Diagnostika a liečba chronických zápalových črevných chorôb u praktického lekára - Revue
Prípadová štúdia
24-ročný pacient má zvýšené brušné kŕče a krvavé hnačky. Šesť mesiacov mal hnačky s krvou a hlienom. Často sa vyskytujú aj brušné kŕče a tenesmy. Žiadne vyrážky, artritída alebo očné infekcie. Blandská rodinná anamnéza. Nefajčiari. Kolonoskopia bola vykonaná tri týždne pred hospitalizáciou, kde bola zistená kolitída s povrchovými vredmi v rektosigmoidee a normálnej sliznici od potomka po ilea. V biopsiách z rektosigmoidu bolo možné histologicky objektivizovať iba akútne zápalové zmeny. Pred prijatím do nemocnice sa príznaky zhoršili užívaním tabliet a klystírov Salofalk alebo 60 mg prednizónu po dobu jedného týždňa.
Diagnóza zápalového ochorenia čriev
Pri podozrení na chronické zápalové ochorenie čriev (IBD) je potrebné najskôr urobiť kolonoskopiu. Krvavá hnačka sa nemá porovnávať s IBD. U pacienta, ktorý sa u vás vyskytne akútna krvavá hnačka a ktorý predtým dlho netrpel gastrointestinálnymi ťažkosťami, je pravdepodobnejšie, že bude mať infekčnú, ischemickú alebo drogovú kolitídu ako IBD. Endoskopia je však nevyhnutná, ak príznaky pretrvávajú alebo sú veľmi závažné.
Ak existuje podozrenie na IBD, v laboratóriu sa odporúčajú tieto testy: kompletný krvný obraz, BSR, CRP, kreatinín, ALT, alkalická fosfatáza, glukóza, feritín a v prípade možnej ileitídy vitamín B12. Je dôležité vedieť, že hladina CRP nekoreluje s aktivitou ochorenia a že normálne CRP nevylučuje floridnú aktívnu enterokolitídu. «Protilátky proti kolitíde» (ANCA, ASCA, PAB) by mal určiť špecialista, najmä v prípade neurčitej kolitídy. Ak existuje podozrenie na IBD, klostridiálny toxín by sa mal vždy vyhľadávať v stolici. V prípade histórie cestovania by sa mala amébová infekcia vylúčiť aj pomocou vyšetrenia stolice. V prípade akútnej krvavej hnačky by sa mala vykonať bakteriológia stolice pre Salmonella, Campylobacter a Yersinia.
Kalprotektín v stolici sa ukázal ako veľmi cenný nástroj ako základná štúdia na rozlíšenie medzi syndrómom dráždivého čreva a IBD a na sledovanie progresie. Jedná sa o proteín, ktorý sa v prípade enteritídy alebo kolitídy vylučuje stolicou neutrofilmi. Ak je v normálnom rozmedzí, je infekcia alebo IBD veľmi nepravdepodobná. Zvýšené hodnoty naznačujú aktívny zápal a úroveň hodnoty veľmi dobre koreluje so zápalovou aktivitou ochorenia. To znamená, že na stanovenie terapeutického účinku je možné vykonať aj sériové stanovenia.
Liečba zápalových ochorení čriev
Terapeutická oblasť protilátok proti faktoru nekrózy nádorov a (TNF-a) sa vyvinula najmä v posledných rokoch. Mnoho štúdií s inými blokátormi cytokínov bohužiaľ nepreukázalo žiadny klinický prínos.
Nasledujúce body, ktoré si musím pamätať o liečbe IBD, sa mi zdajú dôležité:
Pri liečbe IBD sa zásadne rozlišuje medzi indukciou remisie alebo liečbou relapsu a udržaním remisie. Nie všetky lieky sa dajú použiť na obe indikácie (tabuľka 1).
Pre optimálnu liečbu, najmä pri ulceróznej kolitíde, je dôležité endoskopicky presne určiť rozsah a závažnosť zápalu. Pri Crohnovej chorobe môže cennú pomoc ponúknuť aj sonografia črevných segmentov.
Klasickým liekom na liečbu vzplanutia ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby je stále prednizón. Systémové steroidy by sa však mali po relapsovej liečbe vždy zužovať kvôli vedľajším účinkom a zlému účinku na udržanie remisie.
5-aminosalicylátové prípravky, ako sú Salofalk, Asacol, Mesazin a Pentasa, sú účinné pri liečbe ulceróznej kolitídy ako pri liečbe relapsov, tak aj pri udržiavaní remisie. Okrem toho dlhodobé užívanie týchto prípravkov pri ulceróznej kolitíde znižuje riziko karcinómu hrubého čreva. Terapeutický prínos 5-aminosalicylátových prípravkov u pacientov s Crohnovou chorobou je však len malý.
Čapíky vyvíjajú svoj účinok iba v konečníku na vzdialenosť asi 5 až najviac 10 cm. Klystíry (Salofalk, Entocort, Budenofalk) pracujú v konečníku a sigme. Pokiaľ je teda zápal v zostupnom alebo proximálnejšom čreve, musí sa liečiť perorálne podaným liekom. Kombinácia liekov podávaných orálne a rektálne je užitočná v prípade rozsiahlej ulceróznej kolitídy.
Probiotikum z Escherichia coli Nissle (Mutaflor) má pri udržiavaní remisie pri ulceróznej kolitíde podobnú úlohu ako 5-aminosalicylátové prípravky. Prípravok však nemožno použiť na liečbu relapsov.
Budezonidové tablety (Entocort CIR a Budenofalk) majú podstatne menej systémových vedľajších účinkov ako prednizón, sú však o niečo menej účinné. Galenika oboch prípravkov vedie k uvoľneniu v terminálnom ileu a pravom hrubom čreve (CIR znamená riadené ileálne uvoľňovanie). Liečivo by sa preto nemalo podávať pri ľavostrannej kolitíde alebo sa tam nesmie podávať ako klystír.
So základnou terapiou by sa malo začať včas. Pri Crohnovej chorobe sa primárne podáva azatioprín (Imurek) alebo 6-merkaptopurín (purín etol) a v prípade potreby metotrexát sekundárne. Pri ulceróznej kolitíde sú účinné iba azatioprín a 6-merkaptopurín.
Pacienti s azatioprínom alebo 6-merkaptopurínom by nemali byť liečení alopurinolom (Zyloric). Alopurinol inhibuje odbúravanie liekov a môže viesť k životu nebezpečnej intoxikácii.
V závažných prípadoch Crohnovej choroby sa môžu použiť protilátky proti TNF-α infliximab (Remicade), certolizumab (Cimzia) a adalimumab (Humira). Tieto tri lieky sú podobne účinné a majú rovnaké vedľajšie účinky. Tiež majú dobrý účinok na fistuláciu Crohnovej choroby. Vedú ku klinickej odpovedi asi u 2/3 všetkých pacientov. Z pacientov, ktorí odpovedajú, zostávajú asi 2/3 v remisii v priebehu roka.
Iba za infliximab sa uhrádza ulcerózna kolitída. Na rozdiel od Crohnovej choroby sa tu môže v prípade závažnej epizódy podať aj cyklosporín.
Pretože TNF-α-Ab predstavuje posledný krok na liečebnom rebríčku a kvôli vysokým nákladom by mal indikáciu terapie robiť gastroenterológ.
Lieky na zápalové ochorenie čriev
Vyššie uvedené body si nenárokujú úplnosť. Predstavujú však najdôležitejšie princípy diagnostiky a liečby IBD.