Diferenciálna diagnostika kolitídy - Informácie o pacientovi - Klinika interného lekárstva
Hlavný lekár prof. Dr. med. Andreas Tromm
Evanjelická nemocnica Hattingen
Bredenscheider Str. 54 - 45525 Hattingen
Telefón: 0 23 24/502-5219/5220
Fax: 0 23 24/502-5366
Informácie o pacientovi
Kontaktujte internú kliniku
02324/502-5219
Kontaktujte nás e-mailom!
Úvod:
Mikroskopická kolitída (kolagénová a lymfocytová kolitída), radiačná kolitída a ischemická kolitída sú zriedkavé formy kolitídy, ktoré sa vyznačujú jasnými histologickými nálezmi (mikroskopická kolitída) alebo definovanými etiologickými faktormi (radiačná kolitída, ischemická kolitída).
V tomto článku sú predstavené tieto 3 subjekty. Dôraz sa kládol na prezentáciu dvoch foriem mikroskopickej kolitídy, pretože v súčasnosti boli predložené presvedčivé odporúčania z kontrolovaných terapeutických štúdií (1).
Mikroskopická kolitída
definícia
Mikroskopická kolitída - kolagénová a lymfocytová kolitída - sú zoskupené pod zastrešujúcim termínom syndrómu vodnatej hnačky s ohľadom na hlavný klinický príznak. Je potrebné poznamenať, že je k dispozícii väčšie množstvo štúdií o kolagénnej kolitíde.
Poznámka: vodnatá hnačka je hlavným príznakom mikroskopickej kolitídy.
Epidemiológia
Epidemiologické štúdie konzistentne ukazujú, že ženy sú mikroskopickou kolitídou postihnuté podstatne častejšie ako muži (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8). V Európe je najnižší výskyt (0,6) vo Francúzsku (8) a najvyšší (5,2) na Islande (2). Podľa prieskumu zo Švédska je najvyššia miera výskytu zistená v skupine žien starších ako 60 rokov. Tu je incidencia 26,9 na 100 000. Epidemiologické štúdie zo Švédska (6) a USA (7) neustále ukazujú zvýšenie incidencie v posledných rokoch.
Poznámka: mikroskopická kolitída je častejšia u žien.
Lymfocytová kolitída
Dominancia ženského pohlavia nie je tak zreteľná pri lymfocytovej kolitíde (2,1: 1 až 5,0: 1) ako pri kolagénnej kolitíde. Najvyššia miera výskytu bola pozorovaná u starších žien. Olesen a kol. (6) uviedol incidenciu pre Škandináviu na 4,4 na 100 000. Medián veku pri stanovení diagnózy bol 59-70 rokov. Pokiaľ ide o lymfocytovú kolitídu, podľa výskumov Pardiho a spol. (7) zvýšenie miery výskytu zistenej v posledných rokoch.
Etiológia a patogenéza
Pokiaľ ide o príčinu, diskutuje sa o genetických faktoroch (stanovenie HLA), ako aj o infekčnej genéze (protilátky Yersinia; 9). V súvislosti so zápalovou reakciou boli opísané rôzne mediátory (TGF-ß, VEGF) (10). Zjavne je v anamnéze u pacientov s kolagénnou kolitídou zvýšená spotreba nesteroidných protizápalových liekov (11 l). Taktiež boli zaznamenané zmeny v absorpcii žlčových kyselín (12). Napriek predchádzajúcim predpokladom, že pri kolagénnej kolitíde je zvýšená syntéza kolagénu sliznice, v súčasnosti dostupné štúdie hovoria o zníženom odbúravaní kolagénu. Dôležitosť luminálnych látok možno pochopiť zo skutočnosti, že vytvorenie ileostómie vedie histologicky k významnému zníženiu kolagénového pásu.
Poznámka: Rozklad kolagénu je znížený pri kolagénnej kolitíde.
Klinický obraz
Vodnatá hnačka je hlavným príznakom mikroskopickej kolitídy (13, 14). Vo väčšom pacientskom kolektíve 163 pacientov s kolagénnou kolitídou Bohr a spolupracovníci (13) hlásili výskyt nočných hnačiek s frekvenciou 27% (porovnaj Tab. 1).
| Baert a kol., (23) | 10/11 | 4/12 | 20,00 (1,85; 216,19) |
| Bonderup a kol., (24) | 10/10 | 3/10 | 45,00 (2,01; 1006,80) |
| Miehlke a kol., (25) | 14/26 | 1/25 | 28,00 (3,28; 238,91) |
* 1 prínos pre budesonid; KI: Interval dôvery
Počet pacientov s kolagénnou kolitídou, ktorí musia byť liečení, aby sa pacient dostal do remisie („počet potrebný na liečbu“ = NNT), je uvedený ako 1,58 (27). Bolo preukázané, že budezonid zlepšuje kvalitu života pacientov s kolagénnou kolitídou (28). Vzhľadom na významný dôkaz účinnosti bol v Nemecku nedávno schválený budezonid na liečbu kolagénnej kolitídy. Budezonid vedie v teste na kyselinu 75-selén-homotaurocholovú k signifikantnému zvýšeniu absorpcie žlčových kyselín z 23 ± 9,9% na 40 ± 14,7%. (29).
Prednizolón
Munck a spolupracovníci (30) študovali 12 pacientov, ktorí boli randomizovaní v pomere 3: 1. 9 pacientov dostávalo 50 mg prednizolónu denne počas 2 týždňov. 3 pacienti boli liečení placebom. Výsledkom bolo zníženie hmotnosti stolice u 7 z 9 pacientov a u 5 z 9 pacientov pokles frekvencie stolice. 2 z 9 pacientov dostali klinickú remisiu v rámci tohto terapeutického režimu. V skupine s placebom bol pokles hmotnosti stolice zaznamenaný iba u jedného pacienta.
Lymfocytová kolitída
Miehlke a kol. (31) boli nedávno schopní preukázať účinnosť budezonidu pri liečbe lymfocytovej kolitídy lokálne kontrolovaným spôsobom. Po 3 a 6 týždňoch sú údaje o odpovedi v skupine s budezonidom významne vyššie (p = 0,004) ako v skupine s placebom (66% oproti 23% a 86% oproti 47%). Musí sa vziať do úvahy miera recidívy po ukončení liečby budezonidom (32).
Poznámka: Väčšina terapeutických štúdií sa venuje kolagénnej kolitíde. Tieto presvedčivo dokazujú účinok 9 mg budezonidu pri akútnej liečbe.
Radiačná kolitída
Definícia:
Akútna radiačná kolitída sa charakteristicky vyskytuje v priebehu až 6 mesiacov po rádioterapii. Postihuje väčšinou ženy v dôsledku ožarovania gynekologických nádorov. Je zrejmé, že existuje korelácia medzi úrovňou aplikovanej dávky žiarenia a stupňom zápalových zmien na sliznici. Radiačná kolitída sa určite vyskytne od dávky 50 šedej. Proktosigmoiditída sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku anatomického vzťahu k ožiarenému cieľovému orgánu. Naproti tomu chronická radiačná kolitída vzniká s oneskorením po 9 - 12 mesiacoch (33). Je potrebné vziať do úvahy, že endoskopicky dokázané poškodenie sliznice nemusí nevyhnutne viesť k klinickým problémom. Pokiaľ ide o príčinu radiačného poškodenia, diskutuje sa priame toxické poškodenie črevného epitelu. V akútnej fáze je opuch črevnej sliznice a zraniteľnosť. V prípade chronického poškodenia je v popredí atrofia a fibróza.
Poznámka: Medzi úrovňou aplikovanej dávky žiarenia a rozsahom slizničných zmien existuje úzka korelácia.
Príznaky:
Akútne príznaky môžu byť charakterizované hnačkami a krvácaním z konečníka v dôsledku poškodenia sliznice hrubého čreva. Chronická radiačná kolitída môže viesť k problémom s inkontinenciou, ako aj k vodnatým krvavým hnačkám, fistulám alebo krvácaniu.
Diagnóza:
Priekopníckou súčasťou diagnostiky je anamnéza s podrobnosťami o predchádzajúcom ožarovaní alebo o príznakoch, ktoré sa vyvinú po ožarovaní. Endoskopické nálezy sú nešpecifické a sú charakterizované výskytom hemoragicko-edematóznej sliznice s tvorbou vredov.
Odlišná diagnóza:
Pokiaľ ide o príznaky a endoskopické nálezy, ulcerózna kolitída a Crohnova choroba sú dôležité choroby, ktoré je potrebné odlíšiť od diferenciálnej diagnózy. Musí sa tiež vziať do úvahy ischemická kolitída a NSAID kolopatia
Poznámka: endoskopické nálezy pri radiačnej kolitíde sú väčšinou netypické.
Kurz:
Akútna radiačná enterokolitída sa takmer vždy lieči symptomatickou liečbou. Na rozdiel od toho pacienti s chronickým poškodením sliznice prakticky nie sú bez príznakov.
Terapia:
Profylaktické podanie salicylátu (kyseliny balzovej) má zrejme ochranný účinok (34). Pri akútnej radiačnej kolitíde neexistuje kauzálna liečba. Údaje z kontrolovaných štúdií sú obmedzené. V kontrolovanej štúdii (35) sa klystýry so sukralfátom (2,0 g BID) porovnávali s klystírom sulfasalazínom (3,0 g/d) v kombinácii s klystírom prednizolónom (20 mg BID) pri proktosigmoiditíde. Obe skupiny mali dobrú odpoveď s výhodami pre klystír sukralfátu. Kontrolovaná štúdia nezistila žiadne výhody pri použití klystírov s mastnými kyselinami s krátkym reťazcom (36). Zo symptomatického hľadiska sa odporúčajú plnidlá, ako je loperamid, ópiové kvapky alebo uhlie. Liečba chronickej radiačnej kolitídy je zameraná aj na hlavné príznaky. Používa sa tu tiež loperamid, cholestyramín a kvapky ópia. Ďalšie terapeutické prístupy sú podobné koncepcii liečby zápalových ochorení čriev pomocou salicylátov a steroidov.
Ischemická kolitída
Definícia:
Ischemická kolitída je charakterizovaná nedostatočnou perfúziou hrubého čreva, ktorá môže byť akútna alebo chronická. Z epidemiologického hľadiska toto ochorenie postihuje väčšinou starších pacientov, ktorí majú obvykle tiež poruchy obehu v iných cievach. Pokiaľ ide o prejav v hrubom čreve, je dôležitá ischémia dolnej mezenterickej artérie.
Tab. 4: Možné etiologické faktory ischemickej kolitídy (upravené od Eickhoffa a Riemanna, 37)
Príznaky:
Príznaky sú charakterizované prejavom náhlej bolesti brucha. Môže sa vyskytnúť aj peranálne krvácanie. Priekopníckou stopou v anamnéze môže byť existujúce okluzívne ochorenie periférnych tepien.
Diagnóza:
Angiografia je zlatým štandardom v diagnostike akútnej arteriálnej ischémie. Rýchla diagnostika a terapia môže zabrániť alebo znížiť možné komplikácie. V laboratórnych testoch je možné zistiť v závislosti od rozsahu ischémie, leukocytózy, zvýšenia CRP a zvýšenia laktátu (38). Endoskopia ukazuje nešpecifický obraz hemoragicko-erozívnej alebo ulceróznej kolitídy, takže vedie k diferenciálnej diagnostike chronického zápalového ochorenia čriev. Extrémnou formou je gangréna sliznice hrubého čreva.
Poznámka: Diferenciálna diagnostika ischemickej kolitídy zahŕňa chronické zápalové ochorenie čriev v užšom slova zmysle, radiačnú kolitídu, NSAID kolopatiu a zápalové ochorenia čriev infekčného pôvodu.
Kurz:
Ak je horná mezenterická artéria úplne uzavretá, úmrtnosť sa uvádza ako> 50%. Ako komplikácie sa môžu vyvinúť stenózy.
Terapia:
Údaje z kontrolovaných terapeutických štúdií na liečbu ischemickej kolitídy nie sú k dispozícii. Odporúča sa podávanie heparínu. Môže byť užitočné použitie mesalazínu. Naliehavo je indikované chirurgické odstránenie ischemického alebo v priebehu nekrotického črevného segmentu.
Literatúra:
(Publikácia Výcvik GastroUptodate CME 2008)