Cukrovka v starobe vyžaduje prehodnotenie

Zeyfang, Andrej

Ciele terapie pre seniorov by sa mali určovať v závislosti od individuálnych zdrojov a obmedzení. Nadmerná a nedostatočná liečba naďalej hrá hlavnú úlohu u starších diabetikov.

Počet starších a najmä veľmi starých ľudí sa neustále zvyšuje; Asi 25 až 33 percent ľudí vo veku nad 75 rokov trpí cukrovkou, väčšina z nich má typ 2. Väčšina požiadaviek, liečebných pokynov, tréningových programov, stravovacích návykov a odporúčaní týkajúcich sa stravovania je stále zameraná na mladších, väčšinou obéznych ľudí s cukrovkou 2. typu. . Pre dva až tri milióny multimorbidných geriatrických pacientov s obmedzenými schopnosťami a zručnosťami existuje niekoľko zvláštností, ktoré treba dodržiavať.

Cieľ liečby: predĺženie života bez zdravotného postihnutia

Prinajmenšom od veľkých štúdií, ako sú VADT, ACCORD a ADVANCE (poznámka pod čiarou), došlo k prehodnoteniu. Príliš prísna kontrola cukru v krvi nie je často prospešná pre ľudí s dlhou históriou cukrovky, ktorí už majú kardiovaskulárne sekundárne a sprievodné ochorenia, ale skôr spôsobuje škody (1). Úmrtnosť sa zvyšuje v súvislosti s ťažkou hypoglykémiou u starších ľudí s cukrovkou. Novšia epidemiologická štúdia tiež naznačuje značné zvýšenie budúceho rizika demencie v závislosti od počtu závažných hypoglykémií pri cukrovke 2. typu (2). Naopak, bolo tiež dokázané, že prítomnosť demencie vedie k vyššiemu výskytu hypoglykémie (3).

Predovšetkým na pozadí týchto vzťahov medzi funkčnými poruchami a ich interakciou s cukrovkou je zrejmé, že ciele liečby musia byť definované v závislosti od zdrojov a obmedzení, ale aj od cieľov samotného pacienta. Zvýšenie kvality života by malo mať priamy vplyv na čas starších ľudí a malo by sa zameriavať na zlepšenie blahobytu, ale tiež na predĺženie dĺžky života bez zdravotného postihnutia. Profylaxia makrovaskulárnych komplikácií a zlepšenie geriatrických syndrómov sú dôležité individuálne faktory (4).

V tomto ohľade zohráva dôležitú úlohu liečba krvným tlakom. Na rozdiel od trendov posledných rokov sa väčšina špecializovaných spoločností teraz rozhodla pre vyššie limity krvného tlaku pre všetkých pacientov s hypertenziou. Toto je priaznivý vývoj, pokiaľ ide o starších ľudí s cukrovkou, pretože medzi doteraz prísnejšími liečebnými cieľmi sa veľmi často vyskytovali ortostatické problémy a nakoniec bola nezanedbateľná časť starších ľudí jednoducho nadmerne liečená. Podľa štúdie HYVET (poznámka pod čiarou) na ľuďoch starších ako 80 rokov je pre veľmi starých ľudí dokonca stanovená hranica systolického cieľového krvného tlaku 150 mmHg (5).

Funkčné obmedzenia si často nevšimnú samotní starší ľudia, ale ani lekár. Diagnostické nástroje „geriatrického hodnotenia“ sa ukázali ako rýchle a spoľahlivé testovacie postupy na určovanie zdrojov a deficitov (6). O vplyve cukrovky na rôzne problémové oblasti starších ľudí, ako je zrak, inkontinencia, depresia, mentálne poškodenie alebo poruchy pohyblivosti a riziko pádu, sa vie už niekoľko rokov.

Barthelov index je najčastejšie používanou stupnicou na hodnotenie aktivít každodenného života blízko tela (ADL).

Na posúdenie sily a rovnováhy (riziko pádu s polyneuropatiou) sú k dispozícii test v stoji (upravený Rombergov test) a test načasovaný a choď.

Kognitívne deficity hrajú s pribúdajúcim vekom čoraz dôležitejšiu úlohu a enormne zasahujú do liečby cukrovky. Test doplnkov hodín je veľmi praktickým nástrojom na určovanie kognitívnych porúch. Testovaná osoba je požiadaná, aby nakreslila ciferník v kruhu s priemerom 10 cm, voliteľne s alebo bez ukazovateľa. Toto vizuálne testuje priestorovú organizáciu a abstraktné myslenie bez ohľadu na vek, jazyk, kultúru a vzdelanie subjektov. Obrázok zobrazuje dva príklady zjavných kognitívnych problémov.

Na posúdenie možnej depresie sa často používa stupnica geriatrickej depresie (GDS) podľa Yesavage. Pomocou testu počtu peňazí podľa Nikolausa sa kontrolujú manuálne zručnosti, intelektuálne schopnosti, práca s číslami a videnie na blízko - teda všetko, čo je potrebné pre injekciu inzulínu. V našej vlastnej štúdii je 45 sekúnd hranica, pod ktorou si starší diabetici môžu poradiť so samoinjikovaním.

Ciele v oblasti cukru v krvi a ich dosiahnuteľnosť

V roku 2012 Európska asociácia pre štúdium diabetu (EASD) a Americká asociácia pre diabetes (ADA) predstavili koncepciu individualizovanej liečby pacientov s diabetom 2. typu (7). Prísnejší alebo veľkorysejší cieľ hodnôt cukru v krvi je určený na základe niekoľkých parametrov. Neexistujú však jasné vyhlásenia o bezpečnosti a limitných hodnotách, ktoré by sa mali vzťahovať na veľmi staré.

Aj v roku 2012 sa uskutočnila konferencia o konsenze globálne prepojených geriatrov so zameraním na diabetológiu, ktorá viedla k „vyhláseniu o pozícii“ (8). V tomto sa okrem iného odporúčajú nasledujúce limity:

Nie skôr ako po siedmej: Liečba cukrovky sa má začať až vtedy, keď je plazmatická glukóza nalačno niekoľkokrát nad 7 mmol/l (126 mg/dl).
Nie menej ako šesť: Hladina cukru v krvi nalačno u geriatrického pacienta s cukrovkou by mala byť z bezpečnostných dôvodov vždy nad 6 mmol/l (108 mg/dl).
Nikdy pod päť: Aby sa predišlo hypoglykémii, denný profil by nikdy nemal ukazovať cieľovú hodnotu cukru v krvi HbA 1c vo výške sedem až osem percent, ktorá je vhodná pre väčšinu geriatrických pacientov (4).

Vzhľadom na veľkú heterogenitu geriatrických syndrómov u starších ľudí musí byť toto cieľové rozpätie často prekročené alebo nedosiahnuté, čo objasňujú nasledujúce príklady: Napríklad u biologicky mladej 75-ročnej, fyzicky a psychicky nepoškodenej aktívnej osoby s novodiagnostikovaným typom 2 Dôležitú perspektívnu úlohu zohráva cukrovka a pravdepodobne stále vysoká zostávajúca priemerná dĺžka života. Potom cieľ HbA1c 6,5 môže mať napriek vysokému chronologickému veku absolútny zmysel.

Naopak, u staršej ženy, ktorá trpí demenciou šesť rokov, je pripútaná na lôžko a žije v domove ošetrovateľskej starostlivosti, zlepšenie limitu HbA1c vo výške 8 percent v celkovej situácii určite nie je užitočné pre zlepšenie kvality života. Primárnym cieľom liečby je prevencia hypoglykémie spojenej s liečbou alebo závažnejšej hyperglykémie s komplikáciami, ako je urosepsa a hospitalizácia.

Oba aspekty, nad a pod liečbou, stále hrajú hlavnú úlohu u starších ľudí s cukrovkou aj dnes. ▄

DR. med. DR. Univ. Rím Andrej Zeyfang

Predseda pracovnej skupiny pre cukrovku a geriatriu v DDG,

AGAPLESION Bethesda Hospital Stuttgart

@Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit2014

VADT = skúška na cukrovku pre záležitosti veteránov
ACCORD = Opatrenie na kontrolu kardiovaskulárneho rizika pri cukrovke
ADVANCE = Pôsobenie pri cukrovke a vaskulárnych chorobách: PreterAx a
Diami croN-MR kontrolované hodnotenie
HYVET = Hypertenzia v štúdii veľmi starších pacientov