Črevné infekcie cestovateľských hnačiek v modernom veku očami lekára
Črevné infekcie modernej doby: hnačky cestujúcich očami lekára
Prvýkrát zverejnené: 16. apríla 2016
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
Abstrakt
Zhrnutie
Zároveň z hľadiska epidemiologických údajov môže navštívená oblasť navrhnúť lekárovi a je to možné Etiológia, niektoré mikroorganizmy sú v určitých regiónoch bežnejšie (8). Napríklad enterotoxigénne E. coli (ETEC) a enteroagregatívne E. coli (EAEC) produkujú polovicu všetkých prípadov DC diagnostikovaných v Latinskej Amerike a Afrike, zatiaľ čo v Ázii boli častejšie identifikované Campylobacter jejuni, Shigella spp. A Salmonella. spp. (8,9) a v Nepále - Giardia lamblia (10). Bez ohľadu na rizikovú oblasť epidemiologické údaje ukazujú, že bakteriálna etiológia je zďaleka najbežnejšia (80 - 90%) (10,11), zatiaľ čo vírusová (najmä norovírusy) a parazitárna etiológia sú usvedčené - oveľa menší počet prípadov (9,10,12) .
Najčastejšie je zdrojom infekcie nesprávna hygiena rúk, pitná voda a požité jedlo (3). DC je často spájaná s konzumáciou vody z vodovodu, ktorá nezodpovedá pitným normám, a s kockami ľadu, pre ktoré sa používa nedostatočný zdroj vody, ako aj s používaním rizikových potravín, ktoré sa dajú ľahko zmeniť (mlieko, ryby, morské plody, kaviár) alebo také, ktoré sú nedostatočne tepelne upravené alebo tie, ktoré sa zvyčajne používajú čerstvé, ale pre ktoré nie sú splnené hygienické podmienky (zelenina, ovocie) (1,7) .
Pre oveľa lepšiu presnosť diagnózy musí lekár vykonať anamnézu tak, aby vyšetrila existenciu predisponujúcich alebo priaznivých faktorov výskytu DC (12). Vek sa javí ako jeden z predisponujúcich faktorov, pričom DC je častejšia u malých detí alebo mladých ľudí vo veku od 21 do 29 rokov (7) . Krvná skupina dá sa považovať za predisponujúci faktor, choroba je bežnejšia u pacientov v skupine 0I (12). Medzi priaznivé faktory patrí predovšetkým spomenúť komorbidita (7). Niektoré štúdie napríklad ukazujú vyšší výskyt DC u ľudí s achloridiou, u ľudí s gastrektomizáciou alebo u tých, ktorí v súčasnosti používajú inhibítory protónovej pumpy (7). Medzi pacientmi s vysokým rizikom DC v dôsledku chronických základných patológií by sa nemali vynechať výlety s imunodeficienciou alebo po určitej imunosupresívnej liečbe (7). .
Najčastejšie „hlučné“ klinické formy DC sú typu holeriformný produkované vírusmi (často norovírusy a rotavírusy), ktoré sa vyznačujú rýchlym nástupom, veľkým počtom vodnatých hnačiek spojených s nevoľnosťou, vracaním, masívnou dehydratáciou a horúčkou iba zriedka (10). Inhibíciou žalúdočnej motility vírusy bránia vyprázdňovaniu žalúdka, a tým napomáhajú vzniku nevoľnosti a zvracania (9,10). Neskorý nástup, dlhšie trvanie nie príliš hlučnej symptomatológie, v ktorej hlavné miesto zaujíma grganie, nevoľnosť a zvracanie, ako aj neuspokojivá odpoveď na obvyklé liečebné opatrenia, orientujú lekára skôr na etiológiu. parazitujúci, Najtypickejším príkladom je infekcia Giardia lamblia (10). V asi 2% prípadov sa pozoruje DC pretrvávanie príznakov po dobu dvoch alebo viacerých týždňov je situácia častejšia u žien do 60 rokov, príznaky sú podobné ako príznaky popísané u pacientov so syndrómom dráždivého čreva (9). Posledné štúdie ukazujú, že u 10% až 31% pacientov s anamnézou infekčnej hnačky/DC sa časom vyvinul syndróm dráždivého čreva (6) .
Zatiaľ čo špecifikácia stavu sa musí ukončiť čo najskôr, a to bezodkladným zavedením terapeutických opatrení na čo najskoršie obnovenie pohodlia a zdravotného stavu pacienta., diagnóza DC môže byť iba klinická, v ktorom je anamnéza jedným z najdôležitejších stĺpov (1). Okrem toho v 24-50% prípadov DC nie je možné identifikovať pôvodcu, čo etiologickú diagnózu presnosti prakticky znemožňuje, s odporúčaním konkrétnych špecifických terapeutických riešení (12,13). Okrem toho sa ukazuje, že patogénne baktérie vedúce k výskytu DC sú často nedetekovateľné klasickými metódami (13). Tieto úvahy spolu s príliš dlhými úvahami, ktoré sa týkajú izolácie zárodkov a kultivačných postupov, viedli lekárov k vylúčeniu mikrobiologického vyšetrenia stolice (s príslušným antibiogramom) ako nevyhnutného paraklinického vyšetrenia pri DC, lekár, ktorý je vyzvaný na posúdenie prípadu v súvislosti s epidemiologickými vlastnosťami, dobre vykonanou anamnézou a klinickým vyšetrením (12) .
V prípade DC je možné diferenciálnu diagnostiku vykonať s inými patológiami, ktoré spôsobujú hnačky, infekčné alebo neinfekčné (10). Z patológií infekčnej povahy môžeme spomenúť horúčku dengue, maláriu, chrípku alebo infekciu HIV a medzi neinfekčné patria hnačky spôsobené kvasením, endokrinný systém (hypertyreóza) alebo tie, ktoré sú spôsobené podávaním liekov (10) .
Prostredníctvom svojich príznakov môže DC spôsobiť (nie ojedinele!) Pracovnú neschopnosť po významnú dobu (minimálne 2 - 3 dni), ak si uvedomíme, že k nej dochádza u ľudí, ktorí cestujú relatívne krátko. čas (pracovný čas, mini sviatky) (6). Asi 40% postihnutých cestujúcich musí zmeniť cestovný poriadok, 20% z nich skončí v posteli a takmer 1% dokonca potrebuje hospitalizáciu (7). Preto je potrebné čo najskôr objasniť diagnózu a okamžite zaviesť terapeutické opatrenia, aj keď veľmi často empiricky, avšak s využitím efektívnych a rozsiahlych riešení (12). .
Princípy pri výbere liečby sa zameriavajú na príčinu (inkriminované baktérie/baktérie/patogény), hlavné príznaky (hnačka, kolická bolesť a nadúvanie), ako aj korekcia následkov (strata vody a elektrolytov), všetko spolu môže skrátiť utrpenie pacienta a urýchliť jeho hojenie. 1). Malo by sa však úplne objasniť, že výlučne symptomatická liečba môže zmierniť utrpenie pacienta s DC, ale nemôže urýchliť jeho zotavenie (14). Jedinou liečbou, ktorá zabezpečí skrátenie a vyliečenie choroby bez strednodobých a dlhodobých následkov (riziko postinfekčného dráždivého čreva), je etiologická liečba, ktorú predstavuje vo väčšine prípadov antibiotická liečba (2) .
rifaximín- bola stanovená ako hlavná antibiotická možnosť, ktorá sa má empiricky odporúčať u pacientov s DC, ktorí nemajú závažné klinické prejavy invazívnej intestinálnej infekcie (krv v stolici, pretrvávajúca/zvýšená horúčka) (16). Rifaximín je širokospektrálne nevstrebateľné baktericídne antibiotikum, ktoré poskytuje optimálne koncentrácie po celej dĺžke črevného traktu a navyše má minimálne riziko vzniku špecifickej rezistencie vďaka mechanizmu účinku v bakteriálnej RNA polymeráze (17). Iba menej ako 1% podanej dávky sa absorbuje v plazme a 97% sa vylúči v nezmenenej forme stolicou (17). Vďaka nízkej plazmatickej koncentrácii sa znižujú systémové interakcie s inými liekmi (4). Rifaximín má baktericídny účinok na enterotoxigénne E. coli, enteroagregatívne E. coli, Salmonella, Shigella a Campylobacter, čo sú, ako už bolo uvedené, niektoré z hlavných príčin DC (4) .
Existuje veľa štúdií, ktoré preukázali, že rifaximín u pacientov s DC:
významne skracuje (2 až 3-krát) čas do poslednej neformovanej stolice (v porovnaní s placebom) (13,18);
významne skracuje trvanie ochorenia (v porovnaní s kombináciou antibiotikum trimetoprim/sulfmetoxazol) (14);
má vyššiu účinnosť ako symptomatická liečba loperamidom (16);
je bezpečnou a účinnou alternatívou k ciprofloxacínu (11) s maximálnym obsahom (1A) dôkazov a odporúčaní (2);
musí byť prvou terapeutickou možnosťou kvôli svojej účinnosti, znášanlivosti a vynikajúcemu bezpečnostnému profilu (16) .
Vo všetkých klinických skúškach rifaximín-a preukázal rovnakú znášanlivosť ako placebo, čo naznačuje, že toto nevstrebateľné antibiotikum, na rozdiel od vstrebateľných antibiotík, môže mať minimálne riziko vzniku systémových nežiaducich reakcií (2) .
azitromycín mal by sa používať ako systémová antibiotická liečba, ak sa u pacienta s DC zistí prítomnosť krvi v stolici spojená s vysokou a pretrvávajúcou horúčkou, čo naznačuje invazivitu črevnej infekcie (9). V týchto situáciách sa rifaximín môže používať iba ako doplnok kontroly bakteriálnej infekcie pri vstupnej bráne (2). Ako absorbovateľné antibiotikum, ktoré môže tiež predstavovať vyššie uvedené riziká pre fluórchinolóny, by sa azitromycín mal používať s veľkou opatrnosťou a zodpovednosťou u pacientov s DC (2). .
Ostatné liečby z dôvodu príliš zlých a nepresvedčivých dôkazov, obmedzeného použitia a rozsiahlych reakcií nie sú príklady DC ako intestinálne antiinfektíva ako furazolidón alebo chlórchinaldol uvedené v pokynoch alebo pojednaniach o cestovnej medicíne. systémové vedľajšie účinky, niektoré dokonca závažné (napr. hemolytická anémia alebo agranulocytóza v prípade furazolidónu, periférna neuritída alebo optická neuritída v prípade chlorchinaldolu), ktoré sa môžu vyskytnúť v dôsledku ich absorpcie v čreve (2,19,20) .
Existujú obavy z používania určitých probiotík u pacientov s DC, štúdií je však málo a ich výsledky nenaznačujú výrazný rozdiel v skrátení obdobia vývoja DC v ich užívaní (10). Možno by bolo ich odporúčanie po ukončení konkrétnej liečby vhodnejšie, aby sa konsolidovali jej výhody (1) .
Symptomatické lieky, ako sú inhibítory motility/antispazmodiká a analgetiká, sa môžu kombinovať so špecifickou antibiotickou liečbou od prípadu k prípadu (12). Kombinácia inhibítorov motility zlepšuje príznaky, niektoré štúdie zdôrazňujú priaznivé účinky kombinovaného použitia antibiotika a inhibítora motility, táto kombinácia zlepšuje stav pacienta a urýchľuje hojenie (21). Najlepšie študovaným a najbežnejšie používaným inhibítorom pohyblivosti je loperamid, ktorý má tiež antisekrečné vlastnosti (2). Približne 80% pacientov s DC reagovalo priaznivo (za menej ako 24 hodín) na kombinovanú liečbu rifaximínom - a a loperamidom (4). Je potrebné poznamenať, že inhibítor motility by sa mal používať iba v kombinácii so špecifickou antibiotickou liečbou a je potrebné sa mu vyhnúť v prípade hnačiek obsahujúcich krv (aj keď sú spojené s antibiotikami!) (10). Podávanie inhibítorov pohyblivosti sa má ukončiť, ak sa príznaky zhoršia (10) .
Odborníci z Medzinárodnej spoločnosti cestovnej medicíny odporúčajú kombináciu rifaximínu (800 mg/deň) a loperamidu na farmakologickú liečbu pacientov s DC počas 3 - 5 dní, čo zaisťuje najrýchlejšie zlepšenie. príznakov (2) .
Ďalšia symptomatická droga ktorý by sa mohol použiť v miernych prípadoch, je subsalicylát bizmutitý (2). Subsalicylát bizmutitý sa môže použiť pri liečbe DC ako nešpecifické antisekrečné a antidiarrheálne činidlo, ale jeho použitie je ťažké vzhľadom na vysokú dávku a zvýšenú frekvenciu podávania, tj každú pol hodinu, až kým hnačka neustane ( 10). Ďalšou nevýhodou je možná toxicita salicylátu v prípade súbežného podávania iných liekov a u určitých kategórií pacientov (10). Okrem toho môže čierna farba jazyka a stolice pacienta neoprávnene znepokojiť, čo ďalej zhoršuje súlad s liečbou (22) .
Hydro-elektrolytické vyváženie uskutočňuje sa podľa závažnosti dehydratácie, v prípade miernej je postačujúca konzumácia tekutín alebo ovocných štiav, zatiaľ čo pri ťažších formách sa odporúča podávanie orálnych rehydratačných solí v množstvách zodpovedajúcich stratám (10). Intravenózne vyváženie je potrebné len vo veľmi závažných prípadoch vyžadujúcich hospitalizáciu (1). Súčasne s opätovným vyvážením elektrolytov sa neodporúča použitie črevných adsorbentov, ako sú drevené uhlie alebo hydrofilné íly, pretože môžu znižovať absorpciu týchto elektrolytov v čreve zvýšením ich vylučovania stolicou (1). .
Spolu s hydro-elektrolytickým vyvážením sa odporúča strava bez jedla, ktorá by ďalej urýchľovala prechod cez črevo (napr. Vláknina) alebo podporovala procesy črevnej fermentácie (napr. Nevstrebateľné polysacharidy) (1) .
Prostredníctvom konkrétnych vzdelávacích programov sa v súčasnosti skúša, aby všetky tieto vyššie uvedené liečebné opatrenia mohol začať a aplikovať dotyčný pacient už od prvých príznakov ochorenia. Ak je cestujúci pred odchodom na takúto cestu riadne poučený ošetrujúcim lekárom o opatreniach na liečbu choroby, môže si ich sám použiť v nešťastnom prípade, že sa objavia charakteristické príznaky s príchod na miesto určenia (2) .
Pretože moderná medicína nezahŕňa iba „liečbu“, ale aj „prevenciu“, v nasledujúcom vydaní sa pokúsime zistiť, ako sa takýto koncept uplatňuje na DC, patológiu, v ktorej takýto prístup je kľúčom k úspešnému cestovaniu .
Konflikt záujmov: Autori tvrdia, že nejde o konflikt záujmov.