Diabetická noha - invalidizujúca komplikácia cukrovky
Diabetická noha - znehodnocujúca komplikácia diabetes mellitus
Prvýkrát zverejnené: 22. mája 2019
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/MED.129.3.2019.2390
Abstrakt
Diabetická noha predstavuje jednu z častých komplikácií diabetes mellitus. Riziko ulcerácie alebo potreby amputácie diabetických pacientov je v dnešnej dobe vyššie ako riziko retinopatie alebo chronického ochorenia obličiek. Kategórie s najvyšším rizikom sú muži
60 až 69 rokov. Pravidelné hodnotenie pacientov s cieľom včasnej diabetickej neuropatie a identifikácie arteriálnych periférnych chorôb má dôležitú úlohu v prevencii následných komplikácií. Po identifikácii musia byť pacienti vyšetrení, aby dostali optimálnu liečbu. Liečba komplikácií diabetickej nohy je kombinovaná, lekárska a chirurgická, ku ktorej sa pridávajú doplnkové liečebné metódy, ktoré zlepšujú úspešnosť vývoja lézií. Kontrola hladiny glukózy, kontrola miestnych infekcií a revaskularizácia sú kľúčovými prvkami terapeutického prístupu.
Zhrnutie
Diabetická noha je jednou z bežných komplikácií cukrovky. Riziko diabetických pacientov s vredom alebo požiadavkou na amputáciu je teraz vyššie ako riziko retinopatie alebo chronického zlyhania obličiek. Najpostiženejšími kategóriami sú muži, vo veku od 60 do 69 rokov. Dôležitú úlohu v prevencii ďalších komplikácií má pravidelné hodnotenie pacientov na včasné zistenie diabetickej neuropatie a ochorenia periférnych artérií. Po identifikácii by mali byť pacienti vyšetrení na optimálnu liečbu. Liečba komplikácií diabetickej nohy je zmiešaná, lekárska a chirurgická, k nim sú pridané doplnkové liečebné metódy, ktoré zlepšujú úspešnosť vývoja rán diabetickej nohy. Kontrola hladiny glukózy v krvi, lokálna kontrola infekcie a revaskularizácia sú kľúčovými prvkami terapeutického prístupu.
Cukrovka je v súčasnosti jednou z najbežnejších chronických neprenosných chorôb a tiež najbežnejším endokrinným ochorením (1) .
Cukrovka by nebola taká vážna, ako v skutočnosti je, keby nemala veľké negatívne následky: skrátenie strednej dĺžky života (v priemere o 10 rokov) a zhoršenie jeho kvality (2). Hyperglykemický stav rozhodujúcim spôsobom prispieva k vzniku akútnych a chronických komplikácií cukrovky, čo vedie k zvýšenej úmrtnosti a chorobnosti na tento znepokojivý patologický stav (3) .
Pokiaľ ide o komplikácie cukrovky, niektoré z nich sú spojené iba s ním (infekcie, ateroskleróza), iné sú špecifické (mikroangiopatia, neuropatia) (4) .
Vývoj tohto ochorenia je zaťažený mnohými komplikáciami spôsobenými vaskulárnymi a nervovými léziami spôsobenými cukrovkou. Okrem kardiovaskulárneho (5), renálneho a očného poškodenia existujú zmeny na dolných končatinách, známe ako „diabetická noha“, ktoré môžu viesť k vážnym komplikáciám, ako je napríklad diabetická gangréna, ktorá si vyžaduje deaktiváciu amputácií.
Na celoštátnej úrovni je každý rok diagnostikovaných viac ako 50 000 ľudí s cukrovkou (6,7), s odhadovanou prevalenciou viac ako 11% (8). Pokiaľ ide o veľké amputácie panvovej končatiny, najvyšší podiel pacientov s hodnotami, ktoré podľa niektorých štúdií dosahujú viac ako 70% (9), sa praktizuje u pacientov s diabetom, následkom čoho je strata dolnej končatiny alebo jej časti. výskytu cukrovky na celom svete každých 30 sekúnd (10). Diabetická noha je zodpovedná za 20–25% všetkých diabetických hospitalizácií a diabetickí pacienti tiež za 20% celkových nákladov na hospitalizovaných pacientov (11). Liečba alebo zabránenie superinfekcii vredov na diabetických nohách môže zabrániť veľkej amputácii v 85% prípadov (12) .
Komplikácie diabetickej nohy sú častejšie u mužov, riziko je u mužov dvakrát vyššie (13). V súčasnosti je riziko diabetického pacienta s ulceráciou alebo amputáciou vyššie ako riziko retinopatie alebo chronického zlyhania obličiek, preto sa zameriavame na včasné rozpoznanie akéhokoľvek typu lézie a liečby. minimálne invazívnymi terapeutickými prostriedkami.
V tomto článku sme analyzovali vzťah medzi hladinami glukózy v krvi a stupňom arteriálnej ischémie s cieľom identifikovať príčiny a rizikové faktory, ktoré prispeli ku komplikáciám cukrovky a ich útlmu, štúdium obmedzeného chirurgického zákroku a minimálne invazívnej liečby.
Údaje potrebné pre štúdiu sú prevzaté z hárkov s klinickými pozorovaniami na oddeleniach všeobecnej chirurgie, vaskulárnej chirurgie, ako aj z kliniky pre cukrovku, výživu a metabolické choroby v pohotovostnej klinickej nemocnici v Konstanci. Títo pacienti sú sledovaní a vyšetrovaní podľa určitých parametrov predoperačne aj pooperačne, kde je potrebný chirurgický zákrok.
Všetky tieto aspekty sú sledované v značnom počte prípadov (152) v prospektívnej a retrospektívnej štúdii, ktorá umožňuje vyvodiť určité závery a umožniť tak porovnanie s existujúcimi údajmi v literatúre, ako aj v špecializovaných protokoloch.
Dve kategórie štúdií sú zastúpené:
Retrospektívna štúdia - vzťahujúce sa na obdobie medzi rokmi 2015 a 2017.
Perspektívna štúdia: na obdobie rokov 2017 až 2019.
Časť A - zahŕňajúci diabetických pacientov bez komplikácií.
Šarža B - zahŕňajúci diabetických pacientov s komplikáciami.
Preto tieto dve skupiny zahŕňajú oboch pacientov s diabetom, aby zistili, koľko z hospitalizovaných pacientov nemá komplikácie, respektíve koľko z nich už má komplikácie v rôznej miere. Toto je prvé rozdelenie lotov.
Z druhej kategórie, konkrétne diabetických pacientov s komplikáciami, sme analyzovali chirurgické komplikácie (konkrétne periférnu arteriopatiu dolných končatín, ktoré vytvárajú chronickú ischemickú diabetickú nohu), čo viedlo k vzniku ďalších dvoch skupín pacientov, respektíve dvoch kategórií situácií, ktoré ktoré sa majú analyzovať, a to:
ak existujú pacienti s čisto diabetickou arteriopatiou;
ak sú pacienti, ktorí majú ischémiu v dôsledku cukrovky a jej komplikácií (na malých cievach) a súčasne majú aterosklerózu - diabetickú a aterosklerotickú arteriopatiu.
U druhej kategórie pacientov, ktorí majú cukrovku aj aterosklerózu, je nevyhnutnosť revaskularizačného postupu absolútne nevyhnutná, práve preto, aby sa nedosiahli veľké amputácie (napríklad amputácie stehna). Inými slovami, táto kategória sa venuje aj konštruktívnej vaskulárnej chirurgii, nielen amputáciám, ako je napríklad diabetická noha.
Analyzované parametre boli zoskupené do podoby štandardného hárku, aby sa uľahčil zber údajov, ktorý sa súčasne používa ako časová monitorovacia schéma údajov v ňom zahrnutých.
Získané údaje boli následne vložené do programu na správu lekárskych údajov, ktorý bol analyzovaný pomocou programu Microsoft Excel 2016.
Zo štatistického hľadiska sú štúdie deskriptívne a inferenčné, pri ktorých sa súčasne používajú porovnávacie metódy.
Cieľovou skupinou zostáva skupina pacientov s tepny, keďže sa konečne dostanú k operáciám, zároveň študujú vzťah výsledky práce medzi cukrovkou a touto komplikáciou v zmysle:
druh vykonávaných operácií;
druh výsledkov získaných zo štúdie;
vývoj cukrovky, chirurgické komplikácie a ich zvládanie.
Štúdia zahŕňa 152 hospitalizovaných pacientov, sledovaných a monitorovaných počas hospitalizácie aj po prepustení, konkrétne 102 mužov a 50 žien.
Ako ukazujú špecializované údaje, počet mužov výrazne prevyšuje počet pacientov s diabetom, čo je aspekt zvýraznený na obrázku 2, a to: muži predstavujú 67% z celkového počtu hospitalizovaných pacientov, percento žien je oveľa nižšie, 33 %.
Frekvencia podľa desaťročí veku zdôrazňuje skutočnosť, že z celkového počtu hospitalizovaných a sledovaných pacientov (obrázok 3) sú najbežnejšou kategóriou pacienti vo veku od 60 do 69 rokov, nasledovaní pacientmi vo veku od 50 do 59 rokov, v uvedenom poradí 70-79. vedie k obdobiu aktivity ochorenia, kontinuite hyperglykemického stavu a zlej kontrole cukrovky, čo vedie ku komplikáciám.
V porovnaní s tým sú glykemické hodnoty pacientov pri prijatí signifikantne vyššie ako pri prepustení (priemerný rozdiel 30,12 mg/dl, s 95% intervalmi spoľahlivosti, 13,26-65 mg/dl; p = 0,003), čo naznačuje uspokojivú kontrolu glykémie počas hospitalizácie a ich odpoveď na liečbu inzulínom v porovnaní s liečbou perorálnymi antidiabetikami, ktoré sa sledujú doma, práve preto, že väčšina pacientov odloží prechod na liečbu inzulínom, keď si to vyžaduje, a teda aj výskyt takýchto mikrovaskulárnych komplikácií, rovnako ako makrovaskulárne.
Stav pacientov v čase prepustenia (obrázok 5) zaznamenáva mieru vyliečenia o 65% a 28% zlepšenie symptómov, pre ktoré boli hospitalizovaní, pričom ich vývoj je vo väčšine prípadov priaznivý.
Zásadným prínosom z hľadiska správnej diagnózy je výkon angio-CT alebo angio-MRI, ktoré nám umožňujú vizualizovať veľké cievy (femorálne, iliakálne) a zároveň presne ukázať polohu prekážky (obrázok 6) ), poskytujúci základné informácie na zabezpečenie indikácie revaskularizácie.
Správna liečba vredov je hlavnou metódou profylaxie amputácií. Po zistení vredu je nevyhnutné rozpoznať prínos každého z hlavných prognostických faktorov, a to neuropatie, ischémie a infekcie (14). .
Môžeme povedať, že vredy diabetickej nohy predstavujú špecifickú léziu diabetickej nohy (15). Cievny faktor tiež hrá dôležitú úlohu tak pri vzhľade, ako aj pri vývoji a hojení vredov diabetickej nohy, pričom je rozhodujúci pri procese hojenia vredu (16). Zlá vaskularizácia v oblasti vredu môže značne predĺžiť dobu hojenia, ale tiež prispieť k jej komplikácii s infekciami. Preto by sa u tejto kategórie pacientov mal klásť dôraz na prevenciu infekcií, ktoré si vyžadujú revaskularizačný chirurgický zákrok, aby sa zabránilo amputácii alebo aby sa výrazne urýchlilo hojenie vredov diabetickej nohy.
Na druhej strane ďalší krok v liečbe chirurgických komplikácií, keď je infekcia prítomná a je nutná amputácia, predstavuje menšie amputácie, ktorých cieľom je obmedziť patologický proces a zachovať primeranú funkčnosť dolnej končatiny. Chirurgické techniky musia byť zvolené správne a to priamo súvisí s kompetenciou chirurga, pričom transmetatarzálna amputácia je výhodnejšia ako transtarsálna a obe sú funkčnejšie ako disartikulácia členku (17). .
Veľké amputácie (nad členkovým kĺbom) sú zvyčajne vyhradené pre prípady so závažnou ischémiou, pri ktorých nie je možné zvládnuť infekciu a stať sa život ohrozujúcou pre pacienta, ale tiež vtedy, keď bolesť spôsobená periférnou ischémiou znemožňuje a nie je možná vaskulárna rekonštrukcia. nakoniec, keď je pre pacienta dôležitejšie trvanie vredu a jeho vplyv na kvalitu života pacienta ako amputácia (6,18,19) .
Liečba komplikácií diabetickej nohy je zložitá a vyžaduje si nepretržitú spoluprácu medzi špecialitami, pretože metabolické vyváženie zohráva kľúčovú úlohu pri vývoji procesu hojenia tejto kategórie pacientov, pretože infekčný faktor, ktorý je často spájaný s poraneniami diabetickej nohy, a hyperglykémia je v začarovanom kruhu, v ktorom sú tieto faktory sebestačné.
Liečba komplikácií diabetickej nohy je zmiešaná, lekárska a chirurgická, k čomu sa pridávajú doplnkové liečebné metódy, ktoré zlepšujú úspešnosť vývoja rán diabetickej nohy.
Z hľadiska prevencie sa odporúča skontrolovať chodidlo pri každej návšteve a každoročne hodnotiť pacientov, aby sa zistila včasná periférna neuropatia a ochorenie periférnych tepien s cieľom identifikovať pacientov s vysokým rizikom vredov. Na posúdenie existencie ochrannej citlivosti nohy sa odporúča použitie 10 g monofilu (20). Na hodnotenie je možné použiť hodnotiace listy, ktoré tiež umožňujú časovú analýzu vývoja pacienta (21). Aby bolo možné včas zistiť ochorenie periférnych artérií, okrem prítomnosti príznakov, ako sú prerušovaná klaudikácia alebo bolesť v pokoji, poskytuje palpácia zadnej a dorzálnej tibiálnej artérie chodidla dôležité informácie aj ich prítomnosť alebo neprítomnosť (22). Objektívnu metódu hodnotenia je možné dosiahnuť vykonaním indexu členkového ramena (23) .
Vzdelávanie pacientov zohráva pri liečbe chronických chorôb presne stanovenú úlohu. Pokiaľ ide o starostlivosť o pacienta s diabetom, aby sa zabránilo vzniku diabetickej nohy, systematické prehľady existujúcej literatúry (24) dospeli k záveru, že hoci značný počet štúdií uvádza prospešné účinky edukácie pacientov, tieto výsledky je potrebné starostlivo analyzovať. Samotné vzdelávanie samozrejme neposkytuje zamýšľané výhody, ale v spojení s inými metódami prevencie môže viesť k zlepšeniu zdravia diabetických pacientov.
Je genetická predispozícia ku komplikáciám ešte dôležitejšia ako predispozícia k cukrovke? Nebolo by to vylúčené, aj keď sa presne nevie, ako na to.
Jednotnú odpoveď predstavuje kvalita spojivového tkaniva, geneticky podmienená, ktorá rozhodujúcim spôsobom ovplyvňuje výskyt komplikácií. Táto kvalita by spočívala buď v odolnosti voči glykozylačnej reakcii tkanivových proteínov (kvalita pomalého alebo slabého glykozylátora), alebo v zraniteľnosti (v prípade silných glykozylátorov) s rýchlejšou a skoršou degradáciou spojivového tkaniva.
Celosvetovo je cukrovka jedným z hlavných zdravotných problémov nášho desaťročia.
Dôležitosť cukrovky vyplýva z alarmujúceho počtu nových prípadov, negatívnych dopadov na priemernú dĺžku života a kvalitu života a vysokých nákladov na liečbu pacienta s diabetom.
Komplikácie diabetickej nohy zostávajú dôležitým problémom v oblasti verejného zdravia, pokiaľ ide o potrebu sociálnej pomoci, najmä v prípadoch, keď je chirurgickým zákrokom amputácia, či už ľahká (transhalangeálna, prstová, transmetatarzálna) alebo veľká (noha, stehno). Diabetická gangréna, ktorá sa vyskytuje u pacientov s prevládajúcimi komplikáciami arteriopatie alebo neuropatie, je zodpovedná za veľkú amputáciu asi u 22-25% všetkých operácií tohto typu ochorenia.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.