DIABETES MELLITUS I

DIABETES MELLITUS I. HLAVNÉ PRÍZNAKY, DIAGNOSTIKA, KLASIFIKÁCIA + TERAPIA Dr. med. Peter Igaz PhD DSc Clinic II. Internal Medicine Medical Faculty Semmelweis University

životný štýl

Sťažnosti na zjavný diabetes mellitus polydipsia 67-91% únava, vyčerpanie 64-80% polyúria 40-75% svrbenie 20-50% nechutenstvo 12-38% chute 25% poruchy videnia 25% zníženie libida a potencie 25% amenorea 25% náchylnosť na infekciu, zlé hojenie rán, kožné infekcie 25%

Laboratórna diagnóza diabetes mellitus ADA (American Diabetes Association) nalačno normálna hladina cukru v krvi: 7,0 mmol/l (diabetes mellitus) OGTT (75 g, per os) Glu za 2 h 11,1 mmol/l (diabetes mellitus)

ADA klasifikácia DM (1998-) 1. Typ 1 (predtým IDDM) a.) Imunitné mechanizmy b.) Idiopatický typ 2 (predtým NIDDM)

Klasifikácia ADA podľa DM (1998-) 2. Iné, špeciálne formy Genetická dysfunkcia β buniek (MODY) Genetická porucha pôsobenia inzulínu Cukrovka spojená s exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu Cukrovka spojená s endokrinnými chorobami Cukrovka vyvolaná liekmi a toxickými chemikáliami Infekcie Zriedkavé formy imunitného cukrovky Zriedkavé genetické syndrómy niekedy spojené s cukrovkou Gestačný diabetes

Klinické charakteristiky typu 1 a typu 2 Frekvencia DM typu 1 typu 2 10% 90% rodinná záťaž nízka často prítomné autoprotilátky absencia prejav rýchle pomalá hmotnosť pri prejavoch normálna, chudá často obézna hladina cukru kolíše stabilná ketoazidóza často chýba

Etiológia DM typu 1 Dedičné faktory HLA Non-HLA gény Inzulín, ProInsulínové gény Exogénne faktory Faktory potravy (albumín, kazeín) Infekcie (Rubeola, Coxsackie)

Etiológia obezity DM typu 2 Inzulínová rezistencia Poruchy metabolizmu tukov Toxicita glukózy Amylín Fajčenie Etnické faktory Nedostatok vyčerpania β-buniek

Rizikové faktory pre DM 2. typu Obezita v rodinnej anamnéze (BMI> 25 kg/m 2) Fizikalische inaktivita Hypertenzia IFN alebo IGT Etnikum (RR> 140/90) HDL 2,82 mmol/l Anamnéza gestačného diabetu PCO

Metabolický syndróm Genetické faktory Centrálna obezita Exogénne faktory Inzulínová rezistencia Hyperinzulinémia IGT typu 2 DM dyslipidémia Chol, TG HDL RAS i.c. Ca CNS Na absorpcia fibrinogén, PAI-1 hypertenzia hyperurikémia rastové faktory artérioskleróza, koronárna skleróza

Kritériá metabolického syndrómu Centrálna obezita (obvod brucha) muži> 102 cm ženy> 88 cm sérové ​​TG:> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) HDL-Chol muži 130/85 mmhg hodnota cukru v krvi nalačno:> 6,1 mmol/l (110 mg/dl)

Terapia typu 1 DM 1. Diéta Kalórie: 7600-10500 kj (800-2500 kcal) 50-55% komplexných sacharidov Diétna vláknina> 30 g/deň Bielkoviny: 0,8-1,0 g/ideálna hmotnosť Zvyšok: tuk, v nich ¼-1/3 Polynenasýtené mastné kyseliny. Frekvencia stravovania závisí od inzulínového prípravku. Pravidelná príprava inzulínu 5-6 krát denne Analógy inzulínu (Lispro, NovoRapid) 3 krát denne

Inzulínová terapia Žiadna alternatíva typu 1, účel: normoglykémia alebo takmer normoglykémia. Glu (mmol/l) Pôst po jedle Dobrý prijateľný Zlý 4,4-6,1 5,5-8,0 6,2-7,8 ​​8,1-10,0> 7,8> 10,0 HbA Ic (%) 7,5 TG (mmol/l) 2,2 BMI (kg/m 2) muž 27,0 žena 26,0

Inzulínové prípravky Pravidelné, rýchlo pôsobiace inzulínové prípravky: Trvanie: 5 - 6 h, nástup účinku po injekcii: 20 - 30 minút (Humulin R, Actrapid) Analógy inzulínu: Trvanie 1 - 3 h, nástup účinku po injekcii: niekoľko minút (Lispro (Humalog), Novorapid, Apidra) atď.) Sprostredkovatelia, NPH-izofán: 14-16 h Inzulínové prípravky: Insulatard, Humulin N Dlhodobo pôsobiace inzulínové prípravky napr. Lantus Trvanie: 20-24 h Zmesi (bežné + medziprodukt, inzulínový analóg + medziprodukt) napr. 30% obyčajný + 70% medziprodukt (Humulin M3, Mixtard 30)

Inzulínová terapia bazálny + bolusový inzulín Konvenčná inzulínová terapia Dvakrát stredná + bežná alebo zmes zosilnenej inzulínovej liečby Medziprodukt inzulín 2x + bežný inzulín 3x Dlhodobo pôsobiaci inzulínový prípravok 1x + bežný inzulín 3x Dlhodobo pôsobiaci inzulínový prípravok (Lantus) + analóg inzulínu inzulín 3x

Koľko inzulínu mám podať a kedy? Normálna produkcia inzulínu za deň: 40-50 U. Inzulínová rezistencia ráno je vyššia ako večer, preto by dávky inzulínu mali byť tiež vyššie. Ukážka stravy: napr. 160 g sacharidov 7,30: 30 g, 10,00: 20 g, 12,30: 50 g, 15,00: 20 g, 17,00: 30 g, 22,00: 10 g. Inzulín: 7,00: 14 E R, 12,00: 8 E R, 17,30: 10 R, 22,00: 8 E Stredne pokročilý.

Terapia diéty DM typu 2. Fyzická aktivita. Perorálne antidiabetiká (sulfonylmočoviny, biguanidy, inhibítory α-glykozidázy, agonisty PPARgammy, inkretíny) inzulínová terapia

Perorálne antidiabetiká typu 2 DM 1. Sulfonylmočoviny senzibilizujú B bunky, zvyšujú sekréciu inzulínu K + kanály receptora sulfonylmočoviny zatvárajú glibenklamid (Gilemal) gliklazid (diaprel) max. 3-4x80 mg, glimepirid (Amaryl) max. 1x6 mg, glipizid ( Minidiab), Gliquidon (Glurenorm). Vedľajšie účinky: Riziko hypoglykémie u starších ľudí

Perorálne antidiabetiká typu 2 DM 2. Biguanidy Podporujú periférne využitie glukózy Inhibujú glukoneogenézu Znižujú inzulínovú rezistenciu Znižujú chuť do jedla, podporujú chudnutie. Metformín (3x500-3x850 mg) Vedľajšie účinky: hnačka, meteorizmus, plynatosť Kontraindikácie: Ketoacidóza Laktátová acidóza Renálna insuficiencia Dysfunkcia pečene Zneužívanie alkoholu Akútne a chronické gastrointestinálne ochorenia Tehotenstvo

Perorálne antidiabetiká typu 2 DM 3. Inhibítor α-glykozidázy Konkurenčná inhibícia enzýmov, oneskorený rozklad škrobu, spomalená absorpcia glukózy Akarbóza (Glucobay) 3x50 3x100 mg Vedľajšie účinky: meteorizmus flatulencia hnačka

Perorálne antidiabetiká typu 2 DM 4. Účinné látky meglitinidu Repaglinid (Novonorm) zvyšuje sekréciu inzulínu, podobá sa normálnej sekrécii inzulínu 3x/deň Inzulínové senzibilizátory Znižujú inzulínovú rezistenciu Znižujú inzulínovú rezistenciu Tiazolidíndión PPARγ agonista stiahnutý z trhu kvôli toxicite pečene Rosiglitazón (Avandia), pioglitazón

Perorálne antidiabetiká typu 2 DM 5. Nové inkretíny (GLP-1, GIP) zvyšujú sekréciu inzulínu a inhibujú sekréciu glukagónu. Vylučované črevnými bunkami. DPP-4 (dipeptydil peptidáza 4) metabolizuje molekuly interkrínu. Exendín-4 (proteín v slinách Gila Monster) má aktivitu GLP-1) Antagonisty DPP-4 (sitagliptín/Januvia /) zvyšujú hladinu krviniek.

Nová skupina molekúl gliflozínu inhibuje resorpciu glukózy v obličkách, čo doteraz nespôsobuje riziko glukozúrie pre urogenitálne infekcie. Žiadne veľké komplikácie

Klasifikácia perorálnych antidiabetík podľa ich účinku Inzulínové senzibilizátory Účinok na pečeň Biguanidový účinok na periférii Tiazolidíndión Inzulínový sekretagóg Sulfanylmočoviny Meglitinid Nagletinid Inhibítor alfa-glykozidázy Inkretíny (Exendin-4, inhibítor DPP-4) Molekuly gliflozínu

Kombinácie molekúl metformín + sulfonylmočovina metformín + tiazolidíndión (Avandamet: rosiglitazón + metformín) + akarbóza vo všetkých kombináciách Perorálne antidiabetiká + inzulín Logické: inzulín + lieky proti inzulínovej rezistencii (metformín) Inzulín pred spaním + perorálne antidiabetiká

Úrovne liečby pri DM typu 2 (ADA) I. II. III. Diagnostika životný štýl + životný štýl metformínu + metformín + základný inzulínový životný štýl + metformín + sulfanylmočovina životný štýl + metformín + pioglitazón životný štýl + metformín + GLP-1 agonista životný štýl + metformín + zosilnený životný štýl inzulínu + metformín + pioglitazón + sulfonylmočovina + metformín + inzulín

Metabolický syndróm Genetické faktory Centrálna obezita Exogénne faktory Inzulínová rezistencia Hyperinzulinémia IGT typu 2 DM Dylipidemická Chol, TG HDL RAS i.c. Ca CNS Absorpcia Na Fibrinogén, hypertenzia PAI-1 Hyperurikémia Rastové faktory Arterioskleróza, koronárna skleróza

Na liečbu DM typu 2 a metabolického syndrómu sú potrebné ďalšie lieky. Hypertenzia, ochorenie obličiek ACE inhibítory Blokátory receptorov AT1 Dyslipidemický zvýšený cholesterol Molekuly statínu Zvýšené hodnoty TG - fibráty Koronárna skleróza Aspirín

Inzulínová terapia u DM typu 2. Zlyhanie perorálnych antidiabetických liekov, dnešné pokyny odporúčajú skoršie akútne situácie (ohrozené ketoacidotické vykoľajenie, diabetická kóma, perioperačné) Kontraindikácie perorálnych antidiabetických liekov Gestačný diabetes, ak je diéta nedostatočná. Z dôvodu inzulínovej rezistencie sú niekedy potrebné veľmi vysoké dávky inzulínu, 120 - 150 U/deň.