Diagnóza rakoviny pľúc DKG

Pri prvom vyšetrení lekár najskôr urobí anamnézu. Pýta sa na súčasné sťažnosti, životný štýl, predchádzajúce choroby a choroby v rodine. Ak toto a následné fyzikálne vyšetrenie naznačí rakovinu pľúc, začnú sa potrebné vyšetrenia. Potom sa dá objasniť, či ide skutočne o nádor, a ak áno, aký typ nádoru je prítomný a ako ďaleko je ochorenie pokročilé. Medzi bežné testy na podozrenie na rakovinu pľúc patria:

lymfatické uzliny

Ak sa skutočne zistí rakovina pľúc, vykonajú sa ďalšie testy. Mali by predovšetkým ukázať, ako ďaleko sa nádor rozšíril, či sú postihnuté lymfatické uzliny a či sa dcérske nádory (metastázy) vytvorili v iných častiach tela:

  • Skúška pľúcnych funkcií
  • Magnetická rezonancia
  • PET-CT (kombinované vyšetrenie pozitrónovej emisnej tomografie a počítačovej tomografie)
  • Mediastinoskopia
  • Skeletálna scintigrafia
  • Testy na genetické zmeny v nádore: tkanivová biopsia a/alebo tekutá biopsia s následnými genetickými testami na určité genetické znaky nádoru.

Laboratórne testy

Krvné a močové testy poskytujú informácie o všeobecnom stave pacienta a o funkciách jednotlivých orgánov, ako sú obličky, pečeň a kostná dreň. Vyšetrenie nádorových markerov sa zvyčajne nevykonáva pri podozrení na rakovinu pľúc, pretože nie je zvlášť informatívne.

Röntgenové vyšetrenie pľúc

Jedným z najdôležitejších diagnostických postupov je röntgenové vyšetrenie hrudníka. Na röntgenovom snímku sú viditeľné nádory s priemerom pol centimetra. Nádory nachádzajúce sa na okraji pľúc možno ľahko identifikovať pomocou röntgenových snímok, zatiaľ čo nádory umiestnené v strede pľúc sú menej ľahko viditeľné alebo ohraničené.

Bronchoskopia

Pri podozrení na rakovinu pľúc je súčasťou štandardného vyšetrenia aj bronchoskopia. Na priedušku sa dá pozerať priamo pomocou bronchoskopu. Tenká, ohybná trubica so zrkadlom sa zavedie pacientovým nosom alebo ústami do priedušnice a ďalej do priedušiek. Pomocou malých klieští môže lekár odobrať vzorky tkaniva alebo výtery sliznice z pľúcneho tkaniva, ktoré sa potom v laboratóriu vyšetria na prítomnosť rakovinových buniek (biopsia tkaniva). Iba na základe tohto vyšetrenia možno spoľahlivo rozhodnúť, či ide skutočne o rakovinu. Môže tiež určiť typ nádoru. Vo väčšine prípadov vedie k správnej diagnóze bronchoskopia nasledovaná vyšetrením tkaniva.

Zvyčajne sa pacientovi pred bronchoskopiou podáva sedatívum. Potom lekár lokálnym anestetikom znecitliví sliznice v nosohltane, hrtane a veľkých prieduškách. Výsledkom vyšetrenia môže byť mierny pocit tlaku alebo nutkanie na kašeľ, bolesť sa zvyčajne neobjaví. Okrem pružnej trubice existuje aj tuhý bronchoskop, ktorý sa používa napríklad vtedy, keď sa musí nádor premiestniť a odstrániť dýchacie cesty, aby sa dýchacie cesty znovu otvorili. Vyšetrenie rigidným bronchoskopom sa vždy vykonáva v celkovej anestézii.

Počítačová tomografia (CT) a punkcia vedená CT

Počítačová tomografia dokáže vystopovať malé alebo zle ohraničené nádory vo vnútri pľúc. Týmto zákrokom sa stávajú viditeľnými nádory od veľkosti 0,3 centimetra. CT je nevyhnutné pre nejasné röntgenové nálezy a pre presné stanovenie šírenia nádoru, nedokáže však s jeho pomocou spoľahlivo rozlíšiť medzi benígnym a malígnym nálezom. CT je röntgenový zákrok, pri ktorom je telo vrstvené po röntgenových snímkach. To poskytuje informácie o rozsahu nádoru v oblasti pľúc, napadnutí okolitých lymfatických uzlín a vzťahoch k susedným orgánom a tkanivovým štruktúram. Dajú sa zistiť aj metastázy v oblasti hlavy, hrudníka a brucha. CT snímky poskytujú lekárovi dôležité informácie o tom, či je možné nádor chirurgicky odstrániť a aká rozsiahla bude operácia.

Ak pomocou bronchoskopie nemožno získať žiadne zmysluplné vzorky tkaniva, a Punkcia pomocou CT vykonávané externe. Po lokálnej anestézii kože pod kontrolou CT sa cez hrudnú stenu pretlačí dlhá tenká dutá ihla do podozrivej oblasti a časť tkaniva sa odsaje.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)

Pomocou magnetickej rezonancie (tiež známej ako magnetická rezonancia) je možné detegovať metastázy v mozgu, mieche a kostre. Procedúra využíva silné magnetické pole a rádiové vlny na vytvorenie sekčných snímok konkrétnych oblastí tela. Pacient nie je vystavený žiadnemu röntgenovému žiareniu. Niektoré otázky, ako napríklad to, ako ďaleko sa pľúcny nádor rozšíril do steny hrudníka alebo veľkých ciev, alebo či existujú mozgové metastázy, je možné hodnotiť lepšie pomocou MRI ako pomocou CT. Avšak vzhľadom na vyššie rozlíšenie je CT v súčasnosti stále štandardnou metódou.

Torakoskopia asistovaná videom (VATS - odraz hrudnej dutiny)

Torakoskopia podporovaná videom, „odraz“ hrudnej dutiny, tiež umožňuje pozrieť sa na pľúca a odobrať vzorky tkaniva. Na tento účel sa cez malé rezy v hrudníku zavádza špeciálna kamera, ktorej snímky sa prenášajú na monitor. Toto vyšetrenie sa používa hlavne vtedy, keď je v hrudnej dutine tekutina, takzvaný pleurálny výpotok, ale vyšetrenie buniek z tohto výpotku neposkytlo diagnózu. VATS je možné použiť aj na objasnenie podozrivých nálezov, ktoré sú bronchoskopicky ťažko dosiahnuteľné alebo nemožné. Tieto ohniská sú väčšinou na okraji pľúc alebo na pohrudnici. VATS sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii.

Ultrazvukové vyšetrenie (sonografia)

Pomocou ultrazvukového vyšetrenia brucha dokáže lekár zistiť, či sa nádor už rozšíril do ďalších orgánov (metastáza). Vyšetrujú sa pečeň, obličky, nadobličky, slezina a lymfatické uzliny. Ultrazvukové vyšetrenie srdca poskytuje informácie o stave srdcového svalu s cieľom posúdiť, či je možné pacienta operovať a ktorá chemoterapia je možná.

Akumuláciu tekutiny v hrudnej dutine (pleurálny výpotok) je možné hodnotiť aj pomocou ultrazvuku. Po lokálnej anestézii sa tiež vykonávajú punkcie pľúc a iných brušných orgánov kontrolované ultrazvukom. Ultrazvukové vyšetrenie bez punkcie je bezbolestné. Môže sa opakovať tak často, ako je to žiaduce, pretože nevystavuje pacienta škodlivému žiareniu.

Takzvaný endobronchiálny ultrazvuk (EBUS) bronchoskopia a ultrazvuk sa kombinujú. V tomto prípade je na konci bronchoskopu umiestnená ultrazvuková hlavica, pomocou ktorej je možné vizualizovať a prepichnúť lymfatické uzliny v mediastíne, teda priestor medzi dvoma pľúcami. Procedúra sa vykonáva v anestézii. Pomocou EBUS možno nájsť lymfatické uzliny a nádory pod sliznicou a je možná aj punkcia tkaniva.

Skeletálna scintigrafia (kostná scintigrafia)

Na zistenie, či nádor napadol kosti, sa používa takzvaná skeletálna scintigrafia. Malé množstvo rádioaktívnej látky sa dostane do krvi, ktorá sa hromadí hlavne v kostných metastázach. Pomocou kamery, ktorá registruje rádioaktívne žiarenie v kosti, možno lokalizovať oblasti podozrivé z nádoru. Vyšetrenie nie je bolestivé a ožarovanie rýchlo ustupuje.

Pozitrónová emisná tomografia (PET)

Pozitrónová emisná tomografia zviditeľňuje metabolické aktivity v tkanive. Slabo rádioaktívna látka ukazuje, v ktorých oblastiach tela prebiehajú metabolické procesy. Metabolizmus sa často zintenzívňuje, najmä v rakovinových tkanivách, ale aj v zapálených tkanivách. Ak je teda výsledok PET pozitívny, nemožno s istotou predpokladať, že ide o zhubný nádor. Ak sa PET kombinuje s počítačovou tomografiou, diagnostická informačná hodnota sa výrazne zlepší. V diagnostike rakoviny pľúc sa PET používa na zistenie, či je podozrivé zameranie skutočne metastázou alebo uzdravenou hrudkou.

Mediastinoskopia

Za určitých okolností je možné vykonať mediastinoskopiu (mediastinoskopiu) na objasnenie prípadného postihnutia lymfatických uzlín v priestore medzi pľúcami. Cez kožu nad prsnou kosťou sa v celkovej anestézii zavedie malá optická sonda. Počas vyšetrenia sa z mediastína odstránia podozrivé lymfatické uzliny a vyšetria sa rakovinové bunky. Pretože mediastinoskopia je o niečo rizikovejšie vyšetrenie ako napríklad endobronchiálny ultrazvuk, vykonáva sa menej často a iba v špeciálnych centrách.

Skúška pľúcnych funkcií

Po stanovení diagnózy rakoviny pľúc môžu testy funkcie pľúc zistiť, ako dobre fungujú pľúca. Výsledok týchto vyšetrovaní vedie k takzvanému výkonnostnému stavu. Odráža všeobecný zdravotný stav pacienta a rozhoduje o zaradení do rizikových skupín. Z toho vychádza terapia a prognóza.

Test pľúcnych funkcií sa môže použiť na zistenie, či po zákroku zostane dostatok funkčného pľúcneho tkaniva, ak je potrebné na odstránenie pľúcneho laloku alebo celých pľúc, aby sa nádor úplne odstránil. Ak boli pľúcne funkcie príliš obmedzené, je možné odobrať aj menšie časti pľúc. Pri plánovaní radiačnej terapie sa musí brať do úvahy aj funkčná účinnosť pľúc.

Testy na genetické zmeny v nádore

Rakovina pľúc je diagnostikovaná hlavne v pokročilom štádiu nádoru a vyliečenie je potom nepravdepodobné. Napriek tomu sa vďaka vedeckému pokroku najmä u pacientov s pokročilým karcinómom pľúc niektoré veci v posledných rokoch zlepšili. Najmä genetika pomohla lepšie porozumieť stavu a vyvinula nové možnosti liečby.

Tieto nové terapie sa často označujú ako „personalizované“ alebo „individualizované“. Čo to ale znamená? Samozrejme, lekári vždy liečili individuálne. Pretože je rozdiel, či ide o mladšieho alebo staršieho pacienta, pacienta so sťažnosťami alebo bez nich, alebo či môžu existovať iné choroby. Svoju úlohu zohráva aj typ tkaniva v pľúcnom nádore a štádium ochorenia.

Novinkou je však možnosť genetického vyšetrenia nádoru. V laboratóriu sa analyzuje, či určité gény majú defekty, takzvané mutácie, ktoré môžu viesť k rakovine pľúc. Pre niektoré z týchto mutácií existujú vhodné účinné látky, ktoré pôsobia proti genetickému defektu. Blokujú mutované časti nádorovej bunky a bránia tak ďalšiemu šíreniu nádoru. Pretože tu - na rozdiel od chemoterapie - sa nádor rieši priamo, tieto účinné látky sa označujú aj ako cielené terapie. V tomto prípade „personalizované“ alebo „individualizované“ znamená, že výber liečby závisí od konkrétnej mutácie nádoru. Výsledkom je, že rakovina pľúc môže vyžadovať rôzne terapie u rôznych pacientov. Cielené terapie nemôžu vyliečiť pacientov s pokročilým karcinómom pľúc, ale môžu mať pozitívny vplyv na priebeh ochorenia.

Molekulárne biologické testy na nádorovom tkanive (biopsia tkaniva)

Na zistenie, či rakovinové bunky vykazujú určité genetické zmeny, potrebuje patológ, ktorý tieto vyšetrenia vykonáva, nádorové tkanivo alebo aspoň niektoré nádorové bunky. Môžu sa získať počas chirurgického zákroku alebo biopsie počas bronchoskopie. Pretože pomocou bronchoskopu nie je možné ľahko dosiahnuť vonkajšie oblasti pľúc, odoberú lekári v tomto prípade vzorku tkaniva pomocou dutej ihly, ktorá sa z vonkajšej strany zavedie cez hrudnú stenu do pľúc (CT alebo punkcia pomocou ultrazvuku).

Tkanivovo nezávislé molekulárne genetické testovanie (tekutá biopsia)

Rovnako ako zdravé bunky, aj rakovinové bunky uvoľňujú do krvi fragmenty svojho genómu, takzvané fragmenty DNA. Táto voľne cirkulujúca nádorová DNA obsahuje takmer rovnaké genetické poruchy ako rakovinové bunky v nádorovom tkanive. Pomocou špeciálnych metód je možné voľne cirkulujúcu nádorovú DNA odfiltrovať z krvi a potom preskúmať zmeny DNA. Toto vyšetrenie sa nazýva tekutá biopsia. Všetko, čo musí pacient urobiť, je predložiť vzorku krvi. Pretože metóda nie je zvlášť citlivá z hľadiska detekcie, nehrá hlavnú úlohu pri počiatočnej diagnostike rakoviny pľúc. Ich použitie je však opodstatnené, ak dôjde k relapsu ochorenia, aby sa pacientovi ušetrila druhá biopsia tkaniva.

Na čo sa testuje?

Mutácia EGFR

Jeden z desiatich pacientov s neskvamocelulárnym karcinómom pľúc v Nemecku má genetické zmeny v nádore na receptore epidermálneho rastového faktora (EGFR, receptor epidermálneho rastového faktora). Receptor EGF je umiestnený v bunkovej membráne a na vonkajšej strane má „dokovací bod“. Takzvané tyrozínkinázy, ktoré sa nachádzajú v dolnej časti receptora EGF, uvádzajú do pohybu signálny reťazec, keď je pripojený rastový faktor EGF, čo podporuje delenie buniek a tým aj ich reprodukciu. Ak sú v receptore EGF aktivujúce mutácie, napríklad del19, L858R, Gly719Xaa, Leu861Gln alebo Ser768Ile, sú tyrozínkinázy trvalo aktívne a trvale vysielajú signály na bunkové delenie. Mutácie EGFR sú obzvlášť časté u žien, nefajčiarok, pacientov s adenokarcinómom a v štádiu IV. Ak molekulárne biologické vyšetrenie preukáže, že nádor je „pozitívny na mutáciu EGFR“, môže byť výhodná cielená liečba inhibítorom tyrozínkinázy (pozri kapitolu 13 Terapia). V ojedinelých prípadoch môže byť prítomná aj inaktivujúca mutácia (väčšinou v exóne 20), v ktorej prípade je nádor necitlivý na inhibítory tyrozínkinázy.

ALK a ROS1 translokácia

Okrem genetických zmien v EGFR sa môžu u nemalobunkového karcinómu pľúc vyskytnúť aj nové usporiadania génov. Tu sú k sebe novo naviazané rôzne segmenty génu. Translokácia ALK sa vyskytuje u dvoch až troch percent všetkých nemalobunkových karcinómov pľúc. Gén ALK poskytuje plán špecifického enzýmu, anaplastickej lymfómovej kinázy (ALK). Ak je trvalo aktivovaný fúziou s iným génom, môže spustiť množenie buniek. Asi dve percentá nemalobunkových karcinómov pľúc majú aktivujúce translokácie ROS1. Teraz existujú aj špeciálne terapie pre pacientov s translokáciami ALK alebo ROS1, ktoré môžu byť prospešné (pozri kapitolu 13 Terapia).

Ďalšie mutácie

Tkanivo pľúcnych nádorov je početné ďalšie mutácie testované, pre ktoré boli vyvinuté špecifické terapie, vrátane mutácie BRAF V600E, mutácií RET, mutácie receptora HER2, amplifikácií MET a mutácií MET. Amplifikácia znamená nadpriemerné čítanie v tomto génovom segmente, v dôsledku čoho sa gén často prenáša do proteínov a má preto vyšší účinok.

Určuje sa aj takzvaný tréning Imunitné ligandy kontrolného bodu ako PD-L1 na nádorových bunkách. Receptor PD-1 (programovaný proteín bunkovej smrti = programovaný proteín bunkovej smrti) je proteín, ktorý sa typicky produkuje na T bunkách imunitného systému. Pridružený „ligand“ PD-L1 je tvorený dendritickými bunkami imunitného systému, ale tiež bunkami rakoviny pľúc. Ak sa PD-L1 viaže na svoj PD-1 receptor na T bunkách, sú inaktivované. Ak samotné rakovinové bunky exprimujú viac PD-L1 na povrchu, paralyzujú T bunky, čo znamená, že zlyháva prirodzená imunitná obrana. To sa však dá terapeuticky využiť: Ak má nádor veľa PD-L1, môže liečba inhibítorom kontrolného bodu, v tomto prípade inhibítorom PD-1, neutralizovať tlmiaci účinok na imunitný systém, čo opäť zvyšuje imunitnú odpoveď na nádor. (pozri kapitolu 13 Terapia).

Testovanie mutačnej záťaže (Tumor Mutation Burden, TMB)

Nové imunoterapie, ako sú inhibítory PD-1, v posledných rokoch enormne obohatili liečbu rakoviny pľúc. Dva najdôležitejšie markery pre predikciu úspešnosti takejto terapie sú takzvané mutačné zaťaženie nádoru a expresia PD-L1 v nádorových bunkách (nádory s menej alebo viac ako 50 percentami expresie PD-L1). Pacienti, ktorí trpia nádormi s obzvlášť vysokým počtom mutácií (rakovina pľúc spojená s dymom) a pacienti s nádormi, ktoré exprimujú obzvlášť vysoké hladiny PD-L1 na povrchu buniek, reagujú na nové imunoterapie blokátormi kontrolných bodov.

Zvlnenie:

Esche B., Geiseler J. & Karg O. (Eds.): Pneumológia. Učebnica pre respiračných terapeutov. Nemecká spoločnosť pre pneumológiu a respiračnú medicínu e.V. Berlín 2016

Program onkologických usmernení (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): prevencia, diagnostika, terapia a následná starostlivosť o rakovinu pľúc, dlhá verzia 0.1 konzultačná verzia, 2017, AWMF registračné číslo: 020/007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Lungenkarzinom.98.0. html (prístup k: 16. augusta 2017)

Usmernenie DGKO pre rakovinu pľúc, malé bunky (SCLC) k aprílu 2017 https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html

Usmernenie Onkopedie DGHO pre rakovinu pľúc, nemalobunkové (SCLC), od apríla 2017 https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html

Nádory pľúc a mediastína. Príručka - odporúčania pre diagnostiku, terapiu a následnú starostlivosť. Tumor Center Munich (vydavateľ). 11. vydanie, Mníchov, 2017


Odborná rada: