Diagnostika a zvládanie kašľa; Časopis Galenus

Špecialista na rodinné lekárstvo,
Klinika Medicover Pipera - Bukurešť

kašľa

Kašeľ je fyziologický reflex, ktorý eliminuje nadmerné vylučovanie a zvyšky z dýchacích ciest. Je to jeden z hlavných dôvodov služieb primárnej starostlivosti v USA (podľa štúdie CDC v USA - medzi rokmi 2001-2002), ktoré si vyžadujú pozornosť pri správnej diagnostike a liečbe. Kašeľ možno rozdeliť podľa jeho trvania na: akútny kašeľ (8 týždňov). Na druhej strane ho možno podľa etiológie klasifikovať na: postinfekčný kašeľ a neinfekčný kašeľ. Hlavnými príčinami chronického kašľa sú kašeľ zo syndrómu horných dýchacích ciest (postnasálny pokles), astma, gastroezofageálny reflux a chronická neastmatická eozinofilná bronchitída. Počiatočná liečba je empirická, vzhľadom na vysokú frekvenciu prípadov kašľa pri syndróme horných dýchacích ciest, podľa potreby s ďalšími vyšetreniami a v závislosti od klinického vyšetrenia a odpovede na liečbu. Je potrebné monitorovať liečbu a venovať pozornosť všetkým varovným signálom, ktoré môžu naznačovať potenciálne závažný stav.

Kľúčové slová: kašeľ, astma, postinfekčný kašeľ

Kašeľ predstavuje fyziologický reflex, ktorý pomáha eliminovať sekréciu a trosky z pľúcneho traktu. Vyžaduje si to pozornosť vzhľadom na počet pacientov, ktorí hľadajú služby primárnej starostlivosti, čo je najdôležitejší príznak pre pomoc s primárnou medicínou v USA, vyplýva z rozsiahleho populačného prieskumu organizovaného CDC v rokoch 2001-2002. Kašeľ možno klasifikovať v závislosti od jeho trvania na: akútny kašeľ (do 3 týždňov), subakútny kašeľ (3-8 týždňov), chronický kašeľ (nad 8 týždňov). Podľa etiológie ju možno tiež klasifikovať na postinfekčný kašeľ a neinfekčný kašeľ. Najdôležitejšie príčiny chronického kašľa sú: syndróm horných dýchacích ciest (syndróm postnasálneho poklesu), astma, gastroezofageálna refluxná choroba, chronická neastmatická eozinofilná bronchitída. Počiatočná liečba je empirická z dôvodu vysokej frekvencie syndrómu horných dýchacích ciest a pozostáva z antihistaminík a nosových dekongestív s doplňujúcimi vyšetreniami v závislosti od odpovede na liečbu a ďalších klinických príznakov. Je však nevyhnutne potrebné sledovať reakciu na túto liečbu a venovať pozornosť prípadným varovným signálom, ktoré sa môžu objaviť a ktoré môžu naznačovať možné závažné ochorenie.

Kľúčové slová: kašeľ, astma, postinfekčný kašeľ

Frekvencia a prevalencia

Kašeľ, najmä chronický kašeľ, je častejší u žien ako u mužov a jeho výskyt sa zvyšuje s vekom. Väčšinou, aj keď je to jediný príznak, má dlhodobý negatívny vplyv na kvalitu života jednotlivca, a preto chodí k lekárovi. Chronický kašeľ ovplyvňuje spánok, spôsobuje zmenu hlasového tonusu až dysfónie, má nepriame a rušivé účinky na rodinu a komunitu, do ktorej jedinec patrí, a spôsobuje všeobecné nepohodlie.

Klasifikácia kašľa podľa času

  • akútny kašeľ - menej ako 3 týždne;
  • subakútny kašeľ - medzi 3 a 8 týždňami;
  • chronický kašeľ - viac ako 8 týždňov.

Klasifikácia podľa trvania kašľa je dôležitá pre diagnostiku, pretože môže odborníka viesť k možnej príčine.

Akútny kašeľ

Môže sa vyskytnúť v situáciách so závažným a veľmi vážnym potenciálom, ako je zápal pľúc, ťažká astma v kríze, upchatie dýchacích ciest z rôznych dôvodov, kongestívne zlyhanie srdca. Môže byť prítomný aj v menej závažných situáciách, ako sú bronchiektázia, akútne infekcie horných dýchacích ciest, faktory prostredia alebo práce. Najbežnejšími príčinami akútneho kašľa sú infekcie horných dýchacích ciest (IACRS), ako sú sinusitída, faryngitída, faryngonzilitída alebo akútne alebo chronické akútne tracheobronchiálne poruchy, alergie - alergická rinitída, dráždivé látky v prostredí (dym, prach)., páperie, peľ).

Subakútny kašeľ

Vo väčšine prípadov to môže byť pokračovanie akútneho kašľa v prípadoch uvedených vyššie - subakútny postinfekčný kašeľ. V iných situáciách môže dôjsť k neinfekčnému kašľu, ktorý sa môže vyskytnúť pri iných chronických bronchopulmonálnych ochoreniach atď.

V prípade postinfekčného kašľa bolo identifikovaných niekoľko mechanizmov:

  • pretrvávanie sekrétov v zadnom hltane;
  • pretrvávanie zápalu alebo podráždenia v horných dýchacích cestách;
  • bronchiálna hyperreaktivita (spojená s astmou alebo inými alergiami).

Chronický kašeľ

Diferenciálna diagnostika zahŕňa širokú škálu stavov a môže koexistovať s akútnymi stavmi, čo sťažuje diagnostický algoritmus. Najčastejšie má chronický kašeľ viac ako jednu príčinu súčasne a menej často je spôsobený koexistenciou troch, piatich alebo viacerých príčin súčasne. Európska štúdia uskutočnená na mladých pacientoch s akútnym alebo chronickým kašľom preukázala, že cca. 20% z nich hlásilo počas chladnej sezóny suchý alebo produktívny kašeľ. Tiež 18% populácie zahrnutej do amerických epidemiologických štúdií uvádza pretrvávajúci kašeľ. Ako prevalencia sa uvádza, že chronický nočný suchý kašeľ prevláda viac u žien ako u mužov.

Príčiny chronického kašľa

  • dráždivý, zvyškový kašeľ z IACRS (syndróm postnasálneho poklesu alebo syndróm kašľa v horných dýchacích cestách);
  • bronchiálna astma;
  • neastmatická eozinofilná bronchitída;
  • gastroezofageálny reflux;
  • chronická bronchitída (z rôznych príčin);
  • bronchiektázia.

Klinické vyšetrenie môže odhaliť:

  • upchatie nosa kortikálnou hypertrofiou alebo polypózou, sekréty v zadnom hltane;
  • objektivovaná alebo deklarovaná dysfónia pacientmi alebo zmena tónu hlasu;
  • tonzilická hypertrofia u niektorých pacientov;
  • podráždenie sliznice hrtana alebo hypofaryngu zvýraznené videoendoskopiou alebo priamou laryngoskopiou;
  • sipot;
  • predĺžená expirácia;
  • chrápanie - pri bronchiektázii;
  • sipot - pri astme;
  • praskanie alebo praskanie - pri intersticiálnych zápaloch.

Mechanizmy chronického kašľa

Receptory zodpovedné za spustenie refluxu kašľa sa nachádzajú v hrtane, karíne a prieduškovej bifurkácii. Impulzy sa prenášajú do centra kašľa v jadre solitérneho traktu, ktoré je spojené s dýchacím centrom. Odtiaľ sa impulzy prenášajú do hrtana a tracheobronchiálneho drieku na jednej strane do medzirebrových svalov, bránice, brušnej steny a panvového dna na druhej strane. V niektorých situáciách môže byť reflex kašľa sebestačný tým, že spôsobí chronické podráždenie a lokálnu remodeláciu tkaniva, čo potom vedie k prehnanej reflexnej reakcii s predĺženým kašľom.

Kašľal na horné dýchacie cesty

  • je najčastejšou príčinou chronického kašľa;
  • vyskytuje sa pri: alergickej nádche, postinfekčnej nádche, nádche spôsobenej faktormi životného prostredia, nádche z liekov, nádche z povolania, bakteriálnej sinusitíde alebo plesňovej alergickej sinusitíde.

Liečba je kauzálna, s antihistaminikami prvej generácie (loratadín a jeho deriváty, pseudoefedrín), zvyčajne po dobu cca. 10 dní s priaznivou odpoveďou po niekoľkých dňoch alebo jednom alebo dvoch týždňoch. Ak kašeľ pretrváva aj po správnej liečbe, je potrebné ďalšie vyšetrenie.

Kašeľ z gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD)

Chronický kašeľ z astmy

  • ak pacient nemal predtým diagnostikovanú astmu a existuje podozrenie na túto diagnózu, provokačné testy by sa mali potvrdiť jednoduchou spirometriou a/alebo bronchodilatačnou spirometriou;
  • ak pacient už bol diagnostikovaný, musia sa vylúčiť rizikové faktory pre astmatické záchvaty, preto je dôležitá anamnéza, aby sa určilo, čo vyvoláva kašeľ;
  • Liečba astmy sa začína inhalovanými beta2-agonistami a inhalačnými kortikosteroidmi s priaznivou odpoveďou po cca. dva, šesť alebo osem týždňov;
  • ak pri tejto liečbe kašeľ pretrváva, vykonajú sa ďalšie testy - môžu sa pridať zvýraznenie eozinofilov v indukovanom spúte, test NO v exspirovanom vzduchu a antagonisti leukotriénových receptorov (montelukast, zafirlukast) alebo systémové kortikosteroidy (prednison 40 mg/dávka). jeden týždeň s postupným znižovaním dávky). Posledné štúdie preukázali, že antagonisty leukotriénových receptorov sa ukázali ako účinné a odporúčajú sa pred zahájením systémovej liečby kortikosteroidmi.

Kašeľ z chronickej neastmatickej eozinofilnej bronchitídy

  • stav bol diagnostikovaný v roku 1989 a javí sa ako príčina chronického kašľa približne v. 10 - 30% prípadov;
  • charakteristiky - prítomnosť eozinofilov vo veľkom množstve v indukovanom spúte;
  • bez bronchiálnej hyperreaktivity/bronchospazmu;
  • žiadna odpoveď na bronchodilatátor;
  • dobrá reakcia na kortikosteroidy.

Zriedkavé príčiny chronického kašľa

  • sa berú do úvahy po vyčerpaní obvyklých metód vyšetrenia a liečby, ak kašeľ pretrváva;
  • Mali by sa vylúčiť príčiny po liečbe, preto je dôležité zhodnotiť súčasnú liečbu pacienta pri iných chronických stavoch, ako sú inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu, liečba inhalátorom, nitrofurantoín, betablokátory. V týchto prípadoch sa môžete pokúsiť prerušiť liečbu, pokiaľ je to možné, alebo ju zmeniť, aby ste zistili účinok na kašeľ a zistili príčinu;
  • možno použiť ďalšie diagnostické metódy - bronchoskopiu, sínusové CT alebo hrudník.

Príklady zriedkavejších príčin chronického kašľa:

  • Malformácie alebo iné chronické bronchopulmonálne poruchy, ako napríklad:
  1. bronchomalacia tracheobronchitída;
  2. zúženie dolných alebo horných dýchacích ciest;
  3. osteopatická tracheobronchopatia;
  4. Mounier-Kuhnov syndróm;
  5. cudzie telesá;
  6. pľúcna histiocytóza (Langerhansova choroba);
  7. významná hypertrofia mandlí;
  8. vysoká nadmorská výška.

Diagnóza a liečba chronického kašľa

Anamnéza môže poskytnúť údaje o komorbiditách pacienta, liečbe iných chorôb, trvaní kašľa a významnej osobnej patologickej anamnéze - novotvary, TBC, hypertenzia, HIV-AIDS, alergie. Je dôležité určiť, či pacient fajčí (ako dlho, ako dlho). Môžete tiež preskúmať pracovné prostredie a doma (znečisťujúce látky, plesne, prchavé látky, pasívne fajčenie, nadmerný prach alebo iné možné príčiny alergií). To všetko môže viesť lekára k jednej z bežných príčin chronického kašľa, s ktorými sa v praxi stretávame, a môže urobiť správne terapeutické rozhodnutie. Ďalšou dôležitou súčasťou diagnózy je klinické vyšetrenie, ktoré môže priamo poukázať na príčinu. Základnými paraklinickými vyšetreniami sú pľúcne röntgenové snímky a spirometria. Ak dôjde k zmenám v týchto dvoch metódach vyšetrenia, je možné v závislosti od prípadu pokračovať ďalšími vyšetreniami - CT hrudníka, bronchoskopia, vyšetrenie a/alebo kultivácia spúta, biopsia atď.

Liečba chronického kašľa

Je individualizovaný podľa základnej diagnózy:

  • na kašeľ horných dýchacích ciest sa používajú antihistaminiká a prostriedky na uvoľnenie nosa;
  • na astmu sa podávajú beta2-agonisty a inhalačné alebo inhibičné kortikosteroidy pre leukotriénové receptory;
  • na kašeľ pri GERD sa spolu s diétou podávajú prokinetické látky, antacidá, inhibítory protónovej pumpy a H2 receptory;
  • kortikosteroidy sa podávajú na kašeľ z chronickej neastmatickej eozinofilnej bronchitídy.

Ošetrovania, ktoré sú predmetom vyšetrovania a validácie

V súčasnosti sa skúmajú a overujú ďalšie látky na liečbu chronického kašľa, ktoré nereagujú na obvyklú liečbu alebo pre ktoré nie je možné zistiť jasnú príčinu, ako napríklad:

  • opioidy;
  • antagonisty neurokinínových receptorov;
  • agonisty receptora kyseliny gama-aminomaslovej (GABA2) - napr. baklofén;
  • agonisty kanabinoidných receptorov;
  • lokálne anestetiká;
  • aktivátory draslíkových kanálov.

Výstražné signály

V prípade jedného alebo viacerých výstražných signálov musíme zvážiť diagnózu závažného alebo potenciálne závažného ochorenia, ktorá si vyžaduje ďalšie diagnostické opatrenia a vhodnú liečbu s monitorovaním pacienta.

  • hemoptýza;
  • fajčiari> 20 balení/rok;
  • fajčiari> 45 rokov s novým kašľom alebo zmenou kašľa, nedávno zistenou dysfóniou;
  • ťažká dýchavičnosť;
  • hojné vykašliavanie> 15 ml/deň;
  • fyzická asténia;
  • systémové príznaky - horúčka, strata hmotnosti;
  • GERD komplikované chudnutím, anémiou, hematemézou alebo melenou, dysfágiou, ťažkou odynofágiou alebo zlyhaním klasickej empirickej liečby;
  • opakovaná pneumónia;
  • abnormality klinického vyšetrenia;
  • upravená rádiografia pľúc.

závery

Chronický kašeľ je príznak často hlásený pacientmi, ktorí idú do primárnej starostlivosti. Najbežnejšie príčiny chronického kašľa u nefajčiacich imunokompetentných pacientov bez chronickej liečby iných stavov (napr. ACE inhibítory) sú:

  • syndróm kašľa z podráždenia horných dýchacích ciest;
  • astma;
  • gastroezofageálna refluxná choroba (GERD);
  • chronická neastmatická eozinofilná bronchitída.

Za týchto podmienok je možné zahájiť empirickú liečbu antihistaminikami a dekongestívami a podľa potreby sa uskutočnia ďalšie testy na zvýraznenie inej patológie.

Bibliografia: