Cukrovka u novorodencov sa lieči tabletkami
Autor: Dr. Sorin Ioacara | Posledná úprava: 9. novembra 2020
Nástup cukrovky v prvých mesiacoch po narodení je často spojený s život ohrozujúcou hyperglykémiou. Túto hyperglykémiu často sprevádza diabetická ketoacidóza. U tak malého dieťaťa je, bohužiaľ, veľmi ťažké liečiť.
Diagnóza cukrovky 1. typu sa nesprávne pripisuje týmto formám cukrovky. Mala by byť vyhradená pre väčšinu foriem cukrovky začínajúcich po šiestom mesiaci veku.
Správnou diagnózou v prvých šiestich mesiacoch života je novorodenecký diabetes. Novorodenecký diabetes patrí do kategórie zriedkavých chorôb. Incidencia je asi 1 prípad na 100 000 obyvateľov ročne.
V tejto forme cukrovky sú beta bunky pankreasu stále prítomné. Nie sú však funkčné z rôznych dôvodov. Situácia sa radikálne líši od cukrovky typu 1. Tu dochádza k zničeniu beta buniek pankreasu imunitným systémom. Preto sú u detí nevyhnutné podrobné znalosti o klasifikácii cukrovky.
Sekrécia inzulínu pri cukrovke u novorodencov
Nedostatok sekrécie inzulínu je všeobecne podobný u cukrovky typu 1 a novorodeneckej cukrovky. Cukrovka u novorodencov často začína ketoacidózou. Ketoacidóza pri nástupe novorodeneckého diabetu sa lieči rovnako ako cukrovka typu 1. Inzulínová terapia by sa mala začať okamžite, čo zachráni život dieťaťa. Novorodenecký diabetes mellitus sa následne lieči inou terapeutickou možnosťou ako inzulín. Môžete prejsť na niektoré špeciálne pilulky, ktoré sa pokúšajú reštartovať nefunkčné beta bunky.
Je to možné, pretože sú v normálnom počte prítomné v pankrease. Dôsledok môže byť veľkolepý, s úplným ukončením liečby inzulínom a dokonalou rovnováhou s použitím iba perorálnych antidiabetík (piluliek).
Klasifikácia novorodeneckého cukrovky
Novorodenecký diabetes možno podľa závažnosti rozdeliť do troch podkategórií:
- Prechodný novorodenecký diabetes
- Trvalý novorodenecký diabetes
- DEND syndróm
Prechodný novorodenecký diabetes ustúpi spontánne po jednom roku života. Hyperglykémia sa však môže niekedy opakovať po 20. roku života. Trvalý novorodenecký diabetes zahŕňa hyperglykémiu, ktorá pretrváva od začiatku po zvyšok života. DEND syndróm je asociácia neonatálneho cukrovky s nedostatkom nervového vývoja a epilepsiou.
Príčiny novorodeneckého cukrovky
Novorodenecký diabetes sa vyskytuje ako dôsledok genetickej mutácie, ktorá ovplyvňuje jednu zo základných zložiek beta bunky pankreasu. Týmto spôsobom sa stáva úplne nefunkčným, hoci je stále prítomný v pankrease (na ostrovoch Langerhans). Vo viac ako dvoch tretinách prípadov mutácia ovplyvňuje relé, ktoré spája systém na meranie glukózy v krvi so systémom podávania inzulínu.
Toto relé je známe ako draselný kanál ATP. Uzavretá poloha vedie k uvoľneniu inzulínu a otvorená poloha zastaví vylučovanie inzulínu. Zvyčajne je tento draslíkový kanál ATP (kanál K/ATP) v otvorenej polohe.
Systém detekcie hyperglykémie je zodpovedný za jeho prepnutie do uzavretej polohy, čo automaticky povedie k uvoľneniu inzulínu. Existuje takmer 100 genetických mutácií, ktoré môžu ovplyvniť toto mimoriadne dôležité relé (draslíkový kanál ATP). Väčšina zahŕňa dva gény s veľmi technickým názvom, KCNJ11 a ABCC8.
Draslíkový kanál ATP
Predstavte si draslíkový kanál ATP ako elastickú gumovú hadičku vloženú do bunkovej membrány, cez ktorú draslík kontinuálne opúšťa bunku a stráca sa smerom von. Tento kanál má senzor pripojený k koncentrácii ATP v bunke. Keď sa zvýši množstvo ATP vo vnútri bunky, gumová trubica sa uškrtí a zastaví tak odtok draslíka z bunky. To rýchlo spustí kaskádu veľmi zaujímavých udalostí, ktoré vedú k uvoľneniu inzulínu z beta bunky pankreasu.
Množstvo ATP v beta bunkách pankreasu sa môže rýchlo zvýšiť v dôsledku zvýšeného cukru v krvi. Rastúca glukóza z vonku sa teda rýchlo dostane do bunky. Tu sa transformuje na molekuly ATP, ktorých koncentrácia sa zvýši. Úlohou molekúl ATP je ukladať energiu na neskoršie použitie bunkou.
U novorodeneckého diabetu genetické mutácie urobia z ATP draslíkového kanála tuhú, veľmi tvrdú gumenú hadičku, ktorú už nie je možné uškrtiť (uzavrieť) kvôli sile spôsobenej zvýšením hladín ATP. Táto tuhá trubica sa však dá uzavrieť spoločným úsilím z nasledujúcich troch smerov:
- Zvyšovanie úrovne ATP
- Viazanie sulfonylmočoviny na objímku, ktorá úplne obklopuje draslíkový kanál ATP
- Zvýšená extracelulárna hladina hormónu nazývaného GLP1
Stačí, že chýba iba jedna z troch vecí uvedených vyššie a celá snaha o uzavretie draslíkového kanála ATP sa stáva neefektívnou. V dôsledku toho nedôjde k vylučovaniu inzulínu.
Novorodenecká cukrovka a poškodenie mozgu
Asi jeden z piatich pacientov s novorodeneckým diabetom spôsobeným mutáciami v draslíkovom kanáli ATP bude mať rôzny stupeň poškodenia mozgu. Počas dojčenia (chôdza a rozprávanie sa neskôr), svalová slabosť (hypotónia) a niekedy (opakované) záchvaty epilepsie sa môžu vyskytnúť mimoriadne odlišné stupne oneskorenia neuro-psychomotorického vývoja. Spojenie medzi diabetom novorodencov a veľkým poškodením mozgu sa nazýva DEND syndróm, skratka anglického názvu „Developmental delay, Epilepsy and Neonatal Diabetes“. Epilepsia sa niekedy nemusí vyskytnúť od začiatku a potom je správny názov prechodný DEND syndróm.
Mechanizmus poškodenia nervov
Dôvodom, prečo nervové bunky (neuróny) nepracujú na plný výkon, je ten, že ten istý draslíkový kanál ATP v beta bunke pankreasu je prítomný aj v mozgu. Tu vykonáva veľmi dôležitú činnosť, jediným rozdielom je generovanie nervového impulzu namiesto sekrécie inzulínu. Bohužiaľ, toto dôležité relé je nefunkčné aj v mozgu. Kompenzačné mechanizmy, ktoré tu existujú, nemôžu uspieť pri doplnení práce tohto veľmi dôležitého draslíkového ATP kanála.
Liečba novorodeneckého cukrovky
Liečba inzulínom môže zachrániť život pacienta s novorodeneckým diabetom, ale výrazné poškodenie mozgu spôsobené DEND syndrómom sa bude naďalej prehlbovať. Dôvodom je, že inzulínová terapia nereštartuje draslíkový kanál ATP v mozgu, rovnako ako nereštartuje pankreas. To môže nakoniec viesť k postihnutiu, ktoré môže byť niekedy ťažké. V ideálnom prípade sa tento stav lieči špeciálnymi tabletkami. Na tento účel sa používa skupina antidiabetických liekov nazývaných sulfonylmočoviny.
Liečba sulfonylmočovinou je úspešná pri obnove draslíkových kanálov ATP s najčastejšie úplným ukončením liečby inzulínom. Okrem toho sa týmto tabletkám darí riešiť blokádu mozgu. Existuje teda významné, ale nie úplné zlepšenie problémov, ktoré sa vyskytli na tejto úrovni.
Pre maximálny prínos pre mozog je potrebný rýchly zásah. Dôvod je ten, že v priebehu prvých 18 mesiacov života je mozog mimoriadne zraniteľný. Počas tohto obdobia sa nemôžu vyskytnúť tvrdé alebo žiadne reverzibilné zmeny.
Niektoré mutácie kanála K/ATP sú také závažné, že postup prepínania piluliek môže zlyhať. V tejto situácii pacient zostane na inzulínovej liečbe, bez ktorej nemôže prežiť. S pribúdajúcimi medzinárodnými skúsenosťami v tejto oblasti sa stále objavujú nové riešenia, ktoré majú vyriešiť to, čo sa dlho nevyriešilo.
Perorálne antidiabetiká pri cukrovke u novorodencov
V najpravdepodobnejšom prípade mutácie ovplyvňujúcej draslíkový kanál ATP sa novorodenecký diabetes lieči namiesto inzulínu tabletkami. Prechod z inzulínu na tablety (perorálne antidiabetiká) sprevádza veľmi krátkodobý a dlhodobý prínos.
Spôsob účinku piluliek má podobnosť s tým, čo sa deje pri cukrovke typu 2, na liečbu ktorej boli vynájdené. Od tohto radikálu sa však líši v mnohých ďalších ohľadoch. U oboch typov cukrovky je teda tableta sulfonylmočoviny viazaná na objímku, ktorá obklopuje draslíkový kanál ATP. Po naviazaní sa sulfonylmočoviny prilepia na tento povlak obklopujúci draselný kanál ATP.
U cukrovky typu 2 môže toto tesnenie uzavrieť kanál a spustiť sekréciu inzulínu. U novorodeneckej cukrovky toto utiahnutie zvonku prispieva okrem iného k definitívnemu uzavretiu kanála. Je veľmi tuhý kvôli genetickej mutácii, ktorou trpí.
Sulfonylmočoviny môžu viesť k hypoglykémii pri cukrovke typu 2, ale nemôžu byť pri cukrovke novorodencov. Použitie derivátov sulfonylmočoviny pri cukrovke typu 2 je spojené s postupným znižovaním ich účinnosti. Preto vzniká potreba zvyšovať dávky, ktoré v určitom okamihu dosiahnu maximálnu povolenú hodnotu. V tomto čase sa často začína inzulínová terapia.
Používanie derivátov sulfonylmočoviny pri novorodeneckom diabete je spojené s udržiavaním ich neporušenosti a dokonca so zlepšením ich účinnosti v priebehu rokov (desaťročí). Pozorovalo sa, že dávka sa zvyčajne udržuje na konštantnej hodnote na kilogram telesnej hmotnosti. Dávka sa samozrejme zvyšuje, ak vekom priberáte kilá navyše. Všeobecne nie je potrebné niekedy v budúcnosti zahájiť liečbu inzulínom.
Riziko hyper a hypoglykémie pri novorodeneckom cukrovke
Riziko hypoglykémie u novorodeneckého diabetu je takmer nulové. Aj keď sa zdá byť neuveriteľné, vylučovanie inzulínu chýba, keď je hladina cukru v krvi nízka. Sekrécia je veľmi vysoká, keď sa snaží zvýšiť hladina cukru v krvi. Sekrécia inzulínu získaná účinnou liečbou prísne závisí od glukózy (uhľohydrátov) v strave.
Ako pravdepodobne predpokladáte, pri správnej liečbe je ťažké vyrobiť hyperglykémiu. Takto sa získa glykozylovaný hemoglobín okolo 6,0-6,5% (42-48 mmol/mol). Kolísanie hladiny glukózy v krvi je veľmi nízke, s úplným nedostatkom hypoglykémie a zriedkavými a veľmi krátkymi epizódami hyperglykémie.
Riziko hyperglykémie
Ak pacient neprijíma potravu dlhšie ako šesť hodín, má hladina cukru v krvi spontánnu tendenciu stúpať. Pokus o podanie ďalších dávok piluliek (sulfonylmočovín) bude k ničomu. Glukóza v krvi bude naďalej stúpať na 400 - 500 mg/dl (22,2 - 27,8 mmol/l). Diabetická ketoacidóza sa môže dokonca prejaviť po 12-24 hodinách.
Dôvodom je, že hladina hormónu nazývaného GLP1 je veľmi nízka, pokiaľ nie je prítomná potrava v zažívacom trakte. Budú teda splnené iba dve z troch kritérií na získanie sekrécie inzulínu:
- Vysoká hladina cukru v krvi
- Sulfonylmočovina spojená s objímkou okolo draslíkového kanála ATP
Riziko hypoglykémie
Riešením na zníženie hladiny cukru v krvi na 300 mg/dl (16,7 mmol/l) pomocou tohto mechanizmu (nalačno) nie je podanie dávky sulfonylmočoviny. Od posledného podania však bola na dostatočnej úrovni.
Namiesto toho je riešením vziať si „dávku“ jedla, teda zjesť jedlo. Len čo sa potravina dostane do zažívacieho traktu, nasleduje rýchle vylučovanie GLP1. Dochádza k naplneniu chýbajúceho kritéria a následne začne sekrécia inzulínu na maximálnej kapacite. Glukóza v krvi môže klesnúť z 300 - 400 mg/dl (16,7 - 22,2 mmol/l) na 80 mg/dl (4,4 mmol/l) len za 60 minút. Pred nástupom hypoglykémie sa však pokles hladiny cukru v krvi zázračne zastaví.
Dôvodom je, že zmizne ďalšie povinné kritérium pre sekréciu inzulínu, zvýšené hladiny ATP. Úroveň ATP v beta bunke je doladená v závislosti od hladiny cukru v krvi okolo beta bunky pankreasu. Toto nariadenie je tvorené normálnymi mechanizmami, ktoré zostávajú nedotknuté pri novorodeneckom cukrovke.
Zníženie hladiny glukózy v krvi pod 90 mg/dl (5 mmol/l) bude mať za následok rýchle zníženie hladín ATP vo vnútri beta bunky pankreasu. Týmto spôsobom je zastavená sekrécia inzulínu bez ohľadu na hladinu sulfonylmočoviny alebo GLP1 v krvi.
Genetická analýza je k dispozícii zadarmo
Genetická analýza novorodeneckého cukrovky je k dispozícii zadarmo v nemocnici Elias v Bukurešti pre všetkých pacientov s cukrovkou, ktorá sa začína v prvých 9 mesiacoch života. Najvyššia šanca na potvrdenie novorodeneckého cukrovky je u osôb, ktoré sa objavia v prvých šiestich mesiacoch života. Môžete požiadať o bezplatnú genetickú analýzu bez ohľadu na aktuálny vek pacienta. Je to možné, pretože sa dá úspešne zasiahnuť vo vyššom veku, dokonca aj nad 40 rokov. Pacienti, u ktorých je možné ukončiť liečbu inzulínom, potom budú môcť zostať na tabletkách po zvyšok svojho života. Pri tejto forme cukrovky je metabolická rovnováha tabletiek oveľa lepšia v porovnaní s inzulínom.