Diagnostika, diferenciálna diagnostika a terapia sarkoidu

Diagnóza, diferenciálna diagnostika a liečba sarkoidózy

Prasse, Antje

diagnostika

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Sarkoid je granulomatózny zápal neznámej príčiny. Prevalencia v Nemecku je asi 46/100 000.

Metóda: Táto práca je založená na selektívnom vyhľadávaní literatúry v PubMed.

Výsledky: Sarkoid sa predpokladá, ak granulomatózny zápal nemôžu vysvetliť žiadne iné príčiny, napríklad infekcie alebo cudzie telesá. Histologicky sú detekované nerozpadajúce sa granulómy obsahujúce epitelové bunky. Nové diagnostické techniky, ako je pozitrónová emisná tomografia a magnetická rezonančná tomografia, dnes ponúkajú výrazne vylepšené možnosti zaznamenávania zapojenia orgánov a hodnotenia aktivity ochorenia. Klinické spektrum sarkoidu je variabilné a je určené vzorcom postihnutia jednotlivých orgánov. Často existuje systémová zápalová reakcia s subfebrilmi na horúčkovité teploty, nočné potenie, chudnutie, znížený výkon a únava. Rýchlosť spontánneho hojenia je vysoká. Jediným dôkazom postihnutia orgánu ešte nie je terapeutická indikácia. Na druhej strane je symptomatickým postihnutím srdca alebo postihnutím centrálneho nervového systému jasná terapeutická indikácia. Perorálne kortikosteroidy sa používajú na liečbu prvej voľby, ale ako dlhodobá liečba často vedú k značným komorbiditám.

Záver: Starostlivosť o pacientov so sarkoidmi, najmä komplikovaných foriem, si vyžaduje úzku spoluprácu medzi primárnou starostlivosťou a interdisciplinárnym špecializovaným centrom.

Sarkoid je bežné zriedkavé ochorenie a vyskytuje sa na celom svete (1). Prevalencia sarkoidu v Európe je medzi 1–64/100 000 (1). Toto ochorenie sa vyskytuje častejšie v Škandinávii ako v južnej Európe. Dve nemecké štúdie neustále hlásia prevalenciu okolo 46/100 000 (2, 3). Sarkoid sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku. Existuje vrchol prejavu v mladej dospelosti a druhý, menší vrchol okolo veku 60 rokov (4). Štatisticky ženy ochorejú častejšie ako muži (5). Najmä na jar a zriedkavejšie na jeseň rastie počet prvých prejavov, najmä akútnej formy sarkoidu (4, e1).

Na základe vedeckých a klinických skúseností autora sa od roku 1960 v PubMed uskutočnil výberový prieskum literatúry. Zahrnuté boli preskúmania, randomizované kontrolované štúdie, registrácie v registroch, štúdie kontrolované prípadom, pokyny a kazuistiky.

Čitatelia článku by to mali vedieť po prečítaní článku

  • ako správne diagnostikovať sarkoid
  • kedy liečiť orgánový prejav sarkoidu
  • ktoré parametre kurzu je možné použiť pri liečbe pacientov so sarkoidmi a
  • aká je ich hodnota pri monitorovaní terapie.

Definícia a diferenciálna diagnostika

Príčina sarkoidu ešte nie je objasnená (10). Kvôli heterogenite ochorenia sa predpokladá, že veľké množstvo rôznych spúšťačov spúšťa sarkoid. V 4% prípadov je sarkoid familiárny a kľúčovým faktorom je genetická predispozícia. Černosi ochorejú častejšie a závažnejšie ako Kaukazčania v USA a Japonci vykazujú rozdiely v prevalencii určitých orgánových prejavov v porovnaní s Európanmi (e3). Okrem toho sú známe vplyvy prostredia. V Európe a Ázii existuje zreteľný rozdiel medzi severom a juhom v prevalencii sarkoidu (e4).

Kliniku sarkoidu nesie vzor zapojenia príslušného orgánu. Často sa vyskytuje systémová zápalová reakcia, ktorá môže súvisieť s subfebrilmi až horúčkovitými teplotami, nočným potením, chudnutím, zníženou výkonnosťou a únavou (11).

Informácie o frekvencii postihnutia orgánov sa medzi jednotlivými štúdiami veľmi líšia, okrem iného v dôsledku etnických vplyvov a skutočnosti, že postihnutie orgánov je často nejasné a viac či menej ľahko zistiteľné v závislosti od zvolených vyšetrovacích metód (tabuľka) (12, 13). Spravidla sa nachádzajú sarkoidy s pľúcnymi prejavmi (4, e5). Veľké množstvo štúdií ukazuje, že pľúcny parenchým a mediastinálne lymfatické uzliny sú ovplyvnené u viac ako 90% všetkých pacientov. Zapojenie ďalších staníc lymfatických uzlín, pečene a očí, je tiež pomerne časté u asi 15–20% všetkých pacientov (e6). U belochov je koža postihnutá asi v 15% prípadov (4, 14). Vďaka novým vyšetrovacím technikám (magnetická rezonančná tomografia [MRT]/18-fluorodeoxyglukóza-pozitrónová emisná tomografia [18 F FDG-PET]) sa významne zvýšila detekcia srdcových a muskuloskeletálnych prejavov (10–20%) (15). Bez týchto nových techník sa srdcové postihnutie predtým preukázalo u 2–7% všetkých pacientov, v pitevných štúdiách je to však> 20% (16). Centrálny nervový systém je zapojený asi u 5–10% pacientov (17). Chronická sinusitída je okolo 5%.

Triáda členkovej artritídy, mediastinálnej lymfadenopatie a erythema nodosum je známa ako Lцfgrenov syndróm. Simultánne postihnutie slinných žliaz (parotitída), uveiitída, mediastinálne lymfatické uzliny a za určitých okolností paralýza lícneho nervu sa označuje ako Heerfordtov syndróm (e7). Lupus pernio popisuje postihnutie kože tváre v kontexte sarkoidu.

Každá klinická indikácia možného postihnutia orgánu musí byť starostlivo sledovaná (rámček 2). Pri počiatočnej diagnóze by mali pľúca, srdce a oči vždy vyšetriť odborný lekár.

Väčšina orgánových prejavov sa vyskytuje do dvoch rokov od počiatočného prejavu, takže je potrebné vykonať každoročný skríning orgánov, najmä na začiatku ochorenia.

Prognóza sarkoidu je často dobrá. Rýchlosť spontánneho hojenia, najmä u Lцfgrenovho syndrómu a postihnutia asymptomatickými orgánmi, je veľmi vysoká (85%). Všeobecne platí, že najviac spontánneho hojenia nastáva v prvých šiestich mesiacoch od začiatku ochorenia (13, 26, 27). Následné kontroly v 3 mesačných intervaloch sa odporúčajú v prvom roku po diagnostikovaní a každoročne počas nasledujúcich 3–5 rokov, ak je výsledok dobrý, bez indikácie liečby (5, 26, 28). U približne 10% pacientov ochorenie progreduje napriek imunosupresívnej liečbe (5, 26, 27). Dlhodobá komorbidita spôsobená liečbou kortikosteroidmi predstavuje značný problém. Často sa vyskytuje značná obezita a v dôsledku toho komplikácie metabolického syndrómu (5, 29, e19).

Úmrtnosť je pri sarkoidoch mierne zvýšená (1). Najmä postihnutie srdca a centrálneho nervového systému môže viesť k smrti (1). V Európe a USA sa asi 3% všetkých transplantácií pľúc uskutočňujú kvôli sarkoidu (30, e20). Hlavnými indikáciami sú pľúcna fibróza spôsobená sarkoidom, cystické transformácie mycetómami alebo pľúcna hypertenzia (30, 21, e22). Nezanedbateľná časť náhlych srdcových úmrtí u mladých dospelých je údajne spôsobená sarkoidom (16, e23, e24). Okrem mozgových poranení v dôsledku postihnutia centrálneho nervového systému sa zvlášť obáva vývoja (veľmi zriedkavej) leukoencefalopatie, ktorá je zvyčajne smrteľná (31, e25).

Monitorovanie terapie a biomarkery

Pred začatím liečby je potrebné ustanoviť a zdokumentovať biomarker a vyšetrovaciu metódu zodpovedajúcu postihnutiu orgánov na vyhodnotenie možnej odpovede na liečbu. Na hodnotenie funkcií orgánov sa úspešne používa množstvo biomarkerov. Zápalovú aktivitu sarkoidu dobre zaznamenáva rozpustný interleukín-2 receptor α (sIL-2R alebo sCD25) a neopterín, takže sa dajú použiť na monitorovanie terapie (38). Avšak krvné hladiny sa značne líšia, v závislosti od postihnutého orgánu. Pri renálnej insuficiencii sú hladiny sIL-2R nesprávne vysoké (e29).

Sarkoid je zriedkavé ochorenie, ktoré sa vyznačuje značnou heterogenitou. Počiatočné histologické potvrdenie a vylúčenie floridnej infekčnej choroby, ako aj ďalších granulomatóznych procesov sú pre diagnostiku nevyhnutné. Dôkaz o sarkoidoch ako taký nepredstavuje potrebu terapie, je vhodné starostlivo vyhodnotiť terapeutickú indikáciu na základe funkčnej diagnózy príslušného postihnutého orgánu a podľa potreby kontrolovať priebeh liečby. Väčšinou sarkoid dobre reaguje na monoterapiu kortikosteroidmi. V asi 10% prípadov sa však vyskytuje progresívny klinický obraz odolný voči steroidom.

Prof. Prasse dostal od spoločnosti Novartis poplatky za vykonávanie klinických štúdií na objednávku.

Rukopisné dáta
predložené: 21. októbra 2015, revidovaná verzia prijatá: 9. mája 2016

Adresa autora
Prof. Dr. med. Antje Prasse
Hannover Medical School
Pneumologické oddelenie
Carl-Neuberg-StraЯe 1, 30625 Hannover
[email protected]

Ako citovať
Prasse A: Diagnóza, diferenciálna diagnostika a liečba sarkoidózy. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 565-74. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0565