Diabetická nefropatia - Altmeyersova encyklopédia - Interné oddelenie

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

altmeyersova

Posledná aktualizácia: 06.05.2019

Synonymá

definícia

Ochorenia obličiek spojené s cukrovkou zahŕňajú všetky formy poškodenia obličiek, ktoré sa môžu vyskytnúť u pacientov s diabetes mellitus, ako je (difúzna alebo nodulárna) glomeruloskleróza, chronická intersticiálna nefritída, papilárna nekróza a rôzne tubulárne lézie. V počiatočných štádiách sa im dá dlhodobo vyhnúť alebo ich zvrátiť dôslednou kontrolou hladiny cukru v krvi a tlaku. Klinicky sú príznaky cukrovky typu 1 a typu 2 definované pretrvávajúcou (mikro) albuminúriou (Papadopoulou-Marketou N a kol. 2017), poklesom výkonnosti glomerulárnej filtrácie, rozvojom alebo zhoršením arteriálnej hypertenzie, dyslipoproteinémiou a ďalšími. Komplikácie typické pre cukrovku (Schlosser M et al. 2017; Bhattacharjee N et al. 2016). „Difúzna diabetická glomeruloskleróza“ je najbežnejšou léziou a vyskytuje sa u väčšiny diabetikov s nefropatiou bez ohľadu na klinické prejavy postihnutia obličiek. „Nodulárna glomeruloskleróza (typ Kimmelstiel-Wilson)“ je špecifická pre diabetes mellitus.

Klasifikácia

Klasifikácia diabetickej nefropatie s pridruženými komorbiditami (líši sa podľa Schlosser 2017)

Výskyt/epidemiológia

Nie u všetkých pacientov s diabetes mellitus sa vyvinie diabetická nefropatia. Rodinné vyšetrenia potvrdzujú genetickú predispozíciu (Papadopoulou-Marketou N et al. 2017). Okrem toho majú muži vyššie riziko vzniku diabetickej nefropatie ako ženy. Priemerná progresia do diabetickej nefropatie pri cukrovke typu 1 a typu 2 je asi 2,5% ročne; po 10 rokoch sa u 20 - 30% ľudí s diabetes mellitus objaví diabetická nefropatia. V strednej Európe je to asi 30% najbežnejšou príčinou zlyhania obličiek vyžadujúcich dialýzu (Tesch GH 2017). Riziko nefropatie sa v súčasnosti považuje za rovnaké pri cukrovke 2. typu aj pri cukrovke 1. typu.

Etiopatogenéza

Patofyziológia diabetickej nefropatie je determinovaná zmenami v metabolických a hemodynamických procesoch. Posilnenie glukogénnych patologických metabolických procesov vedie k zvýšenému oxidačnému stresu, zvýšenej tvorbe a hromadeniu „pokročilých konečných produktov glykácie“ (AGE) a zmenám v metabolizme polyolov alebo hexozamínov. Intraglomerulárna hypertenzia, ktorá indukuje glomerulárnu hyperfiltráciu, je patogeneticky významná (Wada J et all. 2013). Ďalej sa na molekulárnej úrovni aktivujú signálne transdukčné dráhy, ako sú proteínkináza C (PKC), mitogénom aktivované proteínové (MAP) kinázy, nukleárne transkripčné faktory, ako je NF-kB a profibrotické cytokíny, ako je TGF beta. Tieto komplexné molekulárne patomechanizmy vedú k proteinúrii, glomeruloskleróze, intersticiálnej fibróze a tubulárnej atrofii.

Hyperglykémia inhibuje expresiu trombomodulínu v endotelových bunkách glomerulov. Trombomodulín aktivuje proteín C. Aktivovaný proteín C zase zabraňuje apoptóze endotelových buniek a podocytov glomerulu spôsobenej hyperglykémiou. Ak expresia trombomodulínu poklesne, dôjde k zvýšenej strate glomerulov.

Ďalej sa imunitná odpoveď u pacientov s diabetickou nefropatiou líši od iných nefrogénnych ochorení (Tesch GH 2017. Úloha systému komplementov v patogenéze ochorenia je stále do značnej miery neobjasnená (Flyvbjerg A 2017). Nejasná je aj úloha glomerulárnych zápalových procesov (Wada J et. všetky. 2013).

histológia

Poškodenie glomerulov vzniká primárne neimunologickými mechanizmami a je histopatologicky charakterizované nodulárnou glomerulosklerózou (Kimmelstiel-Wilson).

Klasifikácia diabetickej nefropatie podľa závažnosti histologicky detegovateľných zmien tkaniva

  • Trieda I: Zahustenie glomerulárnej bazálnej membrány (u žien> 395 nm, u mužov> 430 nm).
  • Trieda IIa: Mierne zväčšenie u viac ako 25% pozorovaného mezangia (spojivové tkanivo medzi kapilárnymi slučkami glomerulu: mezangium nie je širšie ako lúmen kapilárnych slučiek.
  • Trieda IIb: Silné rozšírenie u> 25% pozorovaného mezangia: Mesangium je širšie ako lumen kapilárnych slučiek.
  • Trieda III: Nodulárna skleróza: Najmenej jedna typická nodulárna skleróza kapilárnych slučiek s ukladaním hyalínu.
  • Trieda IV: Pokročilá diabetická glomeruloskleróza: Viac ako 50% glomerulov je úplne sklerotizovaných.

diagnóza

Diagnózu „diabetická nefropatia“ možno predpokladať s vysokou pravdepodobnosťou, ak existuje pretrvávajúca albuminúria, tj. Pomer albumínu a kreatinínu v moči je> 20 mg/g u mužov a> 30 mg/g u žien, pričom každá z nich sa meria v 2 vzorkách 3 mesiace. Inak sa nevyhnutný skríning vykonáva najmenej raz ročne stanovením pomeru albumín-kreatinín v prvom rannom moči a výpočtom eGFR, pretože pacienti s cukrovkou už môžu mať poškodenú funkciu obličiek aj bez albuminúrie. Ďalšia diagnostika:

Aj v štádiu mikroalbuminúrie sa zvyšuje riziko život ohrozujúcich komplikácií kardiovaskulárneho systému a významne sa zvyšuje so zvyšujúcim sa poškodením funkcie obličiek. Uremický syndróm sa prejavuje zníženou výkonnosťou, všeobecnou nevoľnosťou, únavou, svrbením, nechutenstvom, nevoľnosťou a zvracaním. Diabetická nefropatia je sprevádzaná diabetogénnymi poruchami iných orgánov ako napr.

Makro-mikroangiopatia (včasná arterioskleróza, arteriálne okluzívne ochorenia mozgových ciev, PAD, ischemická choroba srdca)

Diabetická retinopatia ((E14.30 + H36.0)

Diabetická neuropatia (E14.40)

Diabetická kardiomyopatia (E14.20 + I125.-)

Terapia všeobecne

Pacienti s diabetickou nefropatiou by mali zmierniť denný príjem bielkovín (odporúčaný príjem je 0,8 g - 1,0 g bielkovín na kg telesnej hmotnosti).

Je žiaduca normálna telesná hmotnosť (index telesnej hmotnosti: 18,5 - 24,9 kg/m²)

  • zákaz fajčenia
  • pravidelné cvičenie
  • dôsledné používanie liekov

Interná terapia

Terapia diabetickej nefropatie (je dôležitý správny výber a úprava dávky perorálnych antidiabetík pri renálnej insuficiencii. Znižuje sa tak riziko kardiovaskulárnych komplikácií, ako je srdcový infarkt alebo cievna mozgová príhoda. Ďalej inhibícia progresie zhoršenej funkcie obličiek):

Ak je hladina cukru v krvi nedostatočne kontrolovaná, riziko ochorenia sa výrazne zvyšuje. Zvýšenie vylučovania bielkovín močom naznačuje progresiu ochorenia.

Polovica vylučovania bielkovín pomocou liečby liekom zníži riziko zlyhania obličiek na polovicu!

Ďalšími rizikovými faktormi sú zvýšená hladina lipidov v krvi a zneužívanie nikotínu. Diabetická nefropatia je vo väčšine prípadov sprevádzaná ďalšími komplikujúcimi následkami, ako je retinopatia, neuropatia alebo makroangiopatia (pozri klasifikáciu nižšie). V prípade nefropatie s proteinúriou sa desaťročná miera prežitia odhaduje na 25% až 50%, k vysokej úmrtnosti prispievajú aj nerenálne príčiny smrti, ako napríklad ochorenie koronárnych artérií alebo mŕtvica. V prípade manifestnej diabetickej nefropatie sa u 75% diabetikov 1. typu a okolo 20% diabetikov 2. typu objaví do 20 rokov terminálne zlyhanie obličiek. V Európe a USA je asi 50% všetkých dialyzovaných pacientov diabetikov.

Rady)

Adresy na internete: http: // www. Nemecká diabetologická spoločnosť. de