Diagnostika a terapia rakoviny endometria

Pokrok a polemika

Diagnóza a liečba rakoviny endometria: pokrok a kontroverzie

Denschlag, Dominik; Ulrich, Uwe; Emons, Gnter

rakoviny

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Rakovina endometria je štvrtým najčastejším zhubným ochorením u žien v Nemecku s približne 11 000 novými prípadmi ročne. Na jednej strane z dôvodu čiastočne protichodných dôkazov, na druhej strane z dôvodu úpravy klasifikácie štádia FIGO, ktorá vstúpila do platnosti 1. januára 2010, sa autori stretávajú s nejasnosťami v klinickom manažmente týchto pacientov, ktoré prezentujú a diskutujú v nasledujúcom článku.

Metódy: Recenzia založená na selektívnom vyhľadávaní literatúry, ako aj na usmerneniach a odporúčaniach založených na dôkazoch.

Výsledky a záver: Na rozdiel od skríningu asymptomatických pacientov, pre ktorý neexistujú podporné dôkazy, by sa postmenopauzálne a acyklické krvácanie mali vyšetrovať histopatologicky, najmä ak sú potenciálnymi kľúčovými príznakmi rizikové faktory. Podľa všeobecne uznávanej klasifikácie FIGO je staging karcinómu endometria založený na chirurgicky a operatívne zistených nálezoch. V závislosti na stratifikácii rizika (napr. Štádium nádoru, stupeň diferenciácie) sa má okrem hysterektómie a adnexálneho odstránenia vykonať aj systematická panvová a para-aortálna lymfadenektómia, najmä u pacientov vo „vysoko rizikovej skupine“ (FIGO IB a vyššie, stupeň 3). V súlade s touto stratifikáciou rizika sa používa aj adjuvantná rádioterapia, pričom o chemoterapii sa diskutuje dodatočne alebo ako alternatíva, najmä u pacientov vo „vysoko rizikovej skupine“. K tomu sú zatiaľ k dispozícii iba diskrétne výsledky z literatúry.

S viac ako 11 000 novými prípadmi ročne a podielom 5,6% všetkých malígnych novotvarov je rakovina endometria (EC) štvrtým najčastejším zhubným ochorením u žien v Nemecku (1). Miera päťročného prežitia (všetky stupne) sa udáva medzi 75 a 83% (1). Maximálny vek choroby v Nemecku je 65 až 85 rokov, ale EC sa môže vyskytnúť aj premenopauzálne (až 20%), dokonca aj u žien do 45 rokov (až 5%) (2). Vzhľadom na demografickú zmenu našej populácie môže trend stúpajúcej prevalencie ES (od roku 1990 do roku 2004 o 10 až 20%) pokračovať, najmä u starších vekových skupín (> 70 rokov) (2).

Cieľom tohto prehľadu je predstaviť súčasné dôkazy týkajúce sa liečby pacientov s rakovinou endometria.

Selektívne vyhľadávanie literatúry v Medline prostredníctvom PubMed ako doplnok k existujúcim pokynom pracovnej skupiny pre gynekologickú onkológiu.

Etiológia a patogenéza

V súčasnosti je rakovina endometria všeobecne považovaná za malígny novotvar epiteliálnej časti endometria (3):

  • Karcinóm typu I a s ním spojené
  • Karcinóm typu II nezávislý od estrogénu.

Na úrovni asi 75 až 80% je karcinóm typu I bežnejším variantom, ktorý sa histopatologicky klasifikuje ako endometrioidný adenokarcinóm, pravdepodobne s dlaždicovou bunkovou zložkou.

V prípade karcinómu typu I má prebytok endogénnych alebo exogénnych estrogénov, ktorý nie je alebo je iba nedostatočne antagonizovaný progestínmi, napríklad spôsobenými obezitou, anovulačnými cyklami pri syndróme polycystických vaječníkov (PCO), ale aj požitím čiastočného karcinómu, pravdepodobne viesť k vzniku karcinómu typu I. Estrogénový agonista tamoxifén alebo substitučná liečba estrogénom (stôl 1 gif ppt) najskôr k hyperplázii endometria (4).

Podľa klasifikácie WHO sa rozlišuje medzi jednoduchou hyperpláziou (riziko budúceho karcinómu je 5 mm ako podozrivé (6). U postmenopauzálnych pacientov na hormonálnej liečbe (alebo tamoxifénom) a u pre- alebo perimenopauzálnych pacientov samotné meranie hrúbky endometria nie je diagnostické. použiteľné.

  • Hysteroskopia a frakčné obrusovanie.

    • Chirurgické stanovenie karcinómu endometria je povinné od roku 1988 podľa klasifikácie Medzinárodnej federácie lekárov a lekárov (FIGO). Táto fáza bola upravená 1. januára 2010 (tabuľka 2, gif, ppt). Od princípu operačného stagingu by sa malo odchýliť iba od pacientov, ktorí sú nefunkční pre komorbiditu. Ale dokonca aj u premenopauzálnych pacientov, ktorí ešte neukončili plánované rodičovstvo, je možné upustiť od kompletného chirurgického stagingu v prítomnosti „skorého“ karcinómu typu I (ponechanie maternice a adnex na mieste). V týchto prípadoch môže byť na zaistenie postupu na zachovanie plodnosti užitočný kontrastný agentom asistovaný magnetický rezonančný tomogram (MRT) maternice a adnex v kombinácii s diagnostickou laparoskopiou.

    Pre drvivú väčšinu pacientov, ktorí podstúpia chirurgické stanovenie (vyšetrenie brucha, hysterektómia, bilaterálna exstirpácia adnex, panvová a para-aortálna lymfadenektómia - cytológia peritoneálneho preplachu nemá žiadny vplyv na štádium nádoru podľa modifikovanej klasifikácie FIGO), nasledujúce odporúčania už neplatia predoperačné stagingové vyšetrenia:

    • starostlivé fyzické vyšetrenie (vrátane staníc supraklavikulárnych lymfatických uzlín),
    • RTG hrudníka v dvoch rovinách,
    • Abdominálna sonografia na vylúčenie upchatia moču a metastáz v horných brušných orgánoch a
    • voliteľná cystoskopia a rektoskopia na vylúčenie štádia FIGO IVa.

    Hyperplázia bez atypie

    U premenopauzálnych pacientov s hyperpláziou bez atypie sa má odporučiť cyklická liečba progestínom. Alternatívne k tomu existuje aj možnosť lokálnej aplikácie progestogénu pomocou intrauterinného pesaru. U pacientok s chronickými oligo-/anovulačnými cyklami (napr. Syndrómom polycystických vaječníkov) je užitočné podávanie perorálnej antikoncepcie na báze progestogénu (úroveň dôkazu I).

    Okrem toho bolo treba hľadať príčinu hyperplázie pre potenciálny nádor produkujúci estrogén. Asi tri až šesť mesiacov po začiatku konzervatívnej liečby by sa mala vykonať kontrolná sonografia a v prípade abnormalít by sa mala vykonať veľkorysá hysteroskopia a obrusovanie.

    Po menopauze možno po individuálnom posúdení rizika zvážiť chirurgickú rehabilitáciu pomocou hysterektómie a bilaterálneho odstránenia adnex. Alternatívne sa odporúča pravidelné sledovanie, ktoré zahŕňa opakovanú hysteroskopiu a obrusovanie, ak sa znovu objaví postmenopauzálne krvácanie.

    Hyperplázia s atypiou

    V prípade hyperplázie s atypiou sa dôrazne odporúča hysterektómia a extirpácia adenxu, a to postmenopauzálne aj premenopauzálne u pacientov s úplným plánovaním rodiny. Na jednej strane je toto odporúčanie založené na skutočnosti, že riziko vzniku invazívneho karcinómu v budúcnosti sa odhaduje na asi 30%. Štúdie navyše ukazujú, že po abrázii iba s atypickou hyperpláziou má asi 30% pacientov invazívny karcinóm vo vzorke na hysterektómiu (7) (úroveň dôkazu II).

    Konzervatívny prístup je možný u žien, ktoré stále chcú mať deti, a u pacientov so zvýšeným rizikom chirurgického zákroku.

    Na porovnanie, liečba progestínom by mala byť vyššia pri hyperplázii s atypiou (napríklad medroxyprogesterón-acetát 100 mg/deň, megestrol-acetát 60 mg/deň). Aj tu je možné použitie vnútromaternicového telieska obsahujúceho progestogén.

    Konzervatívna liečba si však vyžaduje na jednej strane porozumenie a súlad pacienta a na druhej strane starostlivé sledovanie ošetrujúcim gynekológom, pretože aj po počiatočnej remisii pri liečbe gestagénom sa asi v tretine prípadov vyskytujú recidívy vo forme atypie až po invazívny karcinóm sa môže vyvinúť (8). To zahŕňa kontrolu odpovede na terapiu pomocou hysteroskopie a obrusovania po troch až šiestich mesiacoch.

    Aj pri invazívnom karcinóme, ak plánovanie rodiny ešte nebolo dokončené, existuje možnosť konzervatívneho pokusu o liečbu v prípade vysoko diferencovaného karcinómu (stupeň 1) bez podozrenia na inváziu myometria. O liečbe „zachovávajúcej plodnosť“ možno u týchto pacientov uvažovať po tom, ako boli informovaní o miere primárneho zlyhania okolo 25% a pravdepodobnosti recidívy okolo 30% a výslednej potrebe dôkladného monitorovania v jednotlivých prípadoch (8). Pred začiatkom liečby je potrebné vylúčiť indikácie infiltrácie myometria a postihnutia vaječníkov transvaginálnym ultrazvukom a/alebo zobrazením magnetickou rezonanciou. Je potrebné zamerať sa na úplné, diagnostické a terapeutické vyprázdnenie dutiny maternice pomocou hysteroskopie a obrusovania. Na ďalšie vylúčenie extrauterinného prejavu je potrebné zvážiť laparoskopiu, najmä vzhľadom na relatívne vysoký výskyt (až 25%) synchrónnych endometrioidných karcinómov vaječníkov, ktoré je pri zobrazovaní často ťažké identifikovať (e2).

    Liekom voľby je tu nepretržitý perorálny príjem progestogénu 160 g megesterol acetátu/deň alebo medroxyprogesterón acetátu 200 až 250 mg/deň s trvaním liečby najmenej tri mesiace. Nálezy sa potom kontrolujú pomocou transvaginálneho ultrazvuku, hysteroskopie a obrusovania. Po úplnej remisii je možné zamerať sa na tehotenstvo, aj keď časový rámec pre to nie je jasný. Kvôli vysokej pravdepodobnosti recidívy po konzervatívnej liečbe sa pacientovi po dokončení plánovaného rodičovstva odporúča chirurgická rehabilitácia pomocou hysterektómie (8) (úroveň dôkazu IV).

    Všeobecne je podľa OBO rozhodujúce pre väčšinu pacientov systematické operatívne stanovenie, ktoré spočíva v hysterektómii s obojstranným odstránením adnex, ako aj v systematickej panvovej a para-aortálnej lymfadenektómii (až pod ľavú obličkovú žilu), na základe ktorej sa vyžaduje použitie ďalších, vhodne upravených adjuvantných opatrení. môže byť.

    Pretože systematická lymfadenektómia v štádiu pT1a s nádorom 1. alebo 2. stupňa z dôvodu nízkeho rizika postihnutia lymfatických uzlín a súvisiacej všeobecne veľmi dobrej prognózy pravdepodobne neposkytuje žiadny alebo len marginálny prínos prežitia, nie je v takejto situácii indikovaná (3 ) (Úroveň dôkazu I).

    Aj v pokročilých štádiách, ktoré už nie sú liečiteľné, chirurgická intervencia (napr. Cytoredukcia veľkých nádorových hmôt alebo iba hysterektómia na kontrolu krvácania) zvyšuje účinnosť rôznych paliatívnych opatrení, a preto je zvyčajne spojená s prínosom (napr. Lepšia kontrola bolesti) pre pacienta.

    Laparoskopická hysterektómia s adnexálnou exstirpáciou vrátane lymfadenektómie sa javí rovnako bezpečná a účinná ako brušná procedúra, ak ju vykonávajú chirurgovia, ktorí majú skúsenosti s touto technikou (9) (úroveň dôkazu I). Pokiaľ ide o pooperačnú morbiditu a rekonvalescenciu, podľa súčasných údajov je laparoskopická chirurgická technika lepšia ako pri zákroku na otvorenom bruchu (e3).

    Ak sa počas obrusovania potvrdil karcinóm seróznych alebo čírych buniek, mala by sa analogicky k operácii stagingu pre karcinóm vaječníkov (3) (dodatočná úroveň dôkazu IV) vykonať ďalšia omentektómia a odstránenie viacerých peritoneálnych biopsií (vrátane bránicových kupol). V štádiu pT2 (postihnutie cervikálnej strómy v abráze) sa odporúča ďalšia resekcia parametrov v zmysle radikálnej hysterektómie podľa Wertheim-Meigs/Okabayashi (3) (úroveň dôkazu II).

    Etapovo závislá operatívna terapia je zhrnutá v eBoxe (gif ppt).

    Jedna zo súčasných polemík týkajúcich sa operatívneho riadenia pacientov s rakovinou endometria sa točí okolo otázky, či má dodatočné vykonávanie panvovej alebo paraaortálnej lymfadenektómie všeobecne pre pacienta klinickú výhodu, či už v diagnostickom zmysle pre prispôsobenie možnej adjuvantnej liečby alebo dokonca terapeutické, kedy by odstránenie potenciálne postihnutých lymfatických uzlín nakoniec viedlo k zlepšeniu prežitia.

    Veľká retrospektívna mnohorozmerná analýza americkej databázy SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results, National Cancer Institute) naznačila, že vykonanie lymfadenektómie vedie k štatisticky zvýšenému prežitiu, a to pri rakovine v pokročilých štádiách (5-ročná Prežitie: štádium III 74 oproti 63%, štádium IV 53 oproti 27%), ako aj v štádiu I s malou diferenciáciou (stupeň 3) (päťročné prežitie: 90 oproti 85%) (10) (úroveň dôkazu II).

    Analýza rovnakého súboru údajov inou pracovnou skupinou tiež ukázala, že resekcia najmenej jedenástich lymfatických uzlín bola spojená s významným zlepšením prežívania špecifického pre dané ochorenie a celkového prežívania (11), poukázala však tiež na problém retrospektívnej analýzy údajov.

    Predpokladaným kontrastom k tomu sú výsledky dvoch nedávno publikovaných randomizovaných kontrolovaných štúdií, ktoré nedokázali preukázať významný prínos prežitia z lymfadenektómie u pacientov v údajnom počiatočnom štádiu (klinický FIGO I) (12, 13) (úroveň dôkazu I).

    Pokiaľ ide o informačnú hodnotu týchto štúdií, je potrebné poznamenať, že v obidvoch štúdiách sa uskutočňovala iba jedna panvová (bez para-aortálnej) lymfadenektómie a že v britskej štúdii sa v približne jednej tretine prípadov vykonal iba jeden odber vzoriek (tabuľka 3 (gif ppt) súhrnná prezentácia štádiových alebo adjuvantných terapií prispôsobených riziku.

    Randomizované kontrolované štúdie publikované v posledných rokoch otriasli dôležitými piliermi primárnej liečby rakoviny endometria: na jednej strane chirurgická lymfadenektómia a na druhej strane adjuvantná externá radiačná terapia. Prínos adjuvantnej chemoterapie alebo kombinácie rádioterapie a chemoterapie v štádiách I a II nebol relevantnými štúdiami doteraz dokázaný. Najmä v prípade karcinómov s vysokým rizikom recidívy (napríklad 3. stupeň, ťažká alebo jasná bunková histológia) je potrebné hodnotiť mieru prežitia pri predchádzajúcom liečbe ako veľmi neuspokojivú. Cesta k optimalizácii riadenia nevyhnutne vedie prostredníctvom premysleného návrhu, dostatočného financovania a dôslednej implementácie zahrnutím čo najväčšieho počtu pacientov do klinických štúdií (perspektívnych randomizovaných - kontrolovaných), čo môže v konečnom dôsledku poskytnúť jasné vyjadrenia k odpovediam na vyššie uvedené otázky alebo kontroverzie (e4 ).

    Konflikt záujmov
    Prof. Denschlag dostal honoráre za konzultácie pre poradný výbor KLS Martin, náhradu nákladov od spoločností Serag-Wiessner a Essex Pharm a financovanie tretích strán od KLS Martin. Prof. Emons získal poradenské poplatky za poradné rady od spoločností Pfizer a Astra Zeneca a náhrady od spoločností Astra Zeneca, Pfizer, Amgen, Sanofi Aventis, Novartis a Aeterna Zentaris. Ulrich dostal náhradu výdavkov od spoločnosti Takeda Pharma a poplatkov za prednášky od spoločnosti Ferring.

    Rukopisné dáta
    Prevzaté: 21. júna 2010, revidovaná verzia prijatá 23. septembra 2010

    Adresa autora
    Prof. Dr. med. Dominik Denschlag
    Hlavný lekár pre gynekológiu a pôrodníctvo
    Hochtaunus kliniky Bad Homburg
    Urseler Strasse 33
    61348 Bad Homburg
    [email protected]

    Diagnóza a liečba rakoviny endometria:
    Pokrok a polemiky

    Pozadie: Karcinóm endometria je štvrtým najčastejším typom rakoviny u žien v Nemecku, s viac ako 11 000 novodiagnostikovanými prípadmi každý rok. Súčasná nejasnosť v otázke optimálneho klinického riadenia týchto pacientov je čiastočne spôsobená nejednotnosťou vedeckých dôkazov a čiastočne nedávnymi úpravami klasifikácie FIGO. V tomto článku sú predstavené a diskutované problémy vyžadujúce objasnenie.

    Metódy: Tento článok je založený na selektívnom preskúmaní príslušného
    literatúry vrátane usmernení a odporúčaní založených na dôkazoch.

    Výsledky a záver: Súčasné vedecké dôkazy nepodporujú skríning asymptomatických žien.

    Na druhej strane by ženy s postmenopauzálnym a acyklickým krvácaním mali podstúpiť histopatologické vyšetrenie, najmä ak majú rizikové faktory pre vznik rakoviny endometria. Súčasná klasifikácia FIGO rozdeľuje rakovinu endometria na etapy v závislosti od nálezov pri operácii. Na základe stratifikácie rizika (napr. Podľa štádia nádoru a stupňa histologickej diferenciácie) by ženy, ktoré sú považované za osoby s vysokým rizikom (FIGO IB a vyššie, stupeň 3), mali podstúpiť nielen hysterektómiu a adnexektómiu, ale aj systematické panvové a para -aortálna lymfadenektómia. Stratifikácia rizika tiež určuje, či sa má podať adjuvantná rádioterapia. Dodatočné alebo alternatívne podávanie chemoterapie je osobitným zreteľom na ženy s vysokým rizikom, hoci príslušné klinické štúdie k dnešnému dňu priniesli protichodné dôkazy o tomto bode.

    Ako citovať
    Denschlag D, Ulrich U, Emons G: Diagnóza a liečba rakoviny endometria: pokrok a kontroverzie. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (35-35): 571-7. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0571