Čo sú klinické, gynekologické a laboratórne nálezy u dospievajúcich

Rezistencia na inzulín:

nálezy

Aké klinické, gynekologické a laboratórne nálezy sú charakteristické pre dospievajúcich?

Alejandra Julia Giurgiovich, Adela Achabal, Debora Murcia, Lorena Levi a José Maria Méndez Ribas

z korasu č. 3, október 2008

V priemyselných krajinách sa inzulínová rezistencia (IR) čoraz častejšie vyskytuje v detstve a dospievaní. Závažná metabolická porucha bola adekvátne vyhodnotená u dospelých z hľadiska klinických aspektov, progresie ochorenia (metabolický syndróm), laboratórnych parametrov a možností liečby, ale nie u detí a dospievajúcich. Konkrétne neexistujú žiadne referenčné rozsahy/limitné hodnoty inzulínu, ktoré by sa - podľa rádioimunitných testov [Homeostasis Model Assessment (HOMA) -IR] - mohli diagnosticky použiť u detí a dospievajúcich.

V tejto štúdii bolo u dievčat a adolescentiek zaznamenaných množstvo klinických, biochemických a psychologických parametrov, aby sa kvalifikoval ich význam pre vývoj alebo progresiu inzulínovej rezistencie (IR) v dospievaní.

Cieľ štúdie

Prevalencia inzulínovej rezistencie v závislosti od rodinných faktorov (cukrovka, obezita, vysoký krvný tlak) a osobných faktorov (obezita a/alebo poruchy menštruačného cyklu) u adolescentiek z detskej a adolescentnej gynekologickej konzultácie v nemocnici „José de San Martin“ univerzity de Buenos Aires, Argentína (UBA) (pozri tiež tab. 1).

Tab. 1: Pacienti a metódy

  • Dôvod konzultácie,
  • Chronologický vek,
  • Gynekologický vek;

  • Index telesnej hmotnosti (BMI),
  • Merania v páse a bokoch,
  • Skóre Ferriman-Galway,
  • Akné a hirzutizmus;

  • Tannerove stupne,
  • Menštruačný cyklus,
  • Sexuálne správanie,
  • Gynekologické vyšetrenie (týkajúce sa sexuálneho správania),
  • Objemy maternice a vaječníkov;

  • Lipidový profil,
  • Pomer inzulínu/glukózy (bazálny),
  • Inzulín nalačno,
  • OGTT (podľa WHO, 1999),
  • Hodnoty HOMA-IR,
  • Hormonálny stav

Pacienti a metódy

Jedná sa o popisnú pozdĺžnu štúdiu so 40 dievčatami vo veku od 12 do 19 rokov, ktoré sa v období od apríla 2007 do apríla 2008 zúčastnili na gynekologickej konzultácii s dieťaťom a dospievajúcimi v nemocnici „José de San Martin“. HOMA-IR-semenníky (RIA) alebo klinicky diagnostikovaná inzulínová rezistencia.

Do štúdie boli zahrnutí všetci dospievajúci, ktorí sa konzultačných hodín zúčastnili spontánne alebo odporúčaním, splnili kritériá na zaradenie (tab. 2) a podpísali vyhlásenie o súhlase s účasťou na štúdii. Súhlas získali aj rodičia mladých ľudí.

Tab. 2: Kritériá začlenenia

Pacienti mladší ako 20 rokov;

Pacienti s nasledujúcimi rodinnými/osobnými kritériami:

  • Diabetes mellitus 2. typu,
  • Rezistencia na inzulín,
  • Obezita,
  • Hypertenzia,
  • Dyslipidémia,
  • Iné endokrinopatie;

  • Obezita počas detstva a/alebo dospievania,
  • Hypertenzia,
  • Hirzutizmus, akné,
  • Nízka pôrodná hmotnosť,
  • Predčasná puberta,
  • Pas/boky> 0,88,
  • Nepravidelné menštruačné cykly,
  • Acanthosis nigricans,
  • Hodnoty HOMA-IR> 3

Do štúdie neboli zahrnutí dospievajúci bez klinických a/alebo laboratórnych príznakov IR alebo s HOMA-IR. 3, ako aj pacientky na hormonálnej liečbe alebo diéte v čase prezentácie a tie dievčatá, pre ktoré rodičia neposkytli súhlas alebo žiadny súhlas (Tab. 3).

Tabuľka 3: Kritériá vylúčenia

Zo 40 dievčat s diagnostikovanou inzulínovou rezistenciou bolo takmer 90% vo veku 13 až 17 rokov. 50% dievčat malo gynekologický vek od jedného do troch rokov (obr. 1 a 2).

Obrázok 2: Gynekologický vek dievčat s inzulínovou rezistenciou

Najčastejším dôvodom pre návštevu konzultačnej hodiny boli nepravidelnosti cyklu, najmä oligomenorea a sekundárna amenorea (obr. 3 a 4).

Obrázok 3: Dôvody konzultácie u dievčat s inzulínovou rezistenciou
Obrázok 4: Typ menštruačných porúch u dievčat s inzulínovou rezistenciou

Výsledky tejto štúdie ukazujú, že je dôležité posúdiť rodinné rizikové faktory, to znamená anamnézu príbuzných prvého a druhého stupňa pre vysoký krvný tlak, diabetes mellitus, obezitu, dyslipidémiu a IR, aby bolo možné vyhodnotiť riziko vzniku IR u adolescentov. môcť. Najdôležitejšie osobné rizikové faktory boli obezita, akné a hirzutizmus (Tab. 4 a 5).

Tab. 4: Charakteristiky rodiny (u príbuzných 1. a 2. stupňa)
Choroby/poruchy (n = 40)
(Možné viaceré možnosti) 		%
Hypertenzia 29 74,3
Diabetes mellitus 2. typu 28 71,7
Obezita 27 69,2
Dyslipidémia 13 33.3
Rezistencia na inzulín 11 28.2
Hypotyreóza 11 28.2
Matka s potratmi 6. 15.4
alergia 3 7.6
Neplodnosť 3 7.6
Tab. 5: Choroby/poruchy dievčat s inzulínovou rezistenciou
(v detstve a dospievaní)
Choroby/poruchy (n = 40)
(Možné viaceré možnosti)		 %
Nadváha, obezita 12 30.0
Akné + hirzutizmus 9 22.5
Akné + hirzutizmus + obezita 8. 20.0
alergia 3 7.5
Metabolický syndróm 4 10.0
Hypotyreóza 2 5.0
Nízka pôrodná hmotnosť 2 5.0
Obezita, pankreatitída 1 2.5
Predčasná puberta/obezita 1 2.5

Hlavné klinické nálezy u dievčat boli: BMI> 24,9 (nadváha a obezita) u 82% v kombinácii s PCOS, kvocientom obvodu pása a bokov. 0,89 u 70% a acanthosis nigricans u 80%. Hypertenzia sa zistila iba v 10% prípadov, zreteľný lipidový profil so zvýšeným LDL a zvýšeným triglyceridmi u 30% a 28% (Tab. 6 a Obr. 5).

Tab. 6: Klinické nálezy u dievčat s inzulínovou rezistenciou
Zistenia charakteristické pre inzulínovú rezistenciu (n = 40)
(Možné viaceré možnosti) 		%
Nadváha alebo obezita 33 82,5
PCOS 33 82,5
Pomer obvodu pása a bokov> 0,89 28 70,0
Acanthosis nigricans 32 80,0
Hirzutizmus 18 45,0
akné 19 47.5
Hypertenzia 4 10.0

Obrázok 5: Lipidové profily dievčat s inzulínovou rezistenciou (n = 40)

Najvyššiu redukciu hmotnosti a najlepší súlad s ohľadom na stravu a fyzickú aktivitu preukázali pacienti, ktorí vyhľadali aj psychologickú starostlivosť (pozri tiež tab. 7).

Tab. 7: Psychologické profily dievčat s inzulínovou rezistenciou a rodinné aspekty

  • 93% dievčat má rodinné konflikty;

  • Otec sa javí ako agresívna postava so sklonom k ​​vynucovaniu si poslušnosti (40%),
  • Matka sa javí ako dominantná a príliš znepokojená (70%),
  • Problémy s matkou a dcérou v 50%,
  • Problémy matky: depresia u 50% a psychosomatické problémy u 70%;

  • Nedostatok sebaúcty (70%),
  • Nedostatok sebavyjadrenia a strata aktivity (15%),
  • Iba 3 dievčatá boli sexuálne aktívne (kvôli nedostatku vedomia o ženskom tele mnohých dievčat?)

93% dievčat malo rodinné konflikty (tab. 7): Nasledujúce psychologické aspekty boli zvlášť zreteľné medzi rodičmi:

  • Otec často pôsobil ako agresívna postava so sklonom k ​​presadzovaniu poslušnosti alebo prejavoval nezáujem.
  • Vzťah medzi matkou a dcérou bol charakterizovaný hyperprotekciou u 70% a u 50% sa vyskytli ťažkosti s vymedzením medzi matkou a dcérou.
  • 50% matiek malo depresiu a 70% malo psychosomatické problémy.

V prípade samotných dievčat to bolo psychologicky badateľné:

  • Vykazovali adekvátnu sebaúctu u 15%, ale zníženú sebaúctu u 70% a stratu aktivity u 15%.
  • 50% dievčat vzhľadom na diagnózu a liečbu nepreukázalo žiadnu zodpovedajúcu reakciu alebo akciu; 35% dievčat diagnózu poprelo.
  • V čase vyšetrenia vstúpili do sexuálnych vzťahov iba 3 pacienti (dá sa to vysvetliť konfliktom, ktorý mali dievčatá so svojím telom, ale aj s nedostatkom povedomia o ženskom tele).

diskusia

V štúdii sa ako limitná hodnota použila hodnota 3 HOMA-IR, pretože do dnešného dňa neexistuje ani limitná hodnota prispôsobená pre mladých ľudí v Argentíne, ani metóda na jej stanovenie. Hodnota> 3 stanovená pomocou RIA sa preto považovala za patologickú.

37 zo 40 pacientov (92,4%), ktorí sa zúčastnili štúdie, vykazovali hodnotu HOMA-IR. Avšak 3 alebo 3 pacienti (7,5%) nie. U týchto 3 dievčat však boli s IR spojené faktory: acanthosis nigricans a zvýšený pomer obvodu pása/bokov.

U týchto dievčat s iba HOMA-IR hodnotami 2,6 - 2,8 pri OGGT bolo možné po 120 minútach stanoviť hodnotu inzulínu s hodnotou nad 80 mU/l (hodnota, ktorá sa v našom laboratóriu považuje za patologickú), tj u týchto pacientov sa po vystavení účinkom glukózy prejavila patologická reakcia (dynamická odpoveď).

Na základe zistení S. Leidermana a kol. od roku 2002, ktorý stanovil patologickú hodnotu IR v teste orálnej glukózovej tolerancie (OGTT) po 120 minútach u dospievajúcich s medznou hodnotou IR 2,5 za prítomnosti vhodných rodinných a osobných rizikových faktorov, rozhodli sme sa do hodnotenia zapojiť 3 vyššie uvedené dievčatá.

Od začiatku štúdie trvalo 6 až 8 mesiacov, kým sa zlepšili pozitívne výsledky, pokiaľ ide o pomer pása k bokom, zníženie telesnej hmotnosti a zlepšenie funkcie vaječníkov. Z pacientov, ktorí správne dodržiavali diétu a boli fyzicky aktívni, iba 16 osôb malo v tomto okamihu hodnotu HOMAIR nad 3,0, zatiaľ čo 8 dievčat malo hodnotu medzi 2,5 a 2,9 a 4 pacienti mali hodnotu pod 2,5.

Je dôležité zdôrazniť, že priemerný vek 40 pacientov bol 15,7 rokov - v rozmedzí od 11 do 19 rokov. Zodpovedajúcim spôsobom malo 25% pacientok chronologický vek nad 15 rokov, a teda 45% dievčat - podľa priemerného veku menarché 12,1 roka v Buenos Aires - malo gynekologický vek nad 3 roky.

Tento bod je potrebné dodržať, aby pacienti s „fyziologickým“ IR, ktorý sa vyskytuje v perimenarchii a prvých postmenarchálnych rokoch, neboli klasifikovaní ako patologickí (I. de la Parra, 2004). Na identifikáciu dievčat s inzulínovou rezistenciou by sa mali použiť ďalšie faktory, ako je obezita, acanthosis nigricans, ako aj rodinné a osobné rizikové faktory, t. J. Nemalo by sa to zakladať iba na patologickej hodnote HOMA-IR, ako to navrhli aj ďalší výskumníci.

U 70% pacientok s gynekologickým vekom nad 3 roky boli dôvodom návštevy lekára abnormality menštruačného cyklu (oligomenorea alebo sekundárna amenorea), čo je percento, ktoré zistili aj ďalší vyšetrujúci (I. de la Parra, 2004; K. Siemaszko a I. de la Parra, 2003). Týmto pacientom boli ponúkané mesačné kontroly, strava a fyzická aktivita a psychologická pomoc.

Pokiaľ ide o rodinné rizikové faktory, zistilo sa, že tieto faktory - rovnako ako v iných štúdiách - sú tiež dôležité: u 20% iba matka vykazovala patológiu, u 15% matka a otec. Matka alebo otec a ďalší príbuzný (napr. Starí rodičia) mali patológiu u 10%, zatiaľ čo u 5% samotný otec mal rizikové faktory. Najčastejšie patológie abnormálnych členov rodiny prvého a druhého stupňa vykazovali hypertenziu (74%), diabetes mellitus 2. typu (72%), obezitu (69%), dyslipidémiu (33%) a inzulínovú rezistenciu (28%) a/alebo hypotyreóza (28%). Tieto patológie boli 15% v rodinách dievčat s IR a asi 50% v rodinách dievčat s metabolickým syndrómom alebo syndrómom X.

Hlavnými zistenými rizikovými faktormi boli nadváha a obezita (30%), akné a hirzutizmus (22%) a akné, hirzutizmus a obezita (20%). Iba dvaja pacienti trpeli v čase konzultácie hypertenziou.

Zdalo sa nám dôležité zahrnúť do vyšetrenia pôrodnú váhu pacienta, pretože príčina IR sa dlho prejavovala v nedostatočnej starostlivosti o plod. (H. Lebovitz, 2003): Súvislosť medzi nízkou pôrodnou hmotnosťou a výskytom IR v dospelosti sa ukázala v mnohých britských štúdiách. V štúdii s mužmi ich pokročilé kardiovaskulárne ochorenie korelovalo s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Druhá štúdia ukázala, že muži s nízkou pôrodnou hmotnosťou majú zvýšené riziko vzniku cukrovky typu 2 alebo poruchy glukózovej tolerancie. Porucha glukózovej tolerancie alebo diabetes mellitus typu 2 sa vyskytli bez ohľadu na gestačný vek, čo ukazuje, že účinok nízkej pôrodnej hmotnosti môže byť založený na spomalení rastu plodu aj na predčasnom pôrode. Konkrétne sa zistilo, že u 30% ľudí narodených s nízkou pôrodnou hmotnosťou sa vyvinul IR, ale iba u 6% ľudí s pôrodnou hmotnosťou vyššou ako 4000g.

V našej štúdii sme nemohli vykonať test Chi2, či malý počet prípadov predstavoval podiel adolescentov s nízkou pôrodnou hmotnosťou (= 0,89). U 15 z týchto 28 dievčat však bol menarche pred menej ako rokom (gynekologický vek 0,89 (nízka pôrodná hmotnosť nebola v súčasnej štúdii významná - aj keď počet prípadov bol malý);

Psychologické aspekty: Matka s psychosomatickými problémami a/alebo agresívny alebo nezainteresovaný otec boli najčastejšími dôvodmi problémov dievčat s inzulínovou rezistenciou so 70%, respektíve 40%;

Kvalita Výsledky liečby je možné dosiahnuť u dievčat, ktoré dostali lekársku a psychologickú starostlivosť, ako aj výživové poradenstvo.

Literatúra:

  • De la Parra I. Síndrome X. En diagnos tico y terapéutica en endocrinología ginecológica y reproducción. SAEGRE 2004, str: 429-436;
  • Lebovitz H. Príručka pre clínicos sobre resistencia a la insulina. Science Press Brasil., 2003;
  • Leiderman S, Sedlinskly C, Fernandez G. Nuestra experience en el uso demetformina en adolescentes oligomenorreicas e insulina resistes. Trabajo presentado en las XII Jornadas de Ginecologia Infanto Juvenil, 2. - 4. november 2002;
  • Siemaszko K, de la Perra I. Síndrome de exceso de andrógenos o hiperandrogenismo en la adolescencia. Príručka de Ginecologia Infanto Juvenil 2003, str. 259-289.

Ďalšie odkazy na redaktorov.

Zo španielčiny preložil Dr. Ivonne Bedei, Mainz.