Diagnostika a terapeutické správanie pri syndróme žalúdočných vredov u športových koní
Diagnostika a terapeutický protokol pri syndróme žalúdočných vredov u športových koní
Prvýkrát zverejnené: 19. apríla 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/PV.30.1.2018.1600
Abstrakt
Záujem o štúdium syndrómu žalúdočných vredov u koní spočíva jednak z jeho negatívnych účinkov na športový výkon koní, jednak z ťažkostí s jeho diagnostikou. Na základe umiestnenia lézií existujú v syndróme žalúdočných vredov u koní dve odlišné entity: skvamózna choroba žalúdka u koní a žľazová choroba žalúdka u koní. Aj keď majú tieto dve choroby odlišnú etiopatogenézu, ich klinické prejavy sú podobné, pozostávajú z nechutenstva, zlého stavu tela, bruxizmu, sialorhey a bolesti brucha vyjadrené kolikami rôznej intenzity. Preto gastroskopia predstavuje optimálnu metódu na správnu diagnostiku dlaždicového žalúdočného ochorenia koní a žľazového žalúdočného ochorenia koní, čím sa zabezpečí diferencovaná a účinná liečba.
Zhrnutie
Záujem o štúdium syndrómu žalúdočného vredu u koní spočíva jednak v jeho negatívnom vplyve na športový výkon, jednak v skutočných ťažkostiach pri stanovení diagnózy. V závislosti od lokalizácie lézií sú pri syndróme žalúdočného vredu známe dve odlišné entity: konská dlaždicová gastropatia a konská žľazová gastropatia. Aj keď majú tieto dve choroby odlišnú etiopatogenézu, ich klinická expresia je podobná a spočíva v zníženej chuti do jedla, chudnutí, bruxizme, sialorrhei, hnačkách a bolestiach brucha vyjadrených kolikou rôznej intenzity. Z tohto dôvodu je gastroskopia optimálnou metódou na správnu diagnózu skvamóznej gastropatie koní a glandulárnej gastropatie koní, čím sa zabezpečí diferencovaná a implicitne účinná liečba.
Vzhľadom na skutočné ťažkosti s diagnostikou je syndróm žalúdočného vredu u koní jednou z osobitných profesionálnych výziev pre praktických veterinárnych lekárov.
Jeho netypický, niekedy stereotypný a niekedy tichý klinický prejav kontrastuje s obrazom lézie, ktorý sa líši v závažnosti a anatomickom umiestnení (napr. Kardia, fundická oblasť, antrálna alebo pylorická oblasť). Na úrovni dlaždicovej sliznice v dorzálnej fundickej oblasti možno identifikovať pred ulcerózne lézie parakeratotického typu, zatiaľ čo sekrečná sliznica v antrálnej alebo pylorickej oblasti je náchylnejšia na hyperemické, hemoragické a fibrino-hnisavé lézie (1). V podmienkach topografickej podobnosti sa samotné vredy môžu vyskytovať ako pokračovanie preulceratívnych lézií alebo sa môžu vyvíjať od samého začiatku.
Podľa rezolúcie European College of Equine Internal Medicine (2) sa uznáva, že syndróm žalúdočného vredu u koní zahŕňa dve odlišné morbídne entity: skvamózna gastropatia pre kone (GSE), resp konská žľazová gastropatia (GGE). Ich prezentácia pod týmito názvami zdôrazňuje prednostne anatomické umiestnenie preulceratívnych alebo ulceróznych lézií. Patogeneticky je výskyt GSE vysvetlený zrušením normálneho intragastrického gradientu pH a opakovaným vystavením nechránenej dlaždicovej sliznice obsahu kyseliny. Táto expozícia sa vyskytuje predovšetkým na zdravom gastrointestinálnom trakte ako účinok zvýšeného vnútrobrušného tlaku počas rýchlych pohybov vyvolaných niektorými disciplínami v jazdeckých športoch (napr. Cval, klusanie) alebo sekundárne po gastroenteropatii poznačenej oneskoreným vyprázdňovaním žalúdka (2, 6). V tejto súvislosti možno vysvetliť vyššiu prevalenciu primárneho GSE počas súťažnej sezóny v porovnaní s dobami odpočinku (tabuľka 1).
Tabuľka 1. Prevalencia GSE podľa športovej disciplíny a doby činnosti (2)
GGE má kontroverznú a stále nedostatočne známu etiopatogenézu. Aj keď existuje podozrenie na iatrogénne (napr. Nesteroidné protizápalové), infekčné (napr. Baktérie Helicobacter) a stresové faktory, výskumné výsledky v tejto oblasti nie sú ani zďaleka presvedčivé (3 - 6). Ďalej je potrebné poznamenať, že endoskopická vizualizácia žľazovej oblasti je zložitejšia ako aglandulárna oblasť, a to kvôli neustálej prítomnosti premenlivého množstva tekutín v tejto oblasti. K tejto nepríjemnosti sa pridáva technické hľadisko týkajúce sa dĺžky endoskopu, ktorá musí byť najmenej 2,5 m (9,15). Údaje o prevalencii GGE u športových koní počas súťažnej sezóny sú uvedené v tabuľke 2.
U nás je bezpochyby podceňovaná prevalencia syndrómu žalúdočných vredov v populácii aktívnych športových koní, a to pre menej charakteristické príznaky a diskrétny alebo dokonca bezpríznakový vývoj. Vzhľadom na to, že viac ako 50% športových koní je asymptomatických prenášačov erózie alebo žalúdočných vredov (8), je zrejmé, že presnosť diagnózy a implicitná epidemiológia ochorenia závisia od pokročilých metód paraklinického skúmania. V tejto súvislosti je gastroskopia optimálnou metódou diagnostiky a sledovania účinnosti aplikovanej liečby. Pri syndróme žalúdočných vredov však nie vždy existuje priama korelácia medzi závažnosťou lézií diagnostikovaných gastroskopiou a intenzitou klinických prejavov. Presnosť diagnózy syndrómu žalúdočného vredu u koní je následne podmienená korelačnou interpretáciou klinických údajov s výsledkami gastroskopie (2,7). .
Anatomicko-fyziologické zvláštnosti žalúdka u dospelého koňa
Fázy diagnostikovania syndrómu žalúdočných vredov
história môže riadiť klinické a paraklinické vyšetrenia v smere tohto syndrómu, ak sú hlásené aspoň nasledujúce príznaky:
- Priemerné alebo pod priemerné športové výkony bez uvedenia zrejmého dôvodu.
- Zníženie spotreby koncentrátov alebo niekedy dokonca ich dočasné odmietnutie.
- Zlá tolerancia cvičenia a nízky tréningový výkon.
- Diskrétne alebo zjavné zažívacie príznaky.
Klinické vyšetrenie umožňuje identifikáciu pacienta, ktorý je často asymptomatický alebo má všeobecné necharakteristické príznaky, ako napríklad:
- Poškodené matné, matné vlasy.
- Časté ležanie, nechutenstvo.
- Vraj bledé sliznice.
Príznaky zažívacieho traktu ktoré možno pripísať syndrómu žalúdočných vredov, sú:
- Relapsujúca slabá kolika (A).
- Bruxizmus, sialoree (B).
- Hnačka (C).
Uvedené príznaky možno identifikovať u koní postihnutých léziami žľazovej sliznice, ako aj u koní s léziami dlaždicovej sliznice. Podľa nedávnej štúdie však stratu chuti do jedla a úbytok hmotnosti možno pripísať léziám dlaždicovej sliznice, zatiaľ čo kolika je spojená s ťažkými vredmi sliznice žľazy (16). Ten istý autor tvrdí, že citlivosť v bokoch a v oblasti použitia remienka sú bežnými príznakmi pri syndróme žalúdočných vredov u športových koní.
Príprava pacienta:
- 12–24 hodinová diéta (D).
Potrebné vybavenie:
- flexibilný endoskop s minimálnou dĺžkou 2,5 m (najlepšie 3 m) (E).
Predbežné manévre:
- mierna sedácia s agonistom α -2
- zadržiavanie v poraste.
Makroskopické zmeny žalúdočnej sliznice vizualizované pomocou gastroskopie majú rôznu závažnosť a tvoria klasifikačné prvky lézií pri syndróme žalúdočného vredu koní (tabuľka 3).
Toto štádium lézií syndrómu žalúdočného vredu bolo pozorované u športových koní vyšetrených na Klinike lekárskej patológie Fakulty veterinárneho lekárstva Cluj-Napoca, ktoré boli vybrané podľa skóre lézií (tabuľka 3) na nasledujúcich obrázkoch. Koexistenciu lézií rôznej závažnosti možno pozorovať na obidvoch druhoch sliznice (G, H).
Alternatívnou paraklinickou metódou k gastroskopii je vykonanie testu absorpcie sacharózy. Spočíva v podaní 10% roztoku sacharózy do nazogastrickej sondy v dávke 1 g/kg s obmedzením príjmu potravy počas testu a odoberania vzoriek krvi 45 a 90 minút po podaní. Pri syndróme žalúdočných vredov dochádza na konci testu k významnému zvýšeniu hladín sacharózy v krvi, čo potvrdzuje prítomnosť žalúdočných lézií. U zdravých koní je test negatívny, pretože intaktná žalúdočná stena bráni absorpcii sacharózy v dôsledku veľkej veľkosti tejto molekuly (17,19) .
- Manažment výživy a úprava stravy
- Obmedzenie stresu
- Kontrola agresívnych látok
- Stimulujúce hojenie vredov
- Stimulujúce vyprázdňovanie žalúdka
- antibiotiká.
Modulácia terapeutického správania pri syndróme žalúdočných vredov bude rovnako brať do úvahy topografiu lézií a ich vývoj v štádiu, od preulceratívneho typu po ulceratívny typ. Kontrola vylučovania kyselín pomocou hygienicko-diétnych opatrení, zdvojnásobená špecifickým liekom, je hlavným cieľom, ktorý podmieňuje získanie uzdravenia tak v prípade GSE, ako aj v prípade GGE.
Nasledujúce opatrenia sú zamerané na kontrolu sekrécie kyseliny v týchto dvoch morbídnych entitách syndrómu žalúdočného vredu.
1. Výživa a úprava stravy:
- Vyhýbajte sa obdobiam hladovania
- Zadarmo prístup k senu
- 25 - 38% vlákniny musí predstavovať lucerna seno (antacidový účinok) (6,18,19)
- Redukcia koncentrátov na 0,5 kg/100 kg m.c., dávka rozdelená najmenej v 3 kolách/deň
- Kukuričný olej - 240 ml/deň (zvyšuje produkciu hlienu v žľazovej oblasti)
- Ľanové semiačka alebo koláče.
2. Kontrola stresu pomocou:
- Obmedzenie úsilia
- Voľný prístup mimo prístrešku (výbehy)
- Vyvarujte sa dlhodobému ustajňovaniu
- Vyhýbanie sa prepravám alebo znižovanie ich frekvencie a času.
3. Kontrola agresívnych látok prostredníctvom:
- Zníženie sekrécie kyseliny
- Zmes hydroxidu hlinitého a hydroxidu horečnatého (Maalox®) 250 ml, perorálne (19)
- Antihistaminiká H2 (ranitidín - Zantac® 6,6 mg/kg za 8 hodín); (Cimetidín - Tagamet® 20 - 25 mg/kg každých 6-8 hodín)
- Inhibítory protónovej pumpy (Omeprazol - GastroGard® 2 - 4 mg/kg/deň).
Aj keď sú účinné pri potlačovaní sekrécie, antihistaminiká H2 sa používajú menej v porovnaní s inhibítormi protónovej pumpy kvôli dávkovaniu (dávkam, intervalom medzi podaniami), čo so sebou prináša nevýhody spojené s nákladmi a pohodlnosťou podávania. Okrem toho existuje široký konsenzus ohľadom vyššej účinnosti inhibítorov protónovej pumpy pri liečbe syndrómu žalúdočných vredov v porovnaní s H2 antihistaminikami (2,6,7,8,19). .
4. Stimulácia hojenia vredov jeho základnými princípmi sú zvýšenie množstva ochranného hlienu, zosilnenie miestneho prietoku krvi a urýchlenie reepitelizácie poškodenej sliznice. Medzi liekmi, ktoré generujú tieto priaznivé účinky, vynikajú tieto:
- misoprostol, samotný alebo v kombinácii s omeprazolom (Gastrotec®) je syntetický analóg prostaglandínu E1 (PGE1), ktorý v dávke 5/g/kg, tiež po 8 hodinách, zvyšuje lokálny prietok krvi, vylučovanie hlienu a bikarbonátu.
- sukralfát, 20 - 40 mg/kg, tiež každých 8 hodín (19), má účinky stimulujúce syntézu PGE1, zvyšujúce vylučovanie ochranného hlienu, zosilňujúce lokálny prietok krvi a podporujúce reepitelizáciu sliznice žľazy zabránením degradácie rastového faktora fibroblastov (20) . Sukralfát má navyše lokálny obväzový efekt vďaka svojej veľmi dobrej priľnavosti k ulcerovanej sliznici (2). .
5. Stimulácia vyprázdňovania žalúdka, Pri niektorých gastrointestinálnych ochoreniach (napr. Pylorické alebo dvanástnikové vredy), ktoré lokálnymi účinkami (napr. Edém, zatiahnuteľné jazvy, stenózy) oneskorujú vyprázdňovanie žalúdka a indukujú sekundárne GSE. Aby sa zabránilo týmto nežiaducim následkom, je potrebné podať prokinetické lieky (19,21), ako sú:
- bethanechol, v dávke 0,025-0,03 mg/kg, s.c. o 3-4 hodiny, potom 0,3-0,45 mg/kg, perorálne v 6-8 hodinovom intervale.
- Erytromycín laktobionát, 0,1-1 mg/kg, i.v.
Je však potrebné zdôrazniť, že ptializmus, duodeno-žalúdočný reflux so sekundárnym rozšírením žalúdka a hnačkové výtoky sú možné vedľajšie účinky, ktoré si počas liečby spomínanými prokinetikami vyžadujú prísne sledovanie pacientov.
6. Antibiotická terapia je kontroverznou metódou v liečbe syndrómu žalúdočných vredov, pretože definitívne zapojenie špecifického bakteriálneho faktora (napr. Helicobacter pylori) do etiopatogenézy tohto syndrómu ešte nebolo preukázané. Navyše pridanie antibiotík (napr. Trimetoprim-sulfadimidínu) k terapeutickému protokolu použitému na anglické plnokrvné kone postihnuté žalúdočnými vredmi neviedlo k zlepšeniu miery vyliečenia (22,23). .
Aplikácia opísaných terapeutických cieľov bude diferencovaná podľa poranenej anatomickej oblasti. V GSE je teda liečba liekom založená na omeprazole v rôznych formách prezentácie. Spravidla sú výhodné intestinálne gastrorezistentné granule omeprazolu, ktoré sa podávajú orálne v dávke 1 mg/kg/deň. Ak sa proti žalúdočnej kyseline použijú nechránené formy, dávka bude 4 mg/kg/deň. Alternatívou k omeprazolu by bol ranitidín v dávke 6,6 mg/kg, tiež o 8 hodinách. Liečba bude trvať 21 dní a o jej ukončení sa rozhodne až po gastroskopickom prehodnotení pacienta.
Terapia GGE spočíva v podaní omeprazolu po dávke použitej v prípade GSE v kombinácii so sukralfátom v dávke 12 mg/kg, opakovaným každých 12 hodín. V prípade GGE bude liečba trvať 4 týždne a o ukončení liečby sa rozhodne na základe objektívnych výsledkov získaných gastroskopiou (2) .
7. Prevencia recidív Pri syndróme žalúdočných vredov u športových koní sa dodržiavajú zásady výživy a riadenia výcviku stanovené v bodoch 1 a 2. Okrem toho u vnímavých koní pred a počas udalostí s potenciálnym stresom (napr. Výcvik, súťaže, transport) je účinný pri podávaní omeprazolu v ½ - ¼ zvyčajnej terapeutickej dávky (napr. gastrorezistentné granule omeprazolu - 1 mg/kg/deň).
Bežné antacidá sa dajú účinne nahradiť nutraceutikami na báze fosforečnanu hlinitého, uhličitanu vápenatého, dihydroxy-hlinitokarbonátu sodného (napr. Neigh-Lox®; žalúdočný vred Transnutrient®) alebo tými, ktoré obsahujú komplexy pektín-lecitín. (napr. Egusin®; Apolectol®), niekedy pridaný hydroxid horečnatý a kvasinkové probiotiká (24-27) .
Príklady nutraceutík majú ochranný účinok pri obidvoch klinických formách syndrómu žalúdočných vredov (GSE a GGE) za predpokladu, že ich účinok bude vždy zosilnený dodržiavaním stravovacích opatrení a kontrolou stresu.
Konflikt záujmov: Autor prehlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.