Diapozitívy:

Prirodzený priebeh homeostázy glukózy po narodení. Náhly koniec nepretržitého prísunu glukózy placentou. Súčasne vysoké energetické nároky na zabezpečenie stálej teploty a adaptácie dýchania. Nevyhnutnosť rýchleho prísunu glukózy príjmom, glykogenolýzou a glukoneogenézou.

Hypoglykémia Žiadna jasná definícia V závislosti od postnatálneho veku a celkovej situácie Vek 1 hodina: 5. percentil 29 mg/dl, 10. percentil 36 mg/dl Vek 3. hodina: 5. percentil 40 mg/dl Deti s hodnotami medzi 36 a 40 mg/dl nevykazujú pri následnom vyšetrení žiadne deficity.

Recidivujúca hypoglykémia a dlhodobý neurodevelopmentálny výsledok Def. Hypoglykémia: glukóza v krvi 30 '34 107 po 24 hodinách Bábätká (n = 88) 16 37 26 151 Epizódy> 30' 20 61 Plné kŕmenie Bábätká (n = 87) 16 52 30 172 Epizódy> 30 '9 64

Zvýšený prietok krvi mozgom a plazmatický epinefrín u hypoglykemických predčasne narodených novorodencov. Pryds a kol.: Pediatrics 85: 172-6 (1990)

Hypoglykémia: rizikové faktory matiek Mütterl. Cukrovka alebo patol. Tolerancia glukózy Preeklapsie, EPH gestóza Makrozómy Dieťa v predchádzajúcom tehotenstve Zneužívanie návykových látok, lieky iv. Glukóza počas pôrodu

Hypoglykémia: Rizikové faktory detstva Predčasný pôrod (vrátane neskorého predčasného pôrodu!) Intrauterinné obmedzenie rastu Perinatálna hypoxia/ischémia Sepsa Hypotermia Polyglobulia (základné choroby: metabolické poruchy, srdcové chyby, hemolytické choroby plodu atď.)

Hypoglykémia: Ochranné faktory pri dojčení! Kontakt s pokožkou

Hypoglykémia: definícia postupu rizikovej populácie definícia štandardizovaného diagnostického postupu v rámci kolektívnej definície rizika štandardizovaného terapeutického postupu

Pokyny AWMF pre starostlivosť o novorodencov od diabetických matiek

Návrh postupu pre ďalšie ohrozené deti Výbor pre plod a novorodenca, Adamkin DH. Homeostáza postnatálnej glukózy u neskoro predčasne narodených a novorodencov. Pediatria. 2011 Mar; 127 (3): 575-9

Hyperbilirubinémia novorodenca Je najčastejšou klinickou príhodou u novorodencov. Jeho frekvencia závisí od: Metódy stanovenia „Inšpekcia“ Transkutánne meranie „Stanovenie séra Etnický pôvod (najbežnejšie v Ázii) Genetické požiadavky Výživa dieťaťa (materské mlieko vs. umelá výživa)

Fyziológia hyperbilirubinémie u novorodenca Zvýšená tvorba bilirubínu v prvých dňoch života Zvýšený rozklad erytrocytov s fetálnym Hb Dodatočný rozklad v hemolytických anémiách Dodatočný rozklad v prípade sekvestrácie krvi (napr. Hematómy) Nízka kapacita pečene na odbúravanie Nízky ligand v pečeňových bunkách Nízka aktivita prenosu glaseucuronyl Enzým, ktorý viaže bilirubín na kyselinu glukurónovú a tým je rozpustný vo vode) Možný antioxidačný účinok mierne zvýšená hladina bilirubínu

Fyziologický priebeh hyperbilirubinémie u novorodenca Typický priebeh sa vyskytuje 2.-4 Deň života v Prvýkrát viditeľný na čele Samolimitujúce a prechodné, pretože: Hemolýza zastaví koncentráciu ligandu a aktivita glukuronyltransferázy v pečeni sa po narodení rýchlo zvyšuje.

Patologická hyperbilirubinémia novorodenca Včasný výskyt zvýšenej hemolýzy (nekompatibilita krvných skupín, nedostatok G-6 PD Genetické hemolytické anémie, napr. Sférocytóza. Neskorý výskyt Najpravdepodobnejšie: poruchy pečene. Ale tiež: MM ikterus, nedostatočný príjem živín, varianty hematómu., Polyglobuly atď.

Výskyt, priebeh a predikcia hyperbilirubinémie v krátkodobom a novorodeneckom veku Sarici a kol.: Pediatrics 113: 775-780 (2004) (35-37 týždňov)

Akútna bilirubínová encefalopatia fázy 1, letargia, hypotenzia, zlé pitie fázy 2 ospalosť, začínajúca strnulosť, podráždenosť, zmena tónu, zmena ostražitosti, vysoký krik opisthotonus a retrocollis, vysoký krik, apnoe, horúčka, pravdepodobne nezvratné poškodenie centrálneho nervového systému, kóma, kŕče

Kernicterus Chronická forma bilirubínovej encefalopatie Choreoatetoidná mozgová obrna Vertikálny obrna obrny Senzorická porucha sluchu Poruchy zubnej skloviny Evt. Jaskyňa intelektuálneho postihnutia! U predčasne narodených detí je kernicterus možný bez predchádzajúcej akútnej bilirubínovej encefalopatie

Praktický postup Identifikácia rizikových detí Systematický skríning rizikových detí Terapeutický algoritmus

Rizikové faktory pre ťažkú hyperbilirubinemickú žltačku v prvých 24 hodinách života Makrozómy NG; Dieťa diabetickej matky Nedostatočná výživa materského mlieka Strata hmotnosti> 8 - 10% Cephalický hematóm/pôrodný nádor/zdĺhavý pôrod východoázijského pôvodu Súrodenci so zvýšenou žltačkou Hemolytické choroby

Možné lekárske zákroky Prerušenie enterohepatálneho obehu Optimálne riadenie dojčenia Zriedkavo: Dodatočné kŕmenie umelou výživou (nie čajom, vodou, glukózou) Fototerapia Intravenózne podanie imunoglobulínu. Možnosť zabrániť výmennej transfúzii v prípade hemolýzy sprostredkovanej materskými protilátkami Výmenná transfúzia Akútna bilirubínová encefalopatia Sérová hodnota bilirubínu>/= limit fototerapie + 10 mg/dl (= 170 µM/dl)

Zloženie materského mlieka Makroživiny (bielkoviny, lipidy, uhľohydráty) Mikroživiny (minerály, vitamíny, stopové prvky) Imunologicky aktívne látky (sIgA, leukocyty, oligosacharidy, lyzozým, laktoferín, interferón gama, nukleotidy, cytokíny atď.) Ostatné biologicky aktívne látky (esenciálne mastné kyseliny, Enzýmy, hormóny, rastové faktory, polyamíny atď.)

Potenciálne zdravotné výhody infekcií pri dojčení Metabolizmus a kardiovaskulárny systém Malignity imunitného systému SIDS Neurologický/kognitívny vývoj

Dojčenie: Komentár výboru ESPGHAN pre výživu J Pediatr Gastroenterol Nutr. 49, č. 1, júl 2009 Základ: WHO, 2007 Americká agentúra pre výskum a kvalitu zdravotnej starostlivosti (AHRQ) 2007 Holandský štátny inštitút pre výživu a zdravie

Potenciálne zdravotné výhody dojčiacich infekcií Gastrointestinálne infekcie Otitis Media Infekcie horných dýchacích ciest Infekcie dolných dýchacích ciest Kardiorespiračný systém a metabolizmus Imunitný systém Zhubné choroby SIDS Neurologický/kognitívny vývoj

Gastrointestinálne infekcie Chien PF, Howie PW. Materské mlieko a riziko oportúnnych infekcií v dojčenskom veku v priemyselných a nepriemyselných podmienkach. Adv Nutr Res. 2001; 10: 69-104 metaanalýza 14 kohortných štúdií a 2 prípadových kontrolných štúdií porovnávajúcich materské mlieko a deti kŕmené umelou výživou Kohortné štúdie: pomer šancí 0,36 (95% CI 0,32-0,41) prípadové kontrolné štúdie: pomer šancí 0, Účinok 54 (95% CI 0,36-0,8) netrvá dlhšie ako dva mesiace po odstavení. Hlavné výsledky 1 2 3 GI infekcie Žiadny údaj nebol zmenšený Presvedčivý dôkaz o znížení

Akútna metaanalýza zápalu stredného ucha AHRQ: Akékoľvek dojčenie vs. žiadne dojčenie: ALEBO 0,77 (95% CI 0,64-0,91) Výhradné dojčenie vs. iba fľaša: ALEBO 0,50 (95% CI 0,36-0, 70) Hlavné výsledky 1 2 3 Akútny zápal stredného ucha Bez redukcie tvrdenia Presvedčivé dôkazy o redukcii

Sabirov A a kol. Dojčenie je spojené so zníženou frekvenciou akútneho zápalu stredného ucha a vysokými hladinami sérových protilátok proti NTHi a kandidátnemu antigénu P6 na vakcínu proti proteínu vonkajšej membrány. Pediatr Res. 2009 Nov; 66 (5): 565-70

Infekcie horných a dolných dýchacích ciest Infekcie horných dýchacích ciest: žiadny účinok Infekcie dolných dýchacích ciest: žiadny jasný účinok, ale ochranný účinok proti závažným infekciám vyžadujúcim hospitalizáciu Metaanalýza 7 kohortných štúdií: najmenej 4 mesiace výlučne dojčené vs. umelá výživa: RR 0,28 (95 % CI 0,14-0,54) Hlavné výsledky 1 2 3 Infekcie dýchacích ciest všeobecne Žiadna odpoveď Možné dôkazy o znížení výskytu závažných infekcií dolných dýchacích ciest Zníženie

Duijts L a kol. Pediatria. 2010 Júl; 126 (1): e18-25

Možné zdravotné výhody dojčenia Infekcie Kardiorespiračný systém a metabolizmus Krvný tlak Metabolizmus lipidov Kardiovaskulárne choroby Obezita, obezita typu II Cukrovka Imunitný systém Zhubné choroby SIDS Neurologický/kognitívny vývoj

Dojčenie a krvný tlak Owen CG a kol. BMJ 2003; 327: 1189-95 Systolický krvný tlak: -1,10 mmHg (95% CI -1,79 - -0,42) Diastolický krvný tlak: žiadny rozdiel Martin RM a kol. Am J Epidemiol 2005; 161: 15-26 Systolický krvný tlak: -1,4 mmHg (95% CI -2,2 - -0,6) Diastolický krvný tlak: -0,5 mmHg (95% CI -0,9 - -0,04) Hlavné výsledky 1 2 3 Krvný tlak Systolický: -1,2 mm Hg Diastolický: -0,49 mm Hg Žiadna odpoveď Presvedčivé dôkazy o znížení

Dojčenie a metabolizmus lipidov Celkový cholesterol u dojčených detí počas dojčenia vyšší ako u nedojčených detí: Rozdiel: 0,64 mmol // L (95% CI 0,5-0,79) Žiadny rozdiel v celkovom cholesterole v detstve a dospievaní u dospelých, ktorí ako Dojčatá boli dojčené, nižšie ako tie, ktoré neboli dojčené: Rozdiel: -0,18 mmol // L (95% CI -0,3 - -0,06)

Dojčenie a kardiovaskulárne choroby Heterogénne výsledky štúdie týkajúce sa výskytu kardiovaskulárnych chorôb, úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia, hrúbky intimy a vazodilatácie. >> žiadne presvedčivé dôkazy o pozitívnom účinku

Obezita u detí 2007 Štúdia KIGGS o cukrovke po celom svete

Dojčenie a nadváha, obezita, cukrovka 2. typu Metaanalýza WHO z 33 štúdií: Zníženie nadváhy v detstve a dospievaní ALEBO 0,78, 95% CI 0,72-0,84 Žiadne pretrvávanie účinku v dospelosti, účinok v niektorých z 33 štúdií závislých od dávky, s väčším znížením pri dlhšom trvaní dojčenia. Metaanalýza 7 štúdií o cukrovke 2. typu: dlhodobá ochrana pred cukrovkou 2. typu s nižšou hladinou cukru v krvi a nižším sérovým inzulínom OR 0,61, 95% CI 0,41-0,85

Riziko výživy v ranom detstve a neskôr riziko obezity Koletzko B a kol. Výživa v ranom detstve a neskôr riziko obezity. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. Júl 2010; 53 (7): 666-73

Li R a kol. Chýba dojčatám kŕmeným z fliaš samoregulácia príjmu mlieka v porovnaní s priamo dojčenými deťmi? Pediatria. 2010 jún; 125 (6): e1386-93

Potenciálne zdravotné výhody infekcií pri dojčení Kardiorespiračný systém a metabolizmus Alergie imunitného systému Diabetes typu 1 Celiakia (zápalové ochorenia čriev) Zhubné choroby SIDS Neurologický/kognitívny vývoj

Dojčenie a alergie Zníženie počtu atopických dermatitíd v ranom detstve AHRQ a holandská metaanalýza: Dojčenie najmenej 4 mesiace znižuje výskyt atopickej dermatitídy, obštrukčnej bronchitídy a astmy v dojčenskom a ranom detstve. Účinok je väčší pri rodinnom strese. Pravdepodobne žiadny vplyv na dlhodobé prejavy.

Dojčenie a cukrovka 1. typu Dve metaanalýzy a 5 kohortných štúdií ukazujú zníženie výskytu cukrovky 1. typu u dojčených detí po dobu 3 mesiacov alebo viac v porovnaní s menej ako 3 mesiacmi o 19-27%. Možno aj ochranný účinok v súvislosti s výskytom v dospelosti.

Dojčenie a celiakia Dojčenie chráni pred skorým vznikom celiakie. ALEBO 0,48, 95% CI 0,4-0,59 Zavedenie lepku do doplnkových potravín pod ochranou dojčenia znižuje riziko vzniku celiakie. U detí s genetickým rizikom sa riziko vzniku celiakie zvyšuje, ak sa lepok zavedie pred 4. alebo po 7. mesiaci.

Potenciálne zdravotné výhody infekcií pri dojčení Kardiorespiračný systém a metabolizmus Imunitný systém Zhubné choroby SIDS Neurologický/kognitívny vývoj

Dojčenie a zhubné choroby AHRQ metaanalýza: Dojčenie dlhšie ako 6 mesiacov znižuje riziko VŠETKÝCH ALEBO 0,8, 95% CI 0,71 - 0,91 Kwan a kol. Republik verejného zdravotníctva 2004; 119: 521-35: Dojčenie dlhšie ako 6 mesiacov znižuje riziko AML ALEBO 0,85, 95% CI 0,73-0,98

Potenciálne zdravotné výhody infekcií pri dojčení Kardiorespiračný systém a metabolizmus Imunitný systém Zhubné choroby SIDS Neurologický/kognitívny vývoj

Dojčenie a SIDS AHRQ: Dojčenie znižuje riziko syndrómu náhleho úmrtia dieťaťa Holandská metaanalýza: Nedostatok dôkazov Nemecká prípadová kontrolná štúdia: Vennemann M.M. Pediatrics 2009; 123; e406-e410 Dojčenie znižuje riziko syndrómu náhleho úmrtia dojčiat približne o 50%

Vennemann M.M. Pediatrics 2009; 123; e406-e410

Potenciálne zdravotné výhody infekcií pri dojčení Kardiorespiračný systém a metabolizmus Imunitný systém Zhubné choroby SIDS Neurologický/kognitívny vývoj

Dojčenie a vývoj Dojčenie, najmä dojčenie po 6. mesiaci, je spojené s vyšším IQ (3 - 7 bodov pre donosené deti, 5 - 12 bodov pre predčasne narodené deti). Účinok pretrváva aj po korekcii na sociálno-ekonomické faktory a materské IQ.

Možné mechanizmy na lepší vývoj pri výžive/dojčení materského mlieka. Zloženie materského mlieka (napr. LCPUFA). Škodlivé prvky vo výžive (napr. Voľné železo). Sociálne zložky (interakcia matka - dieťa)

Friel JK a kol. Dôkazy oxidačného stresu vo vzťahu k typu stravovania počas predčasného života u predčasne narodených detí. Pediatr Res. 2011 február; 69 (2): 160-4

Zhrnutie I Výživa/dojčenie materského mlieka tvoria základ zdravého a nerušeného vývoja dieťaťa. Dojčenie/dojčenie chráni dieťa pred infekciami, najmä pred gastroenteritídou, zápalom stredného ucha a závažnými infekciami dolných dýchacích ciest. V tejto súvislosti je dôležitá dĺžka a výlučnosť dojčenia. Dojčenie/dojčenie je účinnou profylaxiou proti obezite a cukrovke typu 2 v detstve a dospievaní. Dojčenie/dojčenie znižuje riziko vzniku atopickej dermatitídy v dojčenskom veku. Výživa/dojčenie materským mliekom znižuje riziko alergií, ak existuje zodpovedajúca genetická záťaž. Výživa/dojčenie materského mlieka znižuje riziko ALL a AML v detstve

Zhrnutie II Dojčenie je viac ako dojčenie. Predstavuje komplexnú interakciu medzi matkou a dieťaťom na fyzickej a emočnej úrovni, ktorá dieťaťu uľahčuje adaptáciu na život mimo maternice. >>> Dojčenie je jediná forma výživy pre kojencov, ktorá je primeraná v každom ohľade

Dojčenie je zdravotná starostlivosť o matku a DIEŤA, a preto si vyžaduje podporu, povzbudenie a ochranu pediatrov !

Súhrn Hyperbilirubinémia a hypoglykémia novorodenca predstavujú poruchy fyziologických adaptačných procesov, ktoré môžu spôsobiť vážne následné škody. Všeobecný skríning sa neodporúča pre obidva stavy, aby nedošlo k nadmernému stresu zdravých novorodencov. Pre obe poruchy je preto nevyhnutné: identifikovať rizikové deti, podrobiť im skríning a zaobchádzať s nimi podľa zavedených algoritmov. Pretože predčasné dojčenie má z hľadiska oboch porúch profylaktický význam, nevyhnutný skríning u rizikových detí by nemal viesť k oddeleniu matky od dieťaťa, pretože by to mohlo narušiť laktáciu.

Hladiny transkutánneho bilirubínu počas prvých 96 hodín u normálnej novorodeneckej populácie s graviditou> 35 týždňov. Maisels & Kring: Pediatrics 117: 1169-73 (2006)

Nomogram na označenie rizika pre novorodencov v 35. a viac týždni tehotenstva na základe hodinovo špecifického sérového bilirubínu. Bhutani a kol.: Pediatrics 103: 6-14 (1999)

Odporúčania pre stanovenie sérového bilirubínu (TSB) Maisels et al.: Pediatrics 124: 1193-98 (2009) TcB: celkový bilirubín stanovený transkutánne; TSB: celkový bilirubín nameraný v sére TcB zodpovedá 70% koncentrácie TSB odporúčanej pre fototerapiu TcB> 75. percentil „Bhutaniho nomogramu“ alebo> 95. percentil „TcB nomogramu“ TcB> 13 mg/dl v priebehu literatúry: Lease & Whalen: Hodnotenie žltačky u dojčiat vo veku 35 týždňov a viac. Curr. Názor. Pediatr. 22: 352-365 (2010)

Upravené koeficienty šancí (95% CI) na novorodeneckú morbiditu po elektívnom cisárskom reze za týždeň pôrodu. Wilmik a kol.: AJOG 202: 250.e1-8 (2010) Výsledok 37 + 0-6 38 + 0-6 39 + 0 -6 40 + 0-6 41 + 0-6> 42 týždňov Akákoľvek chorobnosť 2,4 1,4 1,0 0,9 1,01 0,9 (2,1-2,8) (1,2-1,5) (0,8-1,2) (0,8-1,3) (0,7-1,3) Žltačka 3,1 1,1 1,0 0,4 1,3 0,4 (1,9-5,1) (0,7-1,7) (0,1-1,3) (0,5-3,1) (0,1-3,0) Hypoglykémia 2,1 1,3 1,0 1,2 1,1 0,98 (1,5-2,9) (1,1-1,7) (0,8- 1,8) (0,6 - 1,9) (0,5 - 2,1) Retrospektívna (2000 - 2006) kohortná štúdia zahŕňajúca všetky (n = 20 973) c-sekcie singeltonových tehotenstiev „v termíne“.

Hyperbilirubinémia (GA 35 - 37 týždňov) 2 - 6 krát vyššie riziko ťažkej žltačky (Newman et al., 2000; Bhutani, 2006) Významne zvýšené riziko akútnej neurotoxicity a chronickej bilirubínovej encefalopatie (Maisels & Newman, 1995; Ebbesen, 2000) Obzvlášť ohrozené: Novorodenci s relatívne vysokou pôrodnou hmotnosťou (Bhutani & Johnson, 2006) Nedostatočný prísun kalórií (Maisels, 2010) Pomerne neskoro maximum bilirubínu (Sarici et al., 2004)

Pokyny Americkej pediatrickej akadémie pre fototerapiu u hospitalizovaných detí vo veku 35 alebo viac týždňov tehotenstva. Podvýbor AAP pre hyperbilirubinémiu. Pediatrics 114: 297-316 (2004)

Recidivujúca hypoglykémia a dlhodobý neurodevelopmentálny výsledok Besson Duvanel a kol .: J. Pediatr. 134: 492-8 (1999)

Neurologické následky novorodeneckej hypoglykémie J. Child. Neurol. 23: 1406-1412 (2008)