Diferenciálne diagnostické úvahy na objasnenie anémie - Online ZFA
Definícia anémie
Klasifikácia anémie
Anémie možno klasifikovať podľa rôznych kritérií (tabuľka 1). Z laboratórneho lekárskeho hľadiska sa zdá, že klasifikácia podľa MCV, MCH a počtu retikulocytov poskytuje najrýchlejšiu orientáciu. Je potrebné poznamenať, že každý laboratórny nález je iba snímkou, ale proces choroby je vždy dynamický. Napríklad z normocytovej, normochromnej anémie sa môže vyvinúť mikrocytická alebo makrocytárna anémia v závislosti od základnej príčiny. Môže tiež existovať viac príčin vzniku anémie.
Mikrocytárna, hypochrómna anémia
Mikrocytárna, hypochrómna anémia sa môže vyvinúť v súvislosti s nedostatkom železa, v priebehu chronických ochorení (anémia chronického ochorenia = ACD), v súvislosti s abnormalitami hemoglobínu alebo ako sideroblastická anémia.
Celosvetovo trpí každý druhý pacient s anémiou nedostatkom železa. V západných priemyselných krajinách sa na túto situáciu musí pozerať diferencovanejšie. Frekvencia určitých foriem anémie závisí od veku, pohlavia, základných chorôb a pôvodu. V súvislosti s mikrocytárnou anémiou je anémia z nedostatku železa určite najbežnejšia bez ohľadu na vek alebo pohlavie. Príčinou nedostatku železa v detstve a dospievaní je však predovšetkým nedostatok výživy, zatiaľ čo u žien v plodnom veku je zodpovedná strata krvi menštruáciou. Aj u mužov je príčinou nedostatku železa vo väčšine prípadov strata krvi. Často je to však spôsobené chorobami gastrointestinálneho traktu.
Algoritmy sa používajú na odlíšenie anémie spôsobenej nedostatkom železa od anémie pri chronických ochoreniach. Najčastejšie používaný algoritmus spočíva v stanovení saturácie transferínu (TSAT) a feritínu. TSAT 20% a/alebo feritín 30 µg/l sa považujú za nedostatok železa. TSAT 20% a feritín 30–100 µg/l sa môžu vyskytnúť pri nedostatku železa aj pri anémii v súvislosti s chronickými ochoreniami. TSAT 20% s feritínom 100 µg/l skôr naznačuje anémiu v kontexte chronických chorôb [5]. Vďaka zahrnutiu TSAT nemá tento algoritmus nezanedbateľné obmedzenia, pretože stanovenie železa potrebné na výpočet TSAT je ovplyvnené nedostatkom železa aj zápalovými reakciami, je silne závislé od príjmu potravy a má denné výkyvy viac ako 100% môcť.
Diagnostický diagram by sa mal považovať za alternatívu k tomuto algoritmu. Za týmto účelom sú hodnoty retikulocytového hemoglobínu (CHr) vynesené na os y, kvocient rozpustného receptora transferínu a logaritmus feritínu (sTfR/logFerritín) na os x. Zmena mierky osi závisí od úrovne hodnoty CRP [6, 7]. Výhodou tohto algoritmu je, že zohľadňuje obsah hemoglobínu v retikulocytoch. Tento parameter reaguje na funkčný nedostatok železa (alebo na úspešnú substitúciu železa) do 48–72 hodín. Zmena v homeostáze železa sa dá preto rýchlo vyhodnotiť. Akútna fáza sa navyše zohľadňuje zahrnutím hodnoty CRP.
Jedným z parametrov, o ktorom sa nedávno hovorilo ako o novom biomarkeri pre diferenciálnu diagnostiku anémie, je hepcidín [8, 9]. Tento proteín riadi transport železa v krvnej plazme väzbou na proteín transportujúci železo ferroportín. Uvidí sa, aké dôležité budú tieto parametre v budúcnosti. Pri hodnotení je však potrebné mať na pamäti, že hepcidín, podobne ako iné biomarkery homeostázy železa, ovplyvňuje nielen stav železa v osobe, ale aj akútna fáza.
Okrem nedostatku železa a chronického zápalu sú hemoglobinopatie druhou alebo treťou najčastejšou príčinou mikrocytárnej anémie v niektorých oblastiach. Talasémia je najbežnejším typom hemoglobinopatie. Cieľové bunky, ktoré sa vyskytujú pri talasémii, sa dajú nájsť aj pri anémii z nedostatku železa.
Abnormalitu Hb si nemusí všimnúť vývoj mikrocytárnych zmien v počte červených krviniek, ale môže viesť k miernej až stredne ťažkej hemolytickej anémii, napríklad v prítomnosti homozygotnej choroby HbC, alebo ju možno spozorovať iba interferenciou v stanovení HbA1c, ale nie inak majú klinický význam.
Sideroblastická anémia, štvrtá možnosť mikrocytárnej anémie, je zriedkavá a svojou príčinou heterogénna. Sideroblastické anémie majú spoločnú prítomnosť sideroblastov v kostnej dreni a narušenú syntézu hemov. Okrem vrodených foriem sa sideroblastická anémia môže vyvinúť v súvislosti s myelodyspláziou pôsobením liekov (chloramfenikol) a toxínov (intoxikácia etanolom, olovom, zinkom) alebo v dôsledku podvýživy (pyridoxín, nedostatok medi).
Normocytová, normochromická anémia
V prípade normochromických, normocytových anémií umožňuje stanovenie počtu retikulocytov rýchle zaradenie buď do skupiny hyperregeneratívnych anémií, ktoré zahŕňajú hemolytickú anémiu, krvácavú anémiu a predtým liečené anémie z nedostatku, alebo do skupiny hyporegeneratívnych anémií, do ktorej patrí aplastická anémia. ale môžu sa vyskytnúť aj v súvislosti s chronickými chorobami a zneužívaním alkoholu. Najmä u starších ľudí je anémia najbežnejšou formou anémie v súvislosti s chronickými chorobami [10]. Ako pri všetkých anémiách, aj pri liečbe normocytovej a normochromickej anémie je súčasťou bežnej diagnostiky diferenciálny krvný obraz. Okrem toho by sa mali určiť najmä parametre hemolýzy. Patria sem laktátdehydrogenáza (LDH), nepriamy bilirubín a haptoglobín. V dôsledku problematickej metódy voľný hemoglobín z rutinného programu skôr zmizol. Haptoglobínový biomarker je navyše citlivým a špecifickým parametrom na diagnostiku hemolytickej anémie, ktorá sa vyznačuje aj veľmi rýchlou dobou reakcie.
Najmä v prípade hemolytickej anémie môže mikroskopický krvný obraz poskytnúť dôležité informácie o etiológii anémie v dôsledku prítomnosti zmenenej morfológie erytrocytov. Pri imunitne sprostredkovanej hemolytickej anémii sa môžu nachádzať sférocyty. Túto morfologickú zmenu erytrocytov možno nájsť aj pri vrodenej hemolytickej anémii spôsobenej defektmi membrány (dedičná sférocytóza). Pri hemolytickej anémii spôsobenej mikroangiopatiami vedie mechanická deštrukcia erytrocytov k výskytu schistocytov alebo fragmentocytov. Získaná hemolytická anémia sa môže vyskytnúť aj pri infekciách (malária, babezióza, infekcia Clostridium). Medzi vrodené formy hemolytickej anémie patria okrem už spomínanej dedičnej sférocytózy aj defekty enzýmov (nedostatok glukóza-6-fosfátdehydrogenázy) alebo hemoglobinopatie (kosáčiková anémia, HbC).
Laboratórne parametre, ktoré sú okrem mikroskopického krvného obrazu súčasťou objasnenia hemolytickej anémie, sú priamym Coombsovým testom (diagnostický pre imunitne sprostredkovanú hemolýzu) a ak sú v mikroskopickom krvnom obraze prítomné schistocyty, stanovením koagulačných parametrov (PZ a APTT), ako aj parametrov pečene a obličiek. objasniť príčinu mikroangiopatickej hemolytickej anémie.
V prípade hyperregeneračnej, normochromnej, normocytovej anémie bez známok hemolýzy je potrebné zvážiť krvácavú anémiu. Takzvané stanovenie hemokultu často slúži ako prvý skríningový test pre túto otázku. Pri interpretácii výsledkov je potrebné vziať do úvahy, že potraviny obsahujúce peroxidázu, ako je chren, reďkovka alebo paradajky, ako aj potraviny obsahujúce myoglobín/hemoglobín môžu mať za následok falošne pozitívne výsledky. Ak je navyše v stolici len malé množstvo krvi, môže byť výsledok falošne negatívny (miera falošne negatívnych výsledkov je okolo 40%).
Makrocytárna anémia
Najznámejšou makrocytickou anémiou je zhubná anémia, forma anémie spôsobená nedostatkom vitamínu B12, ktorá je kauzálne charakterizovaná autoimunitnou gastritídou (gastritída typu A) a protilátkami proti vnútornému faktoru. Nedostatok vitamínu B12 môže byť tiež spôsobený diétou (vegánmi) alebo často u starších ľudí atrofickou gastritídou v kombinácii s achlorhydriou. Infekciu Helicobacter pylori možno často nájsť v týchto prípadoch takzvaného syndrómu malabsorpcie potravy. Okrem toho môžu choroby tenkého čreva, genetické poruchy alebo užívanie liekov (napr. Dlhodobá liečba inhibítormi protónovej pumpy) viesť k zníženiu hladiny vitamínu B12.
Pri stanovení makrocytickej anémie by sa okrem stanovenia hladiny vitamínu B12 a kyseliny listovej mali stanoviť aj protilátky proti vnútornému faktoru a rodičovským bunkám. Tieto vyšetrovania vo veľkej miere nahradili Schillingov test. V prípade pernicióznej anémie možno pozitívny výsledok na protilátky proti vnútornému faktoru nájsť v 40–60%. Protilátky parietálnych buniek sú pozitívne v 90%. Je pozoruhodné, že pri pernicióznej anémii možno nájsť pozitívne príznaky hemolýzy (znížený haptoglobín, extrémne vysoký LDH), pretože nedostatok vitamínu B12 vedie k neúčinnej erytropoéze.
Posledným bodom, ktorý treba spomenúť, je anémia v súvislosti s chronickým zneužívaním alkoholu. To môže viesť k normochromickej, normocytovej anémii a makrocytickej anémii. Príčiny zmien krvného obrazu pri chronickom zneužívaní alkoholu sú rozmanité a pohybujú sa od toxického poškodenia erytropoézy etanolom, podvýživou, ktorá môže viesť k nedostatku vitamínu B12, kyseliny listovej a/alebo železa, až po krvácanie za prítomnosti pažerákových varixov. V závislosti na heterogenite príčin je možné meniť morfológiu erytrocytov.
Predoperačné hodnotenie a liečba anémie zamerané na pacienta
V rámci koncepcie PBM by mal mať pacient úžitok nielen z objasnenia anémie, ale mal by byť tiež ušetrený od nepotrebných krvných transfúzií. Predoperačná anémia zreteľne ovplyvňuje rýchlosť perioperačnej transfúzie. Pacienti s hraničnou hodnotou Hb potrebujú podstatne viac krvi.
V súčasnosti sa však spochybňuje mnoho z predpokladaných výhod alogénneho podávania krvných produktov a možné riziká a zvyškové riziká sa mohli podceniť. Koncept PBM by si nemal nájsť cestu iba do nemocníc. Ako základný kameň by mala byť integrovaná aj následná starostlivosť o pooperačnú anémiu praktickými lekármi v súkromnej praxi, aby sa zabezpečilo dlhodobé adekvátne a bezpečné hemoterapeutické ošetrenie pacientov.
Záver
Hneď ako sa objaví diagnóza anémie, je diferenciálna diagnostika zložitá. Prehľadná schéma pre fázovú diagnostiku anémie na základe laboratórnych parametrov je uvedená na obrázku 1. Okrem základného ochorenia alebo nedostatku môže existovať aj niekoľko príčin anémie súčasne. Tento článok preto poskytuje iba všeobecný prehľad základných diferenciálnych diagnostických úvah. Pre získanie podrobnejších informácií je potrebné v tejto súvislosti odkázať na konkrétnu odbornú literatúru.
Konflikt záujmov: žiadne.
Univ.-Prof. Prim. Dr. Gabriele Baumann, MSc, MBA
Inštitút pre lekársku a chemickú laboratórnu diagnostiku
1. Nutričné anémie. Správa vedeckej skupiny WHO. Séria technických správ Svetovej zdravotníckej organizácie č. 405, Ženeva 1968
2. poslanec Leers, Keuren JF, Oosterhuis WP. Hodnota Thomasovho grafu v diagnostickej práci s anemickými pacientmi odporúčanými praktickými lekármi. Int J Lab Hematol 2010; 32: 572-81
3. Hare GM, Baker JE, Pavenski K. Hodnotenie a liečba predoperačnej anémie: ďalší profesionálny rozvoj. Can J Anaesth 2011; 58: 569-81
4. Goodnough LT, Nemeth E, Ganz T. Detekcia, hodnotenie a manažment erytropoézy s obmedzeným obsahom železa. Blood 2010; 116: 4754-61
5. Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P a kol. Detekcia, hodnotenie a zvládanie predoperačnej anémie u elektívneho ortopedického chirurgického pacienta: pokyny NATA. Br J Anaesth 2011; 106: 13-22
6. Thomas L, Thomas C, Heimpel H. Nové parametre pre diagnostiku stavov nedostatku železa: retikulocytový hemoglobín a rozpustný receptor transferínu. Dtsch Arztebl 2005; 102: 580-586
7. Thomas C, Kirschbaum A, Boehm D, Thomas L. Diagnostický graf: koncepcia identifikácie rôznych stavov nedostatku železa a sledovanie odpovede na liečbu epoetínom. Med Oncol 2006; 23: 23-36
8. D’Angelo G. Úloha hepcidínu v patofyziológii a diagnostike anémie. Blood Res 2013; 48: 10-5
9. Zaritsky J, Young B, Wang HJ a kol. Hepcidín - potenciálny nový biomarker pre stav železa pri chronickom ochorení obličiek. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1051-6
10. Beghe C, Wilson A, Ershler WB. Prevalencia a výsledky anémie v geriatrii: systematický prehľad literatúry. On J Med 2004; 116: 3 - 10
11. Gombotz H, Hofmann A, Rehak P, Kurz J. Krvný manažment pacienta (1. časť) - Koncept individuálnej liečby a predchádzanie anémii, strate krvi a transfúziám krvi. Anästhesiol Intensivmed Schmerzther 2011; 46: 396-401
12. Enko D, Wallner F, von-Goedecke A, Hirschmugl C, Auersperg V, Halwachs-Baumann G. Dopad algoritmicky riadeného riadenia predoperačnej anémie na perioperačnú hladinu hemoglobínu a transfúziu pacientov s veľkou ortopedickou chirurgiou. Anémia 2013; dx.doi.org/10.1155/2013/641876
13. Johnson-Wimbley TD, Graham DY. Diagnostika a zvládanie anémie z nedostatku železa v 21. storočí. Therap Adv Gastroenterol 2011; 4: 177-84
stôl 1 Klasifikácia anémie podľa rôznych kritérií
Tabuľka 2 Zmeny laboratórnych parametrov ako súčasť rôznych stupňov nedostatku železa
ilustrácia 1 Etapová diagnostika založená na laboratórnych parametroch, ktoré prirodzene musia zostať neúplné kvôli zložitosti problému (AEC = anémia pri ochoreniach s chronickým priebehom, MDS = myelodysplastický syndróm).
Inštitút pre lekársku a chemickú laboratórnu diagnostiku, Steyrova nemocnica, Rakúsko
Recenzovaný článok vložený: 14. 8. 2013, prijatý: 20. 9. 2013