CSID Čo sa stane Doktor Reumatické choroby a terapie, ktoré môžu oslabiť imunitu v boji proti

Pandémia koronavírusu sa stále vyvíja a vzhľadom na to, že neexistujú žiadne špecifické terapie alebo vakcíny, je potrebné zaviesť dlhodobý program na zníženie rizika ochorenia SARS-CoV-2 u pacientov s reumatickými chorobami a zdravotnícky personál z reumatologických služieb. U pacientov so zápalovými/autoimunitnými reumatickými ochoreniami sa všeobecne predpokladá, že patria do vyššej kategórie potenciálnych infekcií.

Toto zvýšené riziko sa pripisuje tak patogénnemu mechanizmu ochorenia, ktorý zahŕňa dysfunkciu imunitného systému, ako aj imunosupresívnej liečbe bežne používanej na kontrolu týchto chorôb.

Riziko infekcie u pacientov s reumatickými chorobami ovplyvnené 3 faktormi

Mechanizmus, ktorý vysvetľuje zvýšenie infekčného rizika u pacientov so zápalovými/autoimunitnými reumatickými ochoreniami, je zložitý a prispievajú k nemu najmenej 3 faktory:

patogénny proces choroby, vrátane toho, ako ovplyvňuje fyziologické obranné funkcie tela, najmä imunitný systém;
prítomnosť komorbidít, komplikácie reumatického ochorenia a všeobecné rizikové faktory pre infekcie;
použité antireumatické terapie, ktoré môžu mať dvojitý vplyv (na jednej strane môže adekvátna kontrola imunozápalového procesu podporovať obranu proti infekciám; na druhej strane pôsobením čistého imunosupresívneho účinku môže zvýšiť riziko infekčnej choroby alebo závažnejšieho prejavu jeho).

Prítomnosť rizikových faktorov a viscerálnych komorbidít alebo komplikácií reumatických chorôb môže ďalej zvyšovať riziko imunosupresie u pacientov so zápalovými/autoimunitnými reumatickými ochoreniami.

Spomíname medzi nimi: vek, mužské pohlavie, fajčenie, intenzívna aktivita reumatických chorôb, obezita, cukrovka, intersticiálne pľúcne choroby, pľúcna hypertenzia, ďalšie pľúcne choroby, ischemická choroba srdca, glomerulonefritída, zlyhanie obličiek, neutropénia, ochorenie pečene.

Hlavné syntetické alebo biologické remisné terapie používané pri liečbe reumatických chorôb, ktoré zvyšujú riziko imunosupresie, sú:

konvenčné syntetické remisie a imunosupresíva: metotrexát (vysoké riziko) leflunomid (vysoké riziko), azatioprín (vysoké riziko) cyklosporín (vysoké riziko) cyklofosfamid (veľmi vysoké riziko) mykofenolát (veľmi vysoké riziko) takrolimus (veľmi vysoké riziko)
biologické terapie: všetky blokátory TNF rituximab (najmä v prvom roku po podaní), tocilizumab a sarilumab (môžu ovplyvňovať syntézu CRP), abatacept, sekukinumab, ixekizumab, belimumab
cielené syntetické remisie a ďalšie postupy: Inhibítory JAK, apremilast, plazmaferéza, transplantácia kmeňových buniek

Osobitný vplyv, významný z dôvodu vysokej frekvencie, s ktorou sa v praxi stretávame, je vplyv glukokortikoidov.

Pravidlom je zvýšenie rizika imunosupresie u pacientov s reumatickými chorobami v dôsledku liečby kortikosteroidmi, ktoré však vo veľkej miere závisí od podaných dávok a tiež od kombinácií s inými imunosupresívami.

dávky glukokortikoidov	farmakologické asociácie riziko imunosupresie
≤ 10 mg/deň, samostatne	nízky risk
≤ 10 mg/deň v kombinácii s inými imunosupresívami	stredné/vysoké riziko
10-19 mg/deň, samostatne	stredné riziko
10 - 19 mg/deň v kombinácii s inými imunosupresívami	vysoké/veľmi vysoké riziko
≥ 20 mg/deň	vysoké/veľmi vysoké riziko

Hlavné reumatické choroby, ktoré zvyšujú riziko imunosupresie

Vzhľadom na to, že k zásahu rôznych mechanizmov, ktoré indukujú imunosupresiu u pacientov so zápalovými/autoimunitnými reumatickými ochoreniami, môže dôjsť v rôznych kombináciách, je na posúdenie rizika v rôznych klinických situáciách rozumné uplatniť stratégiu stratifikácie rizika založenú na identifikácii individuálne rizikové faktory.

Takže pri rovnakom ochorení, napríklad reumatoidnej artritíde, môže byť riziko imunosupresie extrémne odlišné, v závislosti od kombinácie ďalších faktorov.

Vzhľadom na skúsenosti s inými infekčnými chorobami, ktorých frekvencia sa zvyšuje v súvislosti s reumatickými chorobami, a terapiami používanými pri ich liečbe, sa ukázalo, že môžu existovať veľké rozdiely vo zvýšenom riziku v závislosti od choroby alebo liečby (napr. Tuberkulóza po blokátoroch TNF alebo opar). pásový opar po inhibítoroch JAK), vyžadujúce špecifické údaje o infekcii SARS-CoV-2 u pacientov so zápalovými/autoimunitnými reumatickými ochoreniami.

Je potrebné poznamenať, že v doteraz publikovaných súboroch nie sú k dispozícii údaje preukazujúce zvýšené riziko infekcie SARS-CoV-2 u pacientov so zápalovými/autoimunitnými reumatickými ochoreniami, vrátane tých, ktorí sa liečia remisnými terapiami. Výnimkou sú pacienti liečení dávkami vyššími ako 10 mg prednizónu denne, u ktorých bolo zistené vyššie riziko hospitalizácie pre COVID-19.

Hlavné reumatické choroby, ktoré zvyšujú riziko imunosupresie:

Liečba pacientov s reumatickými chorobami v súvislosti s pandémiou COVID-19

Predpokladá sa, že primeraná kontrola aktivity ochorenia pri zápalových/autoimunitných reumatických ochoreniach, získaná pokračovaním v režime s potvrdenou účinnosťou, prispieva k zníženiu rizika infekčných chorôb.

Z tohto dôvodu je v súčasnosti všeobecne akceptovaným odporúčaním, že u pacientov, ktorí nemajú klinické príznaky COVID-19, by sa malo v remisii alebo použitej imunosupresívnej liečbe pokračovať bez zmien a bez nutnosti predchádzajúceho testovania na SARS-CoV-2.

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o publikovaných súboroch pacientov s COVID-19, ktoré ukazujú, že u pacientov vyžadujúcich chronickú imunosupresívnu liečbu by jeho profylaktické vysadenie znížilo riziko ochorenia SARS-CoV-2.

Nedávno publikované údaje navyše ukazujú, že u pacientov s chronickou artropatiou liečených cielenými biologickými alebo syntetickými liekmi nedošlo v porovnaní s bežnou populáciou k zvýšeniu rizika respiračných alebo život ohrozujúcich komplikácií pri použití SARS-CoV-2.

Naproti tomu u pacientov, ktorí majú zápalové reumatické ochorenie a u ktorých sa vyvinie COVID-19, ako pri akejkoľvek závažnej infekcii, je potrebné dočasné prerušenie liečby remisívnou alebo imunosupresívnou liečbou a je možné ich obnoviť po vyliečení infekcie.

Rozhodnutie o ukončení liečby sa má urobiť na základe individuálneho posúdenia, ktoré hodnotí vzťah medzi potenciálnym rizikom zhoršenia infekcie SARS-CoV-2 a rizikom reaktivácie základného reumatického ochorenia.

Tieto všeobecné odporúčania môžu byť prispôsobené v závislosti na expozícii SARS-CoV-2 alebo prítomnosti klinických príznakov COVID-19.

Preventívne opatrenia v reumatologickej praxi v súvislosti s pandémiou SARS-CoV-2

Zdá sa, že riziko nežiaducich udalostí s COVID-19 súvisí hlavne so všeobecnými rizikovými faktormi, ako sú vek a prítomné komorbidity, hlavne: respiračné, kardiovaskulárne, metabolické vrátane obezity.

Ľudia, u ktorých sú tieto rizikové faktory identifikované, by mali v porovnaní s bežnou populáciou podstúpiť špeciálny program prevencie infekcií SARS-CoV-2 vrátane prísnejšej izolácie a ochranných opatrení pred vystavením potenciálnym infekčným kontaktom.

Pacienti so zápalovými/autoimunitnými reumatickými chorobami alebo s imunosupresívnou liečbou by mali byť liečení všeobecne fyzický dištanc (minimálne 2 metre) a správna a stála hygiena rúk.

Nosenie lekárske masky na zakrytie nosa a úst sa zdá, že má významný vplyv na zníženie rizika infekcie, ich použitie sa odporúča nielen v uzavretých priestoroch, ale aj v otvorených, ale preplnených priestoroch, kde nie je možné správne rešpektovať sociálnu vzdialenosť.

Odporúča sa tiež systematicky znižovať riziko ochorenia SARS-CoV-2 obmedzením vystavenia pacientov so zníženou imunitou zvýšenému riziku infekcie spojenej s nepodstatnými lekárskymi konzultáciami a manévrami.

Bude sa postupovať obmedzenie konzultácií a manévrov, ktoré si vyžadujú fyzickú prítomnosť pacienta poskytovateľom reumatologických služieb tým, že: optimálne využívajú telemedicínu, znižujú frekvenciu laboratórneho monitorovania (ak je to možné) a predlžujú interval medzi podaním intravenóznej liečby (ak je to možné).

Vykonávanie manévrov, ktoré zahŕňajú prítomnosť pacienta v kancelárii/nemocnici (infúzne terapie, miestne terapie, laboratórne alebo zobrazovacie vyšetrenia) a ktoré nie je možné odložiť, sa robí iba na základe predchádzajúceho vymenovania, aby sa zabezpečil odstup pacientov v reumatologických službách, ako napr. a vykonávanie bezpečných diagnostických a liečebných manévrov pre pacienta i zdravotnícky personál.

Reumatológovia musia byť neustále ostražití pri aktívnom zisťovaní prípadov COVID-19 u pacientov s monitorovanými reumatickými chorobami prostredníctvom: včasného odhalenia príznakov špecifických pre dané ochorenie; dôkladné hodnotenie rizikových faktorov vrátane epidemiologických dotazníkov; odporučiť RT-PCR test na SARS-CoV-2, ak je to indikované.

Pre blaho liečených pacientov je vhodné nadviazať úzky vzťah s rodinným lekárom pacienta, s ohľadom na delegovanie niektorých aktivít na sledovanie vývoja ochorenia a pokračovanie v predpísanej liečbe.

Ak existujú nedostatky v poskytovaní antireumatických liekov (napríklad pre hydroxychlorochín), musí reumatológ nájsť riešenie, ako pokračovať v liečbe alebo zmeniť liečebný režim.

Takýto program musí obsahovať jasné pravidlá epidemiologického triedenia, správania sa voči pacientom a tretím stranám, dodávky zdravotníckeho materiálu, liekov a ochranných prostriedkov. Je potrebné zvážiť dodržiavanie obvyklého očkovacieho plánu pre pacientov so zápalovými/autoimunitnými reumatickými ochoreniami alebo s imunosupresívnou liečbou, s osobitným dôrazom na sezónne očkovanie proti chrípke a pneumokokom.

Zdroj: Rumunská spoločnosť pre reumatológiu