December - Sysmex Germany GmbH

Východiská: 62-ročný pacient predkladá svojmu rodinnému lekárovi sťažnosti všeobecnej povahy.

december

Túto odpoveď možno odvodiť nasledovne:

  • Leukocytopénia: WBC
  • Relatívny nárast mononukleárnych WBC: MONO% + LYMPH% = 73,1%
  • Pseudomonocytóza: Populácia monocytov je viditeľná v rozptyle WDF, ale nie v rozptyle WPC
  • Prítomnosť neoplastických lymfocytov: Vlajka „Abn Lympho?“
  • Žiadna anémia: HGB = 139 g/l
  • Normálna granulácia neutrofilov: NEUT-GI = 158,2
  • Neutropénia nie je závažná: NOVÉ #> 0,2 x 109/l

História prípadu

62-ročný muž sa predstavil svojmu lekárovi, pretože sa cítil slabý a unavený. Vyšetrenie jeho hornej časti brucha preukázalo zväčšenú slezinu a bol požadovaný úplný krvný obraz.

Výsledky prípadu

Pacient mal leukocytopéniu s absolútne zvýšeným počtom monocytov v kanáli WDF, zatiaľ čo v kanáli WPC sa nenašli žiadne monocyty. Toto je bežné zistenie pri leukémii vlasových buniek a je dôsledkom nesprávneho zarovnania vlasových buniek ako monocytov v kanáli WDF (tento kanál poskytuje informácie o cytoplazme, zatiaľ čo kanál WPC poskytuje informácie o jadre). Morfológia potvrdila prítomnosť vláskových buniek.

Nasledujúce odpovede nie sú použiteľné z uvedených dôvodov

Aplastická anémia

Aplastická anémia je spôsobená poškodeným alebo zníženým počtom pluripotentných hematopoetických kmeňových buniek a s tým spojeným znížením krvotvorby (nesprávna funkcia kostnej drene). To vedie k pancytopénii; H. znížený počet všetkých typov krviniek: leukocyty, erytrocyty a krvné doštičky. Pacient, ktorý sa tu prezentuje, trpí neutropéniou a trombocytopéniou, nie však anémiou, a má zvýšené hodnoty monocytov (v dôsledku nesprávneho rozdelenia vlasových buniek na monocyty: pseudomonocytóza). Okrem toho je aplastická anémia často spojená s relatívnou lymfocytózou, ktorá v tomto prípade nebola. Abnormálne lymfocyty (príznak „Abn Lympho?“?), Zistené analyzátorom, však naznačovali zhubnú udalosť.

Myelodysplastický syndróm: Refraktérna cytopénia s multilineárnou dyspláziou (RCMD)

Myelodysplastické syndrómy sú spojené s cytopéniou a dyspláziou v jednej alebo viacerých myeloidných bunkových líniách. Refraktérna cytopénia s multilineárnou dyspláziou (RCMD) ovplyvňuje najmenej dve bunkové línie, ako sa tiež pozorovalo u tohto pacienta (NEUT #

Hairy cell leukemia

Prvý komplexný popis leukémie vlasových buniek (HCL) bol v roku 1958 autorkou Bouroncle et al. publikovali, ktorí túto chorobu nazvali „leukemická retikuloendotelióza“ (1), a popísali klinické príznaky ako únava, slabosť, splenomegália, pancytopénia, ako aj nevstrebateľná kostná dreň a často smrteľné infekcie. Tieto klinické príznaky sú nejasné a podobné mnohým iným chorobám, čo sťažuje včasnú diagnostiku. HCL postihuje mužov päťkrát častejšie ako ženy a táto choroba je bežnejšia u ľudí so svetlou pleťou, najmä u aškenázskych Židov.

Aj keď choroba predstavuje iba 2% všetkých leukémií, bola študovaná neprimerane často kvôli diskusiám, z ktorých buniek pochádza. Teraz sa považuje za nízkohodnotný B-bunkový non-Hodgkinov lymfóm zrelých buniek (2, 3). Skutočnosť, že HCL pochádza z B-lymfocytov, bola uznaná na základe série imunologických (4, 5) a génových prešmykových štúdií (6, 7). Väčšina vlasových buniek napríklad nemá receptory IgG a C3 na imunofagocytózu a exprimujú významné množstvá väčšinou monoklonálneho bunkového povrchového imunoglobulínu, väčšinou IgM alebo IgG. Okrem toho je množstvo markerov membrány B-buniek charakteristicky pozitívnych a vykazuje užitočný profil (pozri imunofenotyp nižšie).

Kontrola krvného náteru zvyčajne odhalí cytoplazmatické výčnelky nájdené v HCL a ďalší zrelý B-bunkový novotvar u starších dospelých so splenomegáliou: slezinným vilóznym lymfocytom (SLVL). Existujú aj tri varianty HCL: klasický HCL (HCL-C), variant HCL (HCL-V) (8) a japonský variant HCL (HCL-J) (9). Presná identifikácia jednotlivých variantov je dôležitá, pretože majú odlišné chemické a biologické vlastnosti, najmä pokiaľ ide o reakciu na α-interferón (α-IFN).

Etiológia HCL ešte nebola stanovená, predpokladá sa však, že infekcia vírusom Epstein-Barr alebo ľudským T-lymfotropným vírusom 2 alebo vystavenie účinkom benzénu, insekticídov na báze fosforu alebo iných rozpúšťadiel v súvislosti s Výskyt tejto poruchy. Zvýšený výskyt HCL súvisí aj s pracovným, náhodným a terapeutickým vystavením ionizujúcemu žiareniu (10). Bolo opísaných niekoľko rodinných prípadov, keď majú členovia rodiny rovnaký haplotyp HLA (11, 12).

Klinický priebeh HCL je tichý a liečba sa zvyčajne nevyžaduje, kým sa neobjaví závažná pancytopénia. Aj napriek tomu u väčšiny pacientov choroba postupuje. U menšiny pacientov vedie splenektómia k dlhodobému zlepšeniu bez ďalšej liečby. Ako choroba postupuje, vláskové bunky infiltrujú retikuloendoteliálny systém pacienta, čo vedie k dysfunkcii kostnej drene a pancytopénii. Vlasové bunky tiež infiltrujú pečeň a slezinu a spôsobujú veľké množstvo orgánov. Komplikácie z pancytopénie a súčasnej infekcie vedú k významnej chorobnosti a úmrtnosti. Infekcie sú skutočne jednou z najvážnejších a najbežnejších komplikácií HCL, pretože pacienti sú neutropenickí a silne monocytopenickí, vďaka čomu sú bežné bakteriálne a oportunistické infekcie. Frekvencia závažných infekcií priamo súvisí so stupňom neutropénie, ktorý sa vyskytuje u 46% pacientov s počtom neutrofilov 0,5 x 109/l (13).

Neutropéniu a monocytopéniu možno pripísať defektu v monocytárno-makrofágovom systéme spôsobenému zníženou tvorbou faktora stimulujúceho kolónie granulocytov a makrofágov (14). U mnohých pacientov vedie infiltrácia kostnej drene nádorovými bunkami a zhromažďovanie erytrocytov v slezine k významnej anémii (15). U niektorých pacientov je úplné zlyhanie tvorby erytrocytov (16). Závažná trombocytopénia a dysfunkcia krvných doštičiek sa vyskytujú u približne 40% pacientov. Pretože vláskové bunky majú tendenciu fragmentovať, môžu sa omylom považovať za krvné doštičky, takže pri manuálnom aj automatizovanom počítaní môže dôjsť k nesprávnemu počtu krvných doštičiek (17).

Diagnostické funkcie

Periférna krv: Detekcia typických vláskových buniek v periférnej krvi pomáha pri diagnostike, ale netreba zabúdať, že vláskové bunky nie vždy naznačujú HCL a nie všetky neoplastické bunky vo vzorkách HCL majú cytoplazmatické rozšírenia. Typicky sa pozoruje iba malý počet vláskových buniek a iba niekedy tieto bunky dominujú v škvrne. V zložitých prípadoch sa potvrdenie poskytuje imunofenotypovou analýzou buniek z buffy coat alebo elektrónovým mikroskopom vyšetrením podozrivých buniek.

HCL-C, HCL-V, HCL-J a SLVL sú si morfologicky podobné, existujú však histologické a ultraštrukturálne rozdiely:

1. Cytoplazmatické rozšírenia sú bežné u HCL-C, HCL-V a SLVL, ale nie u HCL-J.

2. Neoplastické bunky v HCL-C majú nízky pomer jadro/cytoplazma (N/C), centrálne alebo excentrické, oválne, everlované alebo príležitostne bilobulárne jadro, retikulárny („bodcový“ štruktúrovaný) chromatín, rozmazané jadierka a ribozomálne-lamelárne bunky Komplexy.

3. Neoplastické bunky v HCL-V sú menšie, majú vyšší pomer N/C, stredné, okrúhle alebo obrátené jadrá hyperchromatických buniek, jedno vystupujúce jadro, intenzívne bazofilnú cytoplazmu, ale žiadne ribozomálne-lamelárne komplexy. Binukleárne bunky sú bežné.

4. HCL-J: bunky HCL-J majú guľaté, hyperchromatické jadrá buniek, nenápadné jadierka a zriedka obsahujú ribozomálno-lamelárne komplexy.

5. SLVL: SLVL bunky sú menšie ako neoplastické bunky v HCL-C, majú vyšší pomer N/C, kondenzovanejší chromatín, výrazné jadrá 50% času a môžu mať tvar vretienka.

Kostná dreň: Ašpirácia kostnej drene je zvyčajne neúspešná (suchá punkcia) alebo nie je užitočná na diagnostiku. Je však veľmi dôležitý pre diagnostiku a vykazuje difúzny infiltrát mononukleárnych buniek s hojnou čírou až mierne eozinofilnou cytoplazmou po zafarbení hematoxylínom-eozínom. To znamená, že jednotlivé jadrá sú rovnomerne rozmiestnené a ďaleko od seba a vykazujú typický vzhľad praženice. Žírne bunky často vyčnievajú a môžu sa pridať lymfocyty a plazmatické bunky. Retikulínové vlákna kostnej drene sú zvýšené a sú zodpovedné za vysoký počet suchých vpichov u pacientov s HCL. Dotykové odtlačky z biopsie kostnej drene môžu byť užitočné pri cytologickom vyšetrení, rovnako ako farbenie kyslou fosfatázou rezistentnou na vínan (18). V prípadoch s minimálnym postihnutím môže byť užitočné imunofarbenie protilátkami B-buniek, ako sú DBA.44 alebo L26 (CD20) (19).

Imunofenotypová analýza: Diagnóza HCL bola doteraz založená na mikroskopii. Až do relatívne nedávnej doby nebola imunofenotypová analýza periférnej krvi pomocou prietokovej cytometrie široko akceptovaná ako metóda diagnostiky HCL - možno kvôli očakávaniu, že u pacientov typicky trpiacich leukopéniou sa nájde len málo neoplastických buniek. Novšia štúdia (20) však ukazuje, že imunofenotypizácia periférnej krvi v HCL môže odhaliť malé množstvo cirkulujúcich malígnych buniek aj u leukopenických pacientov. Môže to byť teda veľmi užitočný neinvazívny nástroj pri diagnostike tohto stavu. Bunky HCL je možné identifikovať imunofenotypicky v 92% prípadov, aj keď tieto bunky tvoria menej ako 1% lymfocytov.

Prietoková cytometria sa ukázala ako mimoriadne cenná pri diferenciálnej diagnostike „vlasových“ lymfocytov, pretože štyria kandidáti HCL-C, HCL-V, HCL-J a SLVL majú často odlišné imunofenotypové profily (21). Všetky sú podobné ako zrelé B lymfocyty v tom, že konzistentne exprimujú CD19, CD20, CD22 a FMC7, ale nie CD5. Líšia sa však v expresii CD10, CD11c, CD23, CD24, CD25, CD103 a antigénu asociovanom s HCL (HC2, aktivačný antigén, definovaný monoklonálnou protilátkou proti lymfocytom HCL):

1. HCL-C typicky exprimuje CD10-, CD23-, CD25 +, sIgM +, κ-obmedzené alebo λ-obmedzené, CD11c ++, CD103 ++, HC2 ++ a CD24 vyjadruje odlišne.

2. HCL-V typicky exprimuje CD10-, CD23-, CD24-, CD25-, sIgG +, λ-obmedzené alebo menej často κ-obmedzené, HC2-, dim CD11c + a exprimuje CD103 odlišne.

3. HCL-J exprimuje CD10-, CD24-, CD25-, sIgG- alebo slabo sIgG +, κ +, CD11c ++ a CD103 vyjadruje odlišne.

4. SLVL typicky exprimuje CD24 +, CD25-, sIgM +, κ-obmedzené častejšie ako λ-obmedzené, CD103-, HC2- a CD23, CD10 alebo CD11c vyjadruje odlišne.

CD11c bol pôvodne aktivovaný proti vlasovým bunkám a rozpoznáva adhéznu molekulu leukocytov, ktorá je tiež prítomná na monocytoch a makrofágoch, granulocytoch, niektorých aktivovaných T bunkách a pri T-lymfoproliferatívnych ochoreniach. CD11c je silne exprimovaný prakticky vo všetkých prípadoch HCL a iba príležitostne v iných B-lymfoproliferatívnych ochoreniach. CD25 je p55 receptor pre interleukín 2 a je špecifickejší pre HCL ako pre CD11c. Malý počet prípadov HCL je však negatívnych na CD25.

Odlišná diagnóza

Hairy cell leukemia sa môže zamieňať s inými B-bunkovými malignitami, ktoré vedú k splenomegálii. Diferenciálna diagnostika HCL zahŕňa slezinový lymfóm s vilóznymi lymfocytmi (SLVL), monocytový B-bunkový lymfóm (MBCL) a prolymfocytovú leukémiu (PLL). MBCL môže vykazovať vzor „vyprážané vajce“ podobný tkanivovej sekcii HCL. MBCL však zvyčajne nie je spojený so splenomegáliou a postihnutím periférnej krvi alebo kostnej drene. Okrem toho je MBCL CD25- a TRAP-. PLL sa niekedy pridáva k diferenciálnej diagnostike, pretože býva často zapojená ako periférna krv, tak slezina. Vyčnievajúce jadierka v PLL a extrémne vysoký počet bielych krviniek zvyčajne pomáhajú diagnostikovať PLL. PLL je CD11c, CD25 a TRAP, a preto ho možno rozlíšiť od HCL.

Profil génovej expresie anexínu A1 sa skúmal ako špecifickejší diagnostický test na HCL (22). Zistilo sa, že vo všetkých 62 prípadoch HCL bol vyjadrený anexín A1. Annexin A1 však nebol exprimovaný vo viac ako 250 vzorkách od pacientov s HCL-V, CLL, PLL, lymfómom slezinnej marginálnej zóny, lymfómom uzlovej marginálnej zóny, folikulárnym lymfómom, lymfómom z plášťových buniek, difúznym veľkým B-bunkovým lymfómom, Burkettovým lymfómom a myelómom.