Cushingov syndróm, keď príliš veľa kortizolu spôsobuje, že ste chorí - zriedkavé choroby
Foto: krištáľové svetlo/Shutterstock
V rozhovore PD Dr. med. Ulf Elbelt o zriedkavých hormónoch a metabolických chorobách.
Ako sa prejavuje Cushingov syndróm?
PD Dr. med. Ulf Elbelt
Hlavný lekár, klinika m.S. Endokrinológia, cukrovka a výživová medicína, Univerzita Charité v Berlíne
Cushingov syndróm je spôsobený zvýšeným a nedostatočne regulovaným uvoľňovaním hormónu kortizolu z nadobličiek do krvi. Nadbytok kortizolu má meniaci sa účinok na množstvo tkanív a orgánov prostredníctvom krvi. Zvýšená koncentrácia kortizolu vedie k zníženej absorpcii cukru z krvi do tkaniva, čo môže viesť k zvýšeniu hladiny cukru v krvi až k rozvoju diabetes mellitus. Môže tiež viesť k zvýšeniu krvného tlaku a prírastku hmotnosti. Všetky tieto zmeny vedú k zvýšenému riziku vzniku kardiovaskulárnych chorôb. Nadbytok kortizolu však vedie aj k ďalším patologickým zmenám, treba spomenúť najmä vplyv na kosti. Zvýšený účinok kortizolu podporuje odbúravanie kostí (osteoporózu) so zvýšeným rizikom zlomenín kostí alebo stavcov.
Dochádza tiež k rozpadu svalov, takže končatiny vyzerajú v porovnaní s robustným kmeňom neobvykle štíhle (pretože majú slabé svalstvo). U žien v plodnom veku môže hyperkortizolizmus (prebytok kortizolu) spôsobiť menštruačné poruchy s výslednou neplodnosťou a tiež viesť k maskulinizovanému vzhľadu vlasov. Kortizolom sprostredkované oslabenie vlastného obranného systému tela tiež podporuje výskyt infekčných chorôb, z ktorých niektoré sú ťažké. Ak sa hyperkortizolizmus vyskytne pred ukončením rastu dĺžky v detstve alebo dospievaní, výsledkom je znížený rast. Na mentálny zážitok môže mať vplyv aj zvýšená hladina kortizolu a častejšie sa vyskytujú depresívne nálady.
Najmä keď je choroba veľmi pokročilá, môže sa zmeniť vnímanie reality, takzvaná steroidná psychóza. Charakteristické zmeny kože spôsobené hyperkortizolizmom môžu byť diagnostické. Okrem stenčovania pokožky so zvýšenou zraniteľnosťou a oneskoreného hojenia rán dochádza k čoraz väčšiemu znečisteniu pokožky (akné) a krvácaniu do pokožky. Tmavočervené strie sa často vytvárajú v oblasti brucha, bokov, stehien a pod pazuchami, ktoré pri postupe ochorenia opäť nezaniknú.
Tvár sa stáva plnšou a je začervenaná. Typický je tiež vzhľad tukových usadenín okolo krku a nad kľúčnymi kosťami. Zvýšené zadržiavanie vody v tkanive môže viesť k opuchu rúk, najmä nôh, členkov a dolných končatín.
Cesta k diagnostike je bohužiaľ často dlhá. Prečo?
Niektoré príznaky Cushingovho syndrómu, ako je vysoký krvný tlak, porucha cukru a obezita, sa vyskytujú aj ako súčasť rozšíreného metabolického syndrómu. Najmä v počiatočných štádiách ochorenia môže byť pre skúseného klinika ťažké na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia spoľahlivo odlíšiť pacientov s veľmi zriedkavým syndrómom Cu-shing od pacientov s veľmi častým metabolickým syndrómom. Preto by sa mala venovať osobitná pozornosť rozlišovacím znakom počas anamnézy a fyzického vyšetrenia.
Zatiaľ čo ľudia s nadváhou a obezitou majú väčšinou stabilné kosti, správa o predchádzajúcich zlomeninách kostí alebo stavcov, ako aj dôkazy o zníženej denzite kostí, by mali byť dôvodom na vylúčenie prítomnosti hyperkortizolizmu pomocou cielenej laboratórnej diagnostiky. Praktická je aj kontrola pri vstávaní z prikrčenia. Aj keď je to u pacientov s nadváhou a obéznych pacientov možné aspoň raz, pacienti s nadbytkom kortizolu v zásade nemôžu vstať bez pomoci paží alebo zvonka kvôli rozpadu svalov.
Na účely diagnostickej klasifikácie u pacientov s metabolickým syndrómom by sa malo pravidelne vykonávať dôkladné posúdenie kože a otázka častého krvácania z kože. Mali by sa brať do úvahy aj odchýlky v laboratórnej diagnostike, najmä tendencia k nedostatku draslíka v krvi. V prípade preukázaných klinických príznakov je potrebné vykonať nízkoprahovú a cielenú laboratórnu diagnostiku.
Aké sú príčiny tejto choroby?
Objasnenie príčiny si vyžaduje znalosť hormonálnej regulačnej slučky. Zdravé nadobličky produkujú a uvoľňujú kortizol iba ako odpoveď na hormonálny signál. Toto je hormón ACTH (adrenokortikotropný hormón) tvorený v hypofýze. Najskôr je potrebné zistiť, či je prebytok kortizolu spôsobený ochorením nadobličiek alebo či nedochádza k zvýšenému uvoľňovaniu ACTH. Ak je hladina ACTH veľmi nízka, znamená to prítomnosť nadobličiek. Tento takzvaný adrenálny Cushingov syndróm je spôsobený hlavne benígnym nádorom (adrenálny kortikálny adenóm) alebo malígnym karcinómom nadobličiek. Ďalšie príčiny Cushingovho syndrómu nadobličiek sú veľmi zriedkavé.
Rádiologický dôkaz hmotnosti zaisťuje diagnózu. Ak sa hladina ACTH zvýši v referenčnom rozmedzí, príčinou choroby je buď zvýšené uvoľnenie ACTH z adenómu hypofýzy (Cushingova choroba), alebo zriedkavejšie uvoľnenie ACTH z malígneho nádoru mimo hypofýzu (paraneoplastická ACTH závislá Cushingova choroba). Syndróm). Ak je diagnóza hyperkortizolizmu už náročná, potom je rozdiel medzi adenómom hypofýzy produkujúcim ACTH a malignitou mimo hypofýzu veľmi zložitý a komplikovaný mnohými nástrahami. V niektorých prípadoch je možné konečnú diagnózu potvrdiť iba z dlhodobého hľadiska.
Existuje terapia, ktorá umožňuje postihnutým viesť bežný každodenný život? Akú úlohu tu zohráva odborná lekárska starostlivosť?
V prípade Cushingovho syndrómu nadobličiek je žiaduci hypofýzový adenóm produkujúci ACTH alebo paraneoplastická tvorba ACTH, je potrebné chirurgické alebo neurochirurgické odstránenie nádoru. Chirurgia ich často dokáže vyliečiť. Ak nie je možné úplné chirurgické odstránenie nádoru, mala by sa v prípade adenómov hypofýzy vyšetriť možnosť ožiarenia zostávajúceho nádoru. V prípade paraneoplastickej sekrécie ACTH môže byť nevyhnutná aj chemoterapia v závislosti od základného nádoru.
Je výhodné, že už niekoľko rokov, ak bude operácia nedostatočná alebo príčina ochorenia bude stále nejasná, je možné použiť lieky, ktoré rôznymi mechanizmami účinku inhibujú nadmernú produkciu a uvoľňovanie kortizolu. Po uzdravení, ktoré sa väčšinou dosiahne chirurgicky, môže niekedy trvať niekoľko mesiacov až rokov, kým sa postihnutí znova cítia úplne efektívni. Pre zložitú diagnostickú klasifikáciu príčin choroby je nevyhnutná starostlivosť v perioperačnej fáze a tiež po liečbe, špecializovaná liečba endokrinológmi.