadeniu zásob v pečeni. Ak máte takéto príznaky, mali by ste okamžite vyhľadať lekársku pomoc! Drastické diéty (bez tuku), ktoré vedú k rýchlemu chudnutiu, nesú vysoké riziko tvorby kameňov. To isté platí pre prvých pár mesiacov po operácii bypassu žalúdka pri chudnutí. Toto riziko je možné znížiť liečbou kyselinou ursodeoxycholovou po konzultácii s lekárom. V tejto liečbe by sa malo pokračovať najmenej do stabilizácie hmotnosti. 22

Je potrebné podrobne prediskutovať obnovenú tvorbu kameňov aj po úspešnej liečbe liekom kyselinou ursodeoxycholovou. Na záver by som sa ešte rád opýtal: Rozpúšťanie kameňov založené na liekoch bude úspešné, iba ak budete lieky užívať spoľahlivo. Takže nemeňte iba dávkovanie a prosím, za žiadnych okolností neprerušujte liečbu bez konzultácie s lekárom! V týchto prípadoch by kamene naďalej rástli a mohli by viesť k závažným a akútnym príznakom, ktoré si môžu dokonca vyžadovať operáciu. 24

Kamene žlčových ciest Odstránenie kameňov z žlčových ciest Dnes sa kamene z žlčovodov zvyčajne odstraňujú pomocou endoskopických techník (endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia, skrátene ERCP). Možno budete oboznámení so základným postupom endoskopie (zrkadlenia) pri vyšetrení žalúdka alebo čreva. Pri liečbe kameňov v žlčovode sa po otvorení otvoru v žlčovode v strednom dvanástniku (papilómia) zavedie prostredníctvom endoskopu kôš na zachytenie kameňa, ktorý sa otvorí a potom opäť spolu s kameňom odstráni. Kameň sa potom ukladá v tenkom čreve a odchádza s pohybom čriev. Kontrola polohy kameňa a tiež toho, či boli všetky kamene odstránené, sa vykonáva pomocou fluoroskopie. Veľké zachytené kamene v žlčových cestách, ktoré sa nachádzajú ďaleko v pečeni alebo pred úzkym miestom, je možné zvyčajne veľmi bezpečne a úspešne rozdrviť pomocou rázových vĺn alebo laserových lúčov (lúče s vysokou energiou) a potom ich odstrániť vyššie opísaným spôsobom. RTG endoskopu a kameňov v žlčovode. 25

Dá sa zabrániť novému vzniku kameňa? Po chirurgickom odstránení žlčníka už nemôžu vzniknúť kamene v žlčníku. Po liečbe rozpustením lieku, ktorá sa dnes vykonáva iba vo výnimočných prípadoch, sa asi u 50% pacientov opäť tvoria kamene v žlčníku. Príčina tvorby kameňa spočíva hlavne v poruchách výroby v pečeni a presné molekulárne, biochemické procesy v pečeňových bunkách, ktoré vedú k žlči náchylnej na kameň, sú predmetom intenzívneho výskumu, ale v žiadnom prípade nie sú dostatočne známe. 26

Tvorba nových kameňov Pokračujte v liekovej terapii. To má nasledovné dôsledky: Predovšetkým by malo pokračovať v následnej liečbe kyselinou ursodeoxycholovou asi 3 až 6 mesiacov po sonograficky (ultrazvuku) kontrolovanom stave bez výskytu kameňov. V súčasnosti sa skúma, či dlhodobejšie, aj keď znížené dávkovanie lieku môže znížiť tvorbu nových kameňov. Dlhodobé výsledky v tejto oblasti stále chýbajú. Ak existuje tendencia k tvorbe nových kameňov, odporúča sa chirurgické odstránenie žlčníka. Kamene žlčových ciest sa môžu po úplnom odstránení endoskopom (ERCP) u 15% pacientov opäť vytvárať za mesiace až roky. Hlavnými príčinami sú infekcie žlčových ciest alebo oneskorený odtok žlče. Dodnes neexistujú spoľahlivé možnosti prevencie nových kameňov v žlčovode. Kyselina ursodeoxycholová žlčová, ktorá sa používa na rozpúšťanie kameňov žlčníka pomocou liekov, je zvyčajne bez účinku na kamene žlčových ciest. 27

Tipy na výživu Tipy na výživu na zníženie tvorby kameňov Dodržiavaním výživových opatrení môžete pomôcť znížiť riziko a pôsobiť proti tvorbe kameňov: Vyvarujte sa nadváhy, pretože pacienti s nadváhou sú obzvlášť náchylní na tvorbu kameňov. Znížte hladinu cholesterolu v potravinách. Pri diéte s nízkym obsahom cholesterolu môže pacient urobiť veľa pre udržanie čo najdlhšieho času bez kameňa. Jesť niekoľko malých jedál po celý deň, vrátane malého neskorého jedla (napríklad pohár mlieka alebo jogurtu). To zaisťuje, že žlč je dobre premiešaný a že sa žlčník pravidelne vyprázdňuje, čím sa zabráni tvorbe kameňov. Spravidla je niekoľko malých jedál pre pacientov po odstránení žlčníka stráviteľnejších. Diéta s vysokým obsahom vlákniny, napr. B. s množstvom zeleniny, uľahčuje tráviaci proces a tiež pôsobí proti tvorbe kameňov. Preto: Porozprávajte sa so svojím lekárom a riaďte sa jeho radami v oblasti stravovania a životného štýlu. 28