Diéta v starobe - pozor na nedostatok vitamínov! • praktický lekár online

Podvýživa a podvýživa sú bežné u starších ľudí. Navyše veľa dôležitých seniorov výrazne podhodnocuje príjem dôležitých vitamínov a minerálov. Nedostatočný prísun vitamínu D a horčíka, ktorý podporuje osteoporózu a zvyšuje riziko zlomenín kostí, ako aj nedostatok vitamínu B12 sú obzvlášť problematické u starších ľudí. Koreluje s fyzickými, neurologickými a psychiatrickými príznakmi vrátane: tiež so zvýšeným rizikom demencie.

Podľa odhadov je viac ako každý desiaty dom s opatrovateľskou službou s bydliskom v Nemecku vo veku 65 rokov a viac chronicky podvyživený [1]. To je často sprevádzané nedostatkom dôležitých vitamínov a mikroživín, čo zvyšuje riziko mnohých chronických chorôb [2, 3]. Energetická náročnosť v starobe klesá, ale potrebné množstvo vitamínov a minerálov zostáva prakticky konštantné. To je dôvod, prečo seniori potrebujú stravu, ktorá je o niečo energetickejšia ako v minulosti, ale má vyššiu hustotu živín [4]. Ďalšie príčiny podvýživy u starších ľudí sú uvedené v tabuľke 1. Stáva sa obzvlášť kritickým u seniorov s výrazne zníženým príjmom energie (pod 1 500 kcal/deň) a pri veľmi jednostrannej strave. Potom je primeraný prísun živín ťažko možný [4]. Prvými príznakmi podvýživy môžu byť slabosť, únava alebo apatia. V ďalšom priebehu ochorenia môže podvýživa, najmä nedostatočný príjem základných vitamínov, viesť k značnému fyzickému poškodeniu a strate kvality života (tabuľka 2).

Príjem vitamínov je často príliš nízky

Rozšírené problémy s výživou ilustrujú údaje zo štúdie ErnSTES, prieskumu výživy v ústavných zariadeniach v Nemecku [1]. Podľa hodnotenia Mini Nutritional Assessment (http://www.mna-elderly.com/) bola zavedená skríningová metóda asi u polovice z takmer 800 vyšetrených seniorov vo veku 65 rokov a viac riziková podvýživa a asi 11% malo zjavnú Podvýživa. 28% mužov a 31% žien bolo hodnotených vyškolenými pracovníkmi štúdie ako podvyživených, 8% respektíve 6% malo index telesnej hmotnosti (BMI) 700 IU (17,5 μg) za deň [24]. To isté platí pre väčšinu štúdií zameraných na zlepšenie funkčnosti pohybového aparátu u starších ľudí. V štúdiách úmrtnosti bola dávka vitamínu D väčšinou medzi 400 a 833 IU (10-20 μg) denne. V štúdiách s dobrou štatistickou schopnosťou bola celková úmrtnosť relatívne znížená o 8% v priemere za 5,7 rokov (25). V ďalšej metaanalýze 50 randomizovaných intervenčných štúdií s takmer 95 000 účastníkmi, väčšinou ženami vo veku> 70 rokov, bola významne znížená úmrtnosť stanovená aj suplementáciou vitamínom D3 [26].

Denné podávanie vitamínu D je najvhodnejšie na udržiavaciu liečbu, pretože vedie k rovnomernejším hladinám intaktného vitamínu D v krvi. To sa zdá byť relevantné pre optimálne fungovanie systémov vitamínu D [27]. Podľa Amerického lekárskeho ústavu (IOM) je prípustná horná hranica denného príjmu vitamínu D, pod ktorou sa neočakávajú žiadne nepriaznivé účinky, 4 000 IU denne u dospelých [28]. AES však poukazuje na to, že na kompenzáciu závažného deficitu vitamínu D môžu byť potrebné vyššie dávky až do 10 000 IU denne [15]. Rozsah toxicity, ktorý je možné dosiahnuť iba nekritickým dlhodobým predávkovaním doplnkom vitamínu D, je> 150 ng/ml [9, 15] (obr. 3).

Na substitučnú liečbu existujú oba prípravky s vitamínom D2 a D3 v rôznych dávkových formách (kvapky, kapsuly, tablety). Obe formy vitamínu D prechádzajú rovnakými aktivačnými krokmi v tele a sú si pravdepodobne rovnaké. Existujú však aj náznaky, že biologická účinnosť vitamínu D2 by mohla byť nižšia ako biologická účinnosť vitamínu D2 [14].

Vitamín D a horčík pôsobia synergicky

Môžu byť užitočné kombinované prípravky vitamínu D s horčíkom. Medzi stopovým prvkom horčík a vitamínom D existuje veľa interakcií. Pretože metabolizmus prekurzorov na aktívny metabolit vitamínu D závisí od horčíka, je jeho nedostatok predurčený na nedostatok vitamínu D [22] a nedostatočný prísun vitamínu D podporuje tiež hypomagneziémiu.

Najmä z hľadiska kardiovaskulárneho zdravia sa predpokladá, že vitamín D a horčík majú synergický účinok. U pacientov s hypertenziou a srdcovým zlyhaním, ako aj u pacientov s metabolickým syndrómom a cukrovkou možno často zistiť deficit horčíka a vitamínu D [29]. Pokiaľ ide o kostný metabolizmus a riziko osteoporózy, je potrebné brať do úvahy nielen vitamín D, ale aj horčík. Porovnanie najvyššieho a najnižšieho kvintilu príjmu horčíka preukázalo signifikantné korelácie medzi hustotou kostí v oblasti bedra, krku a stehna [30]. To platí aj pre relatívne riziko zlomenín predlaktia a polomeru a výskyt pádov.

U pacientov s nedostatkom horčíka a vitamínu D sa odporúča kombinované podávanie vitamínu D a horčíka. Sérové hodnoty ≥ 0,90 mmol/l platia ako referenčné hodnoty pre dostatočne vysoký stav horčíka [29].

Skríning na nedostatok vitamínu B12

Diskutuje sa o pravidelnom skríningu na nedostatok vitamínov u starších pacientov so zlým stavom výživy a obyvateľov opatrovateľských domovov. U diabetikov 2. typu, ktorí sú dlhodobo liečení metformínom, sa zvažuje špecifický skríning vitamínu B z dôvodu zvýšeného rizika nedostatku vitamínu B12 [11]. Včasné zistenie a včasné protiopatrenia majú veľký význam pre niektoré choroby z nedostatku. Zatiaľ čo nedostatok je spočiatku badateľný na základe nešpecifických príznakov, ako je vyčerpanie a únava, pri dlhodobom nedostatku vitamínu B12 sa môžu vyvinúť neurologické príznaky, ako sú parestézia, poruchy zmyslového vnímania alebo dokonca paralýza [8, 9], ktoré môžu byť v pokročilom štádiu nezvratné.

Psychologické príznaky ako zmätenosť, poruchy pamäti, apatia, depresia, psychotické stavy a demencia súvisia aj s nedostatkom vitamínu B12, ktorý - rovnako ako neurologické príznaky - môže predchádzať charakteristickým zmenám v krvnom obraze (megaloblastická anémia) o mesiace alebo roky [ 8, 9]. U diabetikov 2. typu bol nedostatok B12 spojený so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnej autonómnej neuropatie, nezávislého prediktora kardiovaskulárnej morbidity a mortality [31]. Neurologickým následkom dlhodobého nedostatku B12 je funikulárne ochorenie chrbtice (myelóza), ktoré je vyvolané demyelinizáciou zadných povrazcov a narušením laterálnych pyramidálnych dráh miechy [8, 32].

Vzťah medzi nedostatkom vitamínu B12 a Alzheimerovou chorobou

Čoraz viac údajov ukazuje súvislosť medzi nedostatkom vitamínu B12 a Alzheimerovou chorobou (AD). V čínskej štúdii zameranej na kontrolu prípadov na 230 starších pacientoch, z toho 115 s Alzheimerovou demenciou a 115 kontrolných osôb, sa zistili súvislosti medzi nízkymi hladinami vitamínu B12 a zvýšenými hladinami homocysteínu v sére so zvýšeným rizikom Alzheimerovej choroby [33]. Ak boli obidve hodnoty vitamínu B12 nápadné (300 nmol/l) a hladina homocysteínu sa zvýšila (> 10 µmol/l), došlo k metabolicky zjavnému nedostatku vitamínu B12. Klinické príznaky môžu v tomto štádiu ešte chýbať. Pokiaľ ide o diferenciálnu diagnostiku, je potrebné poznamenať, že hodnoty MMA sa môžu zvýšiť aj pri poškodení funkcie obličiek a že nedostatok kyseliny listovej a vitamínu B6 môže viesť k hyperhomocysteinémii.

U pacientov s nedostatkom vitamínu B12 je potrebné zmeniť stravu a podstúpiť substitučnú liečbu, aby sa zabránilo vzniku príznakov. Odporúčania týkajúce sa dávkovania a použitia substitúcie B12 ešte nie sú konzistentné. Možnými možnosťami sú intramuskulárna alebo orálna substitučná terapia, pre ktoré sú dostupné rôzne kobalamíny. Medzitým čoraz viac údajov zo štúdií ukazuje, že aj u pacientov s poruchami absorpcie je možné nedostatok vitamínu B12 rýchlo kompenzovať vysokodávkovou perorálnou substitučnou terapiou. Pri vysokých perorálnych dávkach sa môže vitamín absorbovať aj nezávisle od vnútorného faktora pasívnou difúziou cez črevnú sliznicu. U pacientov so závažnými neurologickými poruchami alebo so zhubnou anémiou je spočiatku nevyhnutná parenterálna substitučná liečba, v ktorej je možné pokračovať perorálne.

Holotranskobalamín (Holo-TC) 10 μmol/l alebo
Hladina kyseliny metylmalonovej> 300 nmol/l alebo> 0,4 µmol/l (po vylúčení renálnej insuficiencie, nedostatku folátov a vitamínu B6)

Hladiny kobalamínu stúpajú v závislosti od dávky

V štúdii zameranej na zisťovanie dávky sa zistilo, že koncentrácie nad 600 sú najnižšie nevyhnutné denné dávky perorálneho kyanokobalamínu na kompenzáciu mierneho nedostatku vitamínu B12 u starších ľudí (celkový obsah vitamínu B12 135 - 406 pg/ml, MMA ≥ 0,26 µmol/l). µg - viac ako 200-násobok odporúčaného príjmu potravy 3 µg denne [36]. Pri substitučnej liečbe sa hladiny kobalamínu v sére zvyšujú v závislosti od dávky (obr. 5) [35].

V porovnávacej štúdii trvajúcej štyri mesiace u 38 pacientov s novodiagnostikovaným nedostatkom vitamínu B12, priemerným vekom 71 rokov, sa porovnávala substitučná liečba perorálnym kyanokobalamínom (2 mg denne) s injekčnou liečbou (1 mg im v 1., 3., 7. deň, 10, 14, 21, 30, 60, 90) minimálne rovnaké. U štyroch z 18 pacientov na perorálnej substitučnej terapii a u štyroch z 15 pacientov zo skupiny IM bolo zistené významné zlepšenie neurologických symptómov, ako sú parestézia, ataxia alebo strata pamäti. Všetky sérové markery pre nedostatok vitamínu B12 sa významne zlepšili u všetkých liečených. Hodnoty kobalamínu a MMA sa zlepšili signifikantne viac u pacientov v skupine s perorálnou substitučnou liečbou ako v skupine s IM [37].

Záver

Nedostatok vitamínov je rozšírený u starších ľudí a mal by sa rozpoznať čo najskôr a kompenzovať ho zmenou stravy alebo substitúciou. Chronickým chorobám sa dá zabrániť substitúciou.

Kompenzácia nedostatku vitamínu B12 pomáha predchádzať pádom a zlomeninám, ako aj predchádzať neurologickým a psychiatrickým symptómom, ako sú senzorické poruchy a kognitívne príznaky, ktoré sú v pokročilom štádiu nezvratné. Ukázalo sa, že vysoké dávky pri perorálnom podaní sú na rovnakej úrovni ako pri parenterálnom podaní.

Nedostatok vitamínu D sa tiež často vyskytuje v starobe a zvyšuje okrem iného riziko osteoporózy a kardiovaskulárnych chorôb. Deficit vitamínu D je často spojený s nedostatkom horčíka, čo má tiež negatívny vplyv na metabolizmus kostí a kardiovaskulárne riziko. V týchto prípadoch sa odporúča kombinovaná substitúcia.