Cukrovka a menopauza Zvládnutie prevratov
Schumm-Draeger, Petra-Maria
Hormonálne zmeny počas menopauzy majú výrazné účinky na kontrolu metabolizmu glukózy a na prejav komplikácií spojených s cukrovkou. Diabetici v tejto fáze života potrebujú individuálne rady.
Asi 7,5 milióna ľudí v Nemecku má diabetes mellitus (diabetes typu 1 asi 5%; diabetes typu 2 asi 95%, údaje z Medzinárodnej diabetickej federácie IDF 2017). Okrem toho možno predpokladať, že pri cukrovke 2. typu bude neohlásený počet najmenej 2 miliónov ľudí. Zatiaľ čo muži majú cukrovku typu 2 o niečo častejšie, s vekovým vrcholom medzi 80 a 85 rokmi (muži 34%, ženy 32%), ženy majú zvyčajne určitú úroveň ochrany až do začiatku menopauzy, pretože dovtedy ich mali menej vyvinúť viscerálnu obezitu.
S rastúcou prevalenciou obezity (v Nemecku má 70% mužov a 50% žien významnú nadváhu) je však viscerálna obezita čoraz častejšia aj u žien v mladšom premenopauzálnom veku, s príslušne vyššou konšteláciou rizika rozvoja inzulínovej rezistencie a typu 2. -Diabetes.
V tejto súvislosti sa javí ako veľmi dôležité: Ako ukazujú rôzne analýzy a údaje zo štúdií, u žien s manifestným diabetom 2. typu a s jedným alebo viacerými prejavmi metabolického syndrómu (ako je obezita, arteriálna hypertenzia alebo poruchy metabolizmu lipidov) sa významne zvýšila najmä kardiovaskulárny rizikový profil. V porovnaní so ženami bez cukrovky existuje 3-násobne vyššie riziko úmrtia (muži s cukrovkou 2. typu majú 2,3-násobne vyššie riziko úmrtia v porovnaní s nediabetickými mužmi). To platí pre ženy s manifestnou cukrovkou typu 2 pred, počas a po prechode.
Vzhľadom na neustále sa zvyšujúci výskyt cukrovky v Nemecku a zreteľne vyššiu celkovú konšteláciu rizík pre ženy s diabetes mellitus je o to dôležitejšie stanoviť včasnú diagnózu a účinnú a na riziko zameranú individualizovanú liečbu cukrovky, najmä pre ženy, s použitím moderných antidiabetických liekov (1–6 ).
Úloha menopauzálnej úpravy u žien s cukrovkou
Oveľa viac ako u nediabetických pacientov je menopauza fázou obrovských prevratov u žien s cukrovkou: výraznejšia tendencia k priberaniu, najmä zvýšenie viscerálneho tuku, spolu s hormonálnymi výkyvmi, mimoriadne sťažuje stabilnú a normálnu kontrolu hladiny cukru v krvi. Konštelácia rizika, najmä kardiovaskulárneho, v dôsledku klesajúcich hladín estrogénu sa za týchto okolností nepriaznivo zvyšuje a v tejto fáze života je nevyhnutná osobitná a individuálna konzultácia postihnutých žien s diabetes mellitus.
Menopauzálna zmena u žien sa často začína skôr, pretože vaskulárne zmeny spojené s cukrovkou pravdepodobne povedú k zrýchlenému procesu starnutia vaječníkov, ktorý bol opísaný u žien s cukrovkou 1. aj 2. typu.
Hormonálna zmena v menopauze má výrazný vplyv na kontrolu metabolizmu glukózy a v neposlednom rade na prejav komplikácií spojených s cukrovkou. Je to spôsobené tým, že zvýšené hladiny estrogénu zlepšujú citlivosť na inzulín, zatiaľ čo vyššie hladiny hormónov/progesterónov v žltom tele zvyšujú inzulínovú rezistenciu. Pokles a dočasný nárast ženských hormónov (najmä estrogénov) teda vedú k výkyvom citlivosti na inzulín, ktoré sa prejavujú ako hypoglykémia alebo hyperglykémia.
Menopauzálne ťažkosti s návalmi horúčavy, nespavosťou a ďalšími následkami, ktoré ovplyvňujú celkový stav, tiež predstavujú stresovú situáciu, ktorá podporuje inzulínovú rezistenciu a tým vyššiu hladinu cukru v krvi prostredníctvom zvýšeného uvoľňovania stresových hormónov.
Tieto účinky zmeny v menopauze sú podobné pri cukrovke typu 1 a typu 2, ale pri zosilnenej inzulínovej liečbe alebo kontinuálnej infúzii inzulínu s liečbou inzulínovou pumpou u žien s cukrovkou typu 1 sú významne výraznejšie, pokiaľ ide o kolísanie hladiny cukru v krvi. Riziko príliš nízkych alebo príliš vysokých hodnôt cukru v krvi je podstatne väčšie a je potrebné vykonávať podstatne viac samokontroly cukru v krvi alebo kontinuálne meranie cukru v krvi, aby bolo možné inzulínovú terapiu starostlivo prispôsobiť aktuálnej situácii menopauzálnych zmien s príslušnými výkyvmi hormónov.
Pretože menopauzálna zmena môže trvať 3 až 10 rokov, v každom prípade je to relevantné dlhé obdobie. U žien s cukrovkou typu 1 aj typu 2 je nevyhnutná veľmi disciplinovaná a dôkladná kontrola hladiny cukru v krvi, aby sa dosiahla dobrá kontrola hladiny cukru v krvi blízka normálu, najmä v tejto fáze života. To je jediný spôsob, ako zabrániť alebo zabrániť akútnym, strednodobým a dlhodobým komplikáciám a komplikáciám spojeným s cukrovkou, najmä kardiovaskulárnym komplikáciám.
Ciele liečby cukrovky sa nemenia, ktoré sú individuálne definované pred, počas a po menopauze a mali by sa obvykle dosiahnuť kontroly cukru v krvi čo najbližšie k normálu so zodpovedajúcimi profilmi cukru v krvi a normálnymi hodnotami HbA1c (najmenej pod 7% HbA1c). Uvoľnenie terapeutických cieľov pri menopauzálnej zmene nie je indikované.
Je dosť problematické, že vo fáze menopauzálnych zmien sa často zaznamenáva prírastok hmotnosti, najmä u žien s diabetes mellitus. Je potrebné mať na pamäti, že s pribúdajúcim vekom, od 40 do 45 rokov a viac, je nevyhnutný nižší príjem kalórií a zároveň pravidelná fyzická aktivita, aby sa nezvyšovala telesná hmotnosť. To nezávisí iba od zmeny ženských hormónov počas menopauzy, ale tiež to priamo súvisí s vekom. Potreba kalórií klesá s pribúdajúcim vekom, začínajúc okolo 40. roku života. Ak sa táto okolnosť nebude brať do úvahy, všetky ženy, dokonca aj bez cukrovky, priberú, najmä ak absentuje ďalšia fyzická aktivita a uprednostňuje sa nezdravá vysokokalorická strava. Individuálna nutričná analýza pre ženy s diabetes mellitus typu 1 a typu 2 má veľký význam v rámci výchovy k cukrovke, aby bolo možné zaručiť optimálne poradenstvo individuálne a v závislosti na príslušnej dennej a pracovnej rutine, čo umožňuje príslušnú kontrolu hmotnosti s optimálnou kontrolou hladiny cukru v krvi.
Je tiež potrebné poznamenať, že „nadmernej inzulínizácii“ sa vždy vyhýbajú ženy s cukrovkou 1. typu a v prípade inzulínovej liečby aj ženy s cukrovkou 2. typu. Výrazné kolísanie hladiny cukru v krvi pri menopauzálnej zmene zvyšuje riziko nadmerne vysokej dennej dávky inzulínu, a tým aj následného neúmerne výrazného prírastku hmotnosti.
Po menopauzálnej zmene sa kardiovaskulárne riziko významne zvyšuje, a to aj u žien bez cukrovky, ako ukazuje rastúca miera srdcového infarktu. Ako už bolo vysvetlené v úvode, ženy so zjavnou cukrovkou majú zvýšenú konšteláciu rizík, najmä kardiovaskulárnych, najmä ak existujú ďalšie kardiovaskulárne rizikové faktory. Hormonálnymi zmenami v menopauze sa stráca prirodzená ochrana pred kardiovaskulárnymi komplikáciami, najmä pred infarktom myokardu. Tento problém sa zhoršuje prejavom nadváhy alebo obezity, čo je zvlášť nepriaznivé pre profil kardiovaskulárneho rizika pri prechode menopauzou ako viscerálna obezita s dôrazom na žalúdok. Dobrá kontrola telesnej hmotnosti pri súčasne optimálnej úprave cukru v krvi má preto mimoriadny význam najmä počas a po menopauzálnej zmene u žien s diabetes mellitus.
Na často kladené otázky, či majú ženy s diabetes mellitus dostávať počas menopauzy hormonálnu substitučnú liečbu, je možné odpovedať iba individuálne.
Po dôkladnej konzultácii so zodpovedným gynekologickým odborníkom sa musí v závislosti od príslušného rizikového profilu dotknutej pacientky a závažnosti jej menopauzálnych symptómov rozhodnúť, či je vhodná hormonálna substitučná liečba a ak áno, aká je. Vždy pracujte s najnižšou možnou účinnou dávkou hormonálnej substitučnej liečby, ktorá eliminuje klimakterické príznaky (ako sú transdermálne substitučné produkty estrogénu vo forme gélu alebo náplastí), kombinovaná s nízkymi dávkami progesterónu. Ak bola maternica odstránená ako súčasť hysterektómie, je možné transdermálne vykonať čistú estrogénovú substitučnú liečbu (7).
V prípade kontraindikácií hormonálnej substitučnej liečby sa odporúča minimálne lokálna aplikácia mastí obsahujúcich estrogén do oblasti genitálií, aby sa zabránilo suchým slizniciam a infekciám.
Profil kardiovaskulárneho rizika sa adekvátnou hormonálnou substitučnou liečbou nezvyšuje ani preukázateľne neznižuje. Rozhodujúcim faktorom je optimálna kontrola hladiny cukru v krvi a všetkých ostatných kardiovaskulárnych rizikových faktorov s optimálnym vývojom hmotnosti. Hormonálna substitučná liečba podporuje lepšiu stabilizáciu cukru v krvi.
Prevencia vývoja typu 2 v menopauze
U žien so zvýšenou geneticky podmienenou konšteláciou rizika prejavu cukrovky typu 2, ktoré ešte nemajú manifestnú cukrovku, keď dôjde k zmene v menopauze, je obzvlášť dôležité čo najviac znížiť prejav cukrovky v období menopauzy. To samozrejme zahŕňa zdravý životný štýl so zreteľom na výživu a pohyb, ako aj na udržanie normálnej telesnej hmotnosti. Okrem toho je očividne vhodná prispôsobená hormonálna substitučná liečba na významné zníženie rizika prejavov cukrovky (8). Údaje navyše ukazujú, že čím neskôr dôjde k menopauzálnej zmene, tým nižšie je riziko manifestácie cukrovky (9). Tieto informácie by mali byť zahrnuté v poradenstve a liečbe žien v menopauze s genetickou dispozíciou pre cukrovku 2. typu, najmä pokiaľ ide o zdravý životný štýl a dosť veľkorysé používanie hormonálnej substitučnej liečby, ak pre ňu neexistujú iné kontraindikácie.
Prof. Dr. med. Petra-Maria Schumm-Draeger
Špecialista na vnútorné lekárstvo, endokrinológiu, diabetológiu
Lekársky riaditeľ Munich Medicine GmbH
Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.