Diafragmatická kýla (hiatálna kýla) s refluxnou chorobou alebo so žalúdkom na hrudníku (so žalúdkom naruby) -

Mnoho ľudí si počas života vytvorí diafragmatickú herniu, takzvanú hiátovú herniu. Menšie hiatálne kýly sú asymptomatické - to znamená bez príznakov - a nevyžadujú žiadnu liečbu. Niektorí pacienti sa však sťažujú na príznaky, ktoré možno pripísať diafragmatickej hernii. Dajú sa rozlíšiť dve formy bránicovej hernie:

hiatálna

Jedna oblasť, dve choroby

V prípade refluxnej choroby, ktorá je spôsobená bránicovou herniou, sa pacienti sťažujú na pálenie záhy a často obsah žalúdka stúpajúci nahor do úst.

V prípade žalúdka na hrudníku, takzvaného „žalúdka hore nohami“, veľká bránicová kýla spôsobí, že žalúdok skĺzne hore do hrudnej dutiny.

Refluxná choroba

Gastroezofageálna refluxná choroba je najbežnejším ochorením horného gastrointestinálneho traktu v západnej populácii. Až 40% ľudí trpí príznakmi refluxu raz mesačne, 14% najmenej raz týždenne a 7% každý deň. Pálenie záhy sa často považuje za nepodstatné rozšírené ochorenie, ale kvalita života pacientov s refluxom sa môže výrazne zhoršiť. Okrem toho bol na celom svete pozorovaný nárast rakoviny pažeráka, čo je možný, aj keď zriedkavý, následok refluxnej choroby.

Možnosti konzervatívnej liečby refluxnej choroby

Tu vám predstavíme rôzne konzervatívne možnosti liečby refluxnej choroby alebo vám poradíme, čo musíte zvážiť.

Všeobecné odporúčania pre pálenie záhy

V počiatočných štádiách refluxnej choroby možno príznaky zmierniť zmenou stravovacích návykov a nasledujúcimi všeobecnými opatreniami:

  • Vyhýbajte sa jedlu, nápojom a iným rušivým faktorom (napr. Víno, ovocné džúsy, nikotín, kofeín, čokoláda, alkohol, tuky, ostré korenie)
  • Časté malé jedlá
  • Tráviaca prechádzka namiesto popoludňajšieho spánku
  • Posledné jedlo dňa pred 18:00
  • Vyhýbajte sa tesnému oblečeniu
  • Redukcia hmotnosti, ak máte nadváhu
  • Spite so zvýšenou hornou časťou tela (pokiaľ je to možné v ľavej bočnej polohe)
  • Regulácia stolice (zápcha zvyšuje tlak v bruchu)

Cieľom liečby liekom refluxom je inhibícia tvorby žalúdočnej kyseliny. Používajú sa hlavne takzvané inhibítory protónovej pumpy (PPI), antagonisty H2 receptorov a antacidá. Antacidá neutralizujú žalúdočnú kyselinu už vylučovanú žľazami, ale nemali by sa užívať dlho, pretože žalúdok na ne po chvíli reaguje zvýšením tvorby kyseliny.
Početné štúdie preukázali, že PPI sú lepšie ako antagonisty a antacidá H2-receptorov, pokiaľ ide o rýchlosť hojenia, zmiernenie symptómov a dlhodobú liečbu erozívnej aj neerozívnej refluxnej choroby (úroveň dôkazu Ia).

Dlhodobo sa liečebná stratégia liečenej refluxnej terapie riadila takzvaným princípom zvyšovania: počnúc antacidami, ak bola účinnosť nedostatočná, podávali sa antagonisty H2-receptorov a nakoniec nízke a vysoké dávky PPI. Okrem dlhej liečby to bolo spojené s oneskorenou úľavou od bolesti a vyliečením pažeráka.
Terapia založená na princípe postupného znižovania je podstatne efektívnejšia. Krátkodobá liečba vysokými dávkami PPI sa začína okamžite, ak sa objavia príznaky, a dávka sa potom postupne znižuje. V prípade potreby sa vykonáva dlhodobá liečba nízkymi dávkami PPI. Výhodou je rýchly terapeutický úspech s krátkym trvaním liečby a prijateľným profilom vedľajších účinkov. Táto terapeutická metóda by sa mala brať do úvahy aj z hľadiska nákladov a prínosov.

Ak je účinnosť pri štandardnej dávke PPI nedostatočná, dávka sa zvyšuje. Alternatívne by sa tu mala zvážiť chirurgická intervencia.

Narastajúce skúsenosti s terapeutickým zrkadlením pažeráka a žalúdka naznačujú, že refluxná choroba by sa mala liečiť aj endoskopicky. V tomto prípade sa manipulácie v gastroezofageálnom spojení uskutočňujú ako súčasť gastroskopie, ktorá má zabrániť tomu, aby žalúdočná kyselina stiekla do pažeráka.
Vyskúšali sa metódy šitia (Endocinch), implantácia cudzieho materiálu (Enteryx), aplikácia vysokofrekvenčného prúdu (Stretta) alebo metódy zošívania (Plicator). V súčasnosti sa používa takzvaný postup MUSE. Dlhodobé výsledky však stále nie sú k dispozícii.

Možnosti chirurgickej liečby refluxnej choroby

Tu vám predstavíme rôzne možnosti chirurgickej liečby refluxnej choroby alebo vám poradíme, čo musíte zvážiť.

Kto má prospech z operácie?

Kto bude mať z operácie úžitok a kedy je najlepší čas na operáciu?

Na zváženie toho, či je pacient kandidátom na operáciu, sa používajú rôzne kritériá. To je absolútne dôležité pre dobrý pooperačný výsledok! Preto pred chirurgickým zákrokom vždy dôjde k osobnému stretnutiu s chirurgom, počas ktorého sa vykoná kritické vyšetrenie s cieľom zistiť, či bude mať pacient z operácie úžitok.

Kritériá relevantné pre prevádzku sú:

  • Typické príznaky refluxnej choroby (napr. Pálenie záhy, regurgitácia kyseliny, spätný tok potravy do úst) alebo atypické príznaky spôsobené refluxom (chronický, často astmatický kašeľ, chrapot).
  • Okrem toho by sa mali príznaky v zásade zmierniť užívaním inhibítorov kyseliny. To je však nedostatočné, najmä v prípade objemového refluxu, pretože kyselina je neutralizovaná pomocou liekov, ale obsah žalúdka môže naďalej prúdiť do úst. Vedľajšie účinky liečby kyselinou môžu byť tiež dôvodom pre voľbu metódy chirurgickej terapie.
  • Pri pH-metrii by mal byť reflux kyseliny nepochybne merateľný. V poslednej dobe je možné spätne prúdiaci obsah žalúdka zistiť aj impedančnou metódou pri nekyslom alebo žlčovom refluxe.
  • Na výber terapie môžu mať vplyv aj väčšie predchádzajúce operácie v hornej časti brucha, najmä na žalúdku.

20 - 30% normálnej populácie má príležitostné epizódy refluxu bez splnenia kritérií refluxnej choroby. Príznaky sa často spontánne zlepšia, a preto by sa mala konzervatívna terapia uskutočniť najmenej šesť mesiacov pred fundoplikáciou.
Pri takzvanom Barrettovom pažeráku sa musí v každom jednotlivom prípade rozhodnúť, či sa má vykonať fundoplikácia.
Ak už došlo k malígnej degenerácii pažeráka, platia kritériá pre radikálny chirurgický zákrok.

Pred operačným zákrokom na reflux sú bezpodmienečne potrebné nasledujúce vyšetrenia:

  • Cielený prieskum individuálnej anamnézy
  • Stanovenie gastrointestinálneho indexu kvality života
  • Gastroskopia („Každý pacient s refluxom by mal podstúpiť gastroskopiu aspoň raz za život“)
  • Objektívne meranie refluxu kyseliny pomocou (ambulantnej) 24-hodinovej pH-metrie
  • Meranie tlaku dolného pažerákového zvierača a pohyblivosti pažeráka (manometria)
  • Ak existuje podozrenie na „žalúdok obrátený naruby“ (= posunutie žalúdka do hrudníka): rádiologické zobrazenie prehltnutím kontrastnej látky

Intervencie sa vykonávajú minimálne invazívnym spôsobom pomocou 5 rezov dlhých približne 0,5 - 1 cm („operácia kľúčovej dierky“). Časti žalúdka, ktoré sa presunuli do hrudníka, sa privedú späť do brucha. Zásahy je možné vykonávať anemicky s najmodernejším vybavením. Diafragmatická kýla je zošitá nerozpustným niťovým materiálom (takzvaná zadná hiatoplastika). Potom sa vytvorí manžeta zo žalúdočného fundusu okolo najnižšej časti pažeráka v bruchu. Tieto opatrenia majú zabrániť žalúdočnej šťave pretekať do pažeráka. Existujú dva typy manžiet, 270 ° manžeta podľa Toupeta a 360 ° manžeta podľa Nissena. Uvoľnením žalúdočného fundusu od všetkých zrastov do okolia je prakticky vždy možné použiť Nissenovu manžetu. Rovnako ako hiatoplastika nesmie byť ani príliš utiahnutá, aby sa zabránilo ťažkostiam s prehĺtaním (dysfágia). Mierne problémy s prehĺtaním počas prvých 3 mesiacov sú normálne a spontánne sa zlepšia. Závažné príznaky dysfágie sú zriedkavé, ale je možné ich napraviť natiahnutím balónika v rámci gastroskopie.

Po približne 75-minútovej operácii pacient najskôr príde do zotavovacej miestnosti a potom späť na normálne oddelenie. Infúzie, drenáž alebo tuby zvyčajne nie sú potrebné. Niekoľko hodín po operácii je pacient opäť plne mobilný a môže jesť a piť dužinaté jedlo. Nasledujúci deň sa vykoná röntgenové vyšetrenie na kontrolu kvality. Výtok sa koná 3. deň po operácii. Celkovo 10 dní sa užíva buničinové alebo mäkké jedlo, po ktorom nasleduje pomalá strava s pevnými zložkami potravy. Pacienti sa spravidla vrátia do práce 14 dní po operácii, potom je možné vysadiť aj lieky inhibujúce kyselinu. Po 6 týždňoch sa uskutoční opätovná prezentácia so záverečnou diskusiou.

Hrudník (žalúdok hore nohami)

Okrem pacientov s refluxom sa liečia aj pacienti s hrudným žalúdkom alebo takzvaným „žalúdkom hore nohami“. Pri tomto ochorení spôsobuje veľká bránicová hernia žalúdok, ktorý čiastočne alebo úplne skĺzne hore do hrudnej dutiny. Môžu sa vyskytnúť nasledujúce sťažnosti:

  • Lapanie po dychu
  • Anémia as ňou spojené príznaky
  • Problémy so srdcom a obehom
  • Nadúvanie

Veľmi úspešné možnosti chirurgickej liečby sú tu k dispozícii v takzvanej minimálne invazívnej technike - „metóda kľúčovej dierky“. V závislosti od veľkosti kýly a povahy bráničných končatín sa na bránicu (hiatus) implantujú ľahké plastové oká, ktoré spevňujú tkanivo. Vlastné tkanivo tela je vystužené plastovými sieťami, ktoré majú znížiť riziko recidívy žalúdka na hrudníku. Plastové siete sa už úspešne používajú vo veľkom množstve v chirurgii inguinálnej hernie. Aj keď je klinický obraz pomerne zriedkavý, podarilo sa nám v rokoch 2003 až 2019 úspešne liečiť celkovo 498 pacientov so žalúdkami hore nohami z nadregionálneho povodia, z toho viac ako 90% metódou „kľúčovej dierky“.

Na účely zabezpečenia kvality sú pacienti po určitých časových intervaloch opätovne vyšetrení a výsledky sú publikované v lekárskych časopisoch: