CSID Čo sa stane Doktor Prof
Podľa údajov poskytnutých Svetovým výskumným fondom minulý rok celosvetovo ochorelo na 840 000 ľudí s rakovinou pečene. Tento typ malignity je šiesty najbežnejší na svete. Okrem toho je rakovina pečene na 5. mieste medzi najčastejšími druhmi rakoviny postihujúcimi mužov a 9. medzi rakovinou postihujúcou ženy.
Medzi rizikové faktory rakoviny pečene patrí konzumácia alkoholu, fajčenie, obezita, ale aj steatóza pečene (tuková pečeň). Zistené na začiatku, možno liečiť rakovinu pečene a dnes pokroky v onkológii umožňujú liečiť pokročilejšie druhy rakoviny. Hovorili sme s profesorom Dr. Wolfgangom Sieghartom, ktorý popísal novinky a výsledky v liečbe rakoviny pečene.
CSÎD: Aká je moderná liečba rakoviny pečene, a to tak pri karcinóme, ako aj pri metastázach?
Wolfgang Sieghart: Liečba rakoviny pečene závisí od štádia nádoru, ktorý diagnostikujeme u pacienta. Ak sa pozrieme na algoritmus riadenia rakoviny pečene, máme liečebné štádiá, v ktorých je možné aplikovať 3 typy liečby: resekciu pečene, lokálnu abláciu vykonanú intervenčným chirurgom (aplikujú sa určité prúdy alebo určité vlny priamo v nádore, aby sa zničil) a transplantácia pečene (je odstránený nádor, ale aj cirhotická pečeň). U pacientov s pokročilejšími formami ochorenia je možné uskutočniť transarteriálnu chemoembolizáciu. Môžu to urobiť špecialisti na intervenčnú rádiológiu. Ak túto terapiu nie je možné aplikovať, existujú systémové liečby, veľa látok, ktoré boli schválené za posledný rok a pol, je už k dispozícii. Takže prechádzame veľmi dynamickým obdobím v liečbe rakoviny pečene.
Nové terapie rakoviny pečene
CSÎD: Aká je to systémová liečba?
Wolfgang Sieghart: Výskum vývoja týchto liečebných postupov sa začal v roku 2007. Dovtedy boli vyskúšané rôzne liečebné postupy, ktoré nedokázali, že fungujú. V roku 2007 bol patentovaný liek, ktorý sa užíval orálne dvakrát denne, a preukázateľne predlžuje očakávanú dĺžku života pri pokročilých rakovinách. Za posledných 12 rokov bolo urobených veľa štúdií a mnohé z nich z rôznych dôvodov zlyhali.
V počiatočných fázach výskumu bolo testovaných niekoľko liekov, ktoré však neprešli všetkými testami a fázami. Teraz je ešte stále predmetom štúdie ďalší liek, ktorý, ako sa zdá, predlžuje život pacientov v placebom kontrolovaných štúdiách. Testuje sa aj liek, ktorý sa javí ako účinný u pacientov s vysokými nádorovými markermi. Pokiaľ ide o imunoterapiu, štúdie ešte nie sú ukončené: FDA v prvom rade schválila liek na liečbu druhej voľby, sú však potrebné ďalšie dôkazy o jeho účinnosti. Existujú aj iné terapie, ktoré sa testujú a schvaľujú, ale oblasť terapií rakoviny pečene v posledných rokoch explodovala.
CSÎD: Aké by boli výhody týchto nových tried liečby pre pacientov?
Wolfgang Sieghart: Všetky štúdie sa zameriavajú na prežitie týchto liekov. A tieto nové molekuly by mohli predĺžiť dĺžku života pacientov, nie však nevyhnutne ich kvalitu života. V niektorých pokročilých prípadoch nádory nevykazujú žiadne príznaky, a aj keď ohrozujú životy pacientov, nemajú špecifické príznaky.
Takže prispôsobujeme terapie podľa jednotlivých prípadov a aplikujeme ich tam, kde majú jasné výhody. Vždy prispôsobujem liečbu, beriem do úvahy všetky aspekty týkajúce sa nádoru, funkcie pečene, celkového zdravotného stavu pacienta, kvality a osobitostí života. Pretože jeden má liečiť mladého rodiča 12-ročného dieťaťa a druhý má liečiť staršieho pacienta s depresiou, ktorý nemá rád lieky a nemocnice. Vždy sa snažím prísť na to, aké sú želania pacienta, aké je zmýšľanie, snažím sa ich vziať do úvahy pred odporúčaním liečby.
CSÎD: Je ťažšie liečiť pacientov s rakovinou a hepatitídou, vzhľadom na predchádzajúce interferónové terapie, napr.?
Wolfgang Sieghart: Interferón sa používal na hapatitídu C, ale v Rakúsku nemá žiadnu úlohu. Myslím si, že ani v Rumunsku. Teraz máme tie antivírusové lieky, špecifické látky, ktoré nemajú takmer žiadne vedľajšie účinky, stopercentnú mieru vyliečenia, vírus už nehrá žiadnu rolu a liečbu rakoviny je možné vykonať ľahko.
Existuje niekoľko štúdií, ktoré naznačujú, že potlačenie infekcie by mohlo urýchliť rakovinu. Väčšie štúdie to však nepotvrdili. O tejto téme sa stále vedú diskusie, ale môžem povedať, že vírusová hepatitída už v tejto súvislosti nie je problémom. Terapeutické rozhodnutia, ktoré robím, nie sú týmito diskusiami ovplyvnené.
CSÎD: Aké sú najčastejšie druhy rakoviny, ktoré spôsobujú metastázy v pečeni?
Wolfgang Sieghart: Podľa mojich skúseností je kolorektálny karcinóm na prvom mieste. Rakovina pankreasu je potom jedným z malignít, ktoré často vedú k metastázam do pečene. Toto sú dve hlavné formy rakoviny, ktoré spôsobujú metastázy v pečeni, aspoň to vidím vo svojej súčasnej praxi. Hepatocelulárny karcinóm tiež často metastázuje do pečene. Vzdialené metastázy v rakovine pečene sú zriedkavé, asi 20 percent, a vyskytujú sa v pľúcach, lymfatických uzlinách, kostiach a nadobličkách.
Mastná pečeň, nebezpečná situácia
CSÎD: Existuje súvislosť medzi tukovou pečeňou a rakovinou pečene?
Prof. Dr. Wolfgang Sieghart: V súčasnosti sa predpokladá, že tuková pečeň ovplyvňuje populáciu v epidemických pomeroch: v Rakúsku čelí problému tukovej pečene 40 percent ľudí. Niektorí z týchto ľudí majú tiež zápalovú zložku v pečeni (nealkoholická steatóza pečene). Veríme, že títo pacienti majú zvýšené riziko rakoviny pečene, najmä ak je steatóza spojená s cukrovkou, obezitou alebo fajčením.
Káva znižuje riziko rakoviny pečene
CSÎD: Riziko karcinómu možno znížiť, ak sa použije vyvážený životný štýl a upraví sa obezita?
Wolfgang Sieghart: Myslíme si to. Veríme, že zmena stravovania a prijatie stredomorského typu funguje. Tiež zvýšená konzumácia kávy je spojená s nižším rizikom rakoviny pečene. To znamená, že 3, 4 kávy denne sú prospešné pre pečeň. Chudnutie pravdepodobne zníži vaše riziko rakoviny pečene. Neexistujú žiadne štúdie, ktoré by to potvrdzovali, ale je pravdepodobné, že zdravý životný štýl zahŕňa nižšie riziko rakoviny pečene.
Aký škodlivý je alkohol a sladké nápoje?
CSÎD: Aká nebezpečná je konzumácia alkoholu a koľko musíme piť, aby sme neochoreli?
Wolfgang Sieghart: Alkohol produkuje a udržuje zápal v pečeni. A tam, kde existuje zápal, je prítomná fibróza, čo môže byť dokonalou pôdou pre cirhózu. Alkohol je teda dôležitým rizikovým faktorom pre rakovinu pečene. Existujú odporúčania Svetovej zdravotníckej organizácie týkajúce sa konzumácie alkoholu, muži môžu piť o niečo viac ako ženy.
Najdôležitejším aspektom, ktorý by som chcel zdôrazniť, je, že medzi konzumáciou alkoholu musia byť prestávky nad rámec dodržania povoleného množstva. Neustále požívanie alkoholu je oveľa škodlivejšie ako napríklad cez víkend. Je menej nebezpečné piť cez víkend fľašu vína ako pol litra denne.
CSÎD: Ale čo francúzsky paradox?
Wolfgang Sieghart: Vo všeobecnosti sa to týka červeného vína a je to veľmi jemná hranica medzi prínosmi a škodlivými účinkami. Takže 125 ml červeného vína skonzumovaného denne a nie 250 alebo 500 ml, pravdepodobne nespôsobuje zdravotné problémy. Dávame si však pozor na podporu výhod správnej konzumácie alkoholu, pretože sa to často nerešpektuje.
Jedným zo závažných problémov v oblasti verejného zdravia je navyše nadbytok nealkoholických nápojov. Takto hovorí, že cukor je nebezpečnejší ako tuk. Ľudia v zásade pijú príliš veľa veľmi sladkých nápojov a táto situácia je v skutočnosti jednou z príčin obezity, najmä v USA. Tieto sladké nápoje obsahujú veľa sacharidov, ktoré sa metabolizujú v tukoch v pečeni, a táto situácia hrá dôležitú úlohu pri epidemickom vzhľade tukovej pečene.
CSÎD: Aká nebezpečná je kombinácia alkoholu a tukov?
Wolfgang Sieghart: V skutočnosti musíme brať do úvahy to, ako veľmi „bičujeme“ a preťažujeme pečeň. Čím častejšie to robíme, tým je to nebezpečnejšie. Napríklad diabetický pacient s chronickou hepatitídou, ktorý konzumuje alkohol a tučné jedlá, má vyššie riziko cirhózy a rakoviny pečene v dôsledku kombinácie rizikových faktorov.
CSÎD: Čo nám môžete povedať o fajčení?
Wolfgang Sieghart: O fajčení nie sú žiadne pochybnosti: je to mimoriadne škodlivé. Okrem toho je kofaktorom pre rakovinu pečene. Preto odporúčame každému, aby nezačal fajčiť alebo okamžite prestal fajčiť.
CSÎD: V súčasnosti existujú prípady pacientov s rakovinou pečene, ktorí majú dlhodobé dobré prežitie?
Prof. Dr. Wolfgang Sieghart: Áno. Napríklad liečim pacienta, ktorý ako jeden z prvých dostal imunoterapiu na rakovinu pečene. Pacient ku mne prišiel s obrovským množstvom nádorových markerov AFP, mal nespočetné množstvo bilaterálnych pľúcnych metastáz, stratil 10 kg a ťažko dýchal. Pred aplikáciou imunoterapie sa ma opýtal, či ide na dovolenku. A povedal som jej, aby išla, pretože som si myslela, že to budú posledné prázdniny v jej živote.
Toto sa stalo pred 4 rokmi. Pacient vstúpil do štúdie pre imunoterapeutický liek, dostal ho a má teraz nízku hodnotu AFP markerov. Po CT vyšetrení sme zistili, že metastázy zmizli, je vo veľmi dobrom stave. Som teda optimista, že s novými terapiami pre pokročilé prípady dokážeme dlhodobo kontrolovať malignitu pečene u 15 - 20 percent pacientov. V 80 percentách prípadov to však z dlhodobého hľadiska stále nemôžeme dosiahnuť. Namiesto toho si v počiatočných štádiách môžeme všimnúť veľmi dobré percento dlhodobého prežitia. Rakovina pečene je stav, ktorý môžeme úspešne zvládnuť v závislosti od štádia.
Pri hodnotení nádorových markerov?
CSÎD: Čo nám môžete povedať o nádorových markeroch? Môžu byť pravidelne hodnotené pomocou skríningovej hodnoty?
Wolfgang Sieghart: Nepodporujem meranie nádorových markerov na účely skríningu. Existuje vysoké riziko dosiahnutia falošne pozitívneho výsledku, existuje tiež riziko dosiahnutia vysokých hodnôt, hoci nejde o rakovinu. Všetky tieto testy spôsobujú stres, zdraví ľudia sú v pokušení robiť najrôznejšie nepotrebné testy. Neexistuje teda žiadne odporúčanie na výrobu nádorových markerov na účely skríningu. Diskutuje sa tiež o PSA (prostatický špecifický antigén), bez ohľadu na to, či by to mal robiť akýkoľvek muž.
Pokiaľ ide o rakovinu pečene, neodporúčal by som testovať hladinu AFP (alfa fetoproteín) ani u pacientov s cirhózou. Toto je téma v diskusii, sprievodcovia nám hovoria, aby sme tento test neodporúčali pacientom s cirhózou. U pacientov s cirhózou vyžaduje sledovanie ultrazvuk vykonávaný dvakrát ročne. Ak má pacient nadváhu a je ťažké ho posúdiť pomocou ultrazvuku, potom odporúčam MRI raz ročne.
CSÎD: Aké sú rizikové faktory pre cirhózu?
Wolfgang Sieghart: V prvom rade sú všetky chronické ochorenia pečene rizikovými faktormi pre cirhózu. Ale nastáva to po dlhom období choroby. Ak sledujeme pacienta s chronickou hepatitídou C 20 rokov, cirhóza sa prejaví iba u 20 - 30 percent pacientov.
CSÎD: Aké ďalšie vyšetrenia možno urobiť na vyhodnotenie stavu pečene?
Wolfgang Sieghart: Na posúdenie štádia poškodenia pečene sa vykoná elastografia. Je dobré čo najskôr zistiť pacientov s cirhózou, ktorí nevedia, že trpia ochorením pečene.
Názor lekára na hepatoprotektívne doplnky
CSÎD: Aká je súvislosť medzi cholesterolom a ochorením pečene?
Wolfgang Sieghart: U pacientov s vysokým obsahom cholesterolu existuje riziko steatózy pečene. Diagnostikujeme ju aj u ľudí s normálnou hmotnosťou, ktorí majú genetické dysfunkcie lipidového metabolizmu s vysokými hodnotami cholesterolu. Týmto pacientom odporúčame statíny, lieky na zníženie hladiny cholesterolu.
Tieto terapie sú spojené s nižším rizikom rakoviny pečene. Z dlhodobého hľadiska ich odporúčam, ak majú pacienti po liečbe dobré hodnoty pečeňových testov. Hepatoprotektívne doplnky nikdy nepredpisujem, pretože nie sú testované a neexistujú štúdie a údaje o ich účinnosti. Sú to iba doplnky výživy.