Difúzna proliferatívna glomerulonefritída
Difúzna proliferatívna glomerulonefritída je termín používaný na opísanie zreteľnej histologickej formy glomerulonefritídy bežnej pri rôznych druhoch systémových zápalových ochorení vrátane autoimunitných ochorení (systémový lupus erythematosus, vaskulitické syndrómy) a infekčných procesov.
Viac ako 50% glomerulov (difúznych) vykazuje rast mezangiových, epiteliálnych, endotelových (proliferatívnych) a zápalových buniek (glomerulonefritída). Namiesto toho, keď je ovplyvnených menej ako 50% glomerulov, stav sa volá proliferatívny ohnisko, patologická entita s potenciálom progresie do difúznej formy. Diagnóza je podozrivá u pacienta so systémovým zápalovým ochorením s hematúriou, proteinúriou a aktívnym močovým sedimentom alebo azotémiou.
Medzi sporadické formy ochorení obličiek, ktoré sa môžu histologicky prejavovať ako ohniskové, segmentové, nekrotizujúce alebo polmesiacové - glomerulonefritída s nezisteným výskytom, patria mikroskopická polyangitída, Churgov-Straussov syndróm, zmiešaná geoglobulinémia prejavujúca sa membranoproliferatívnou glomerunefritídou. V ťažkých formách proliferácia epitelu vyhladzuje Bowmanov priestor. Výsledkom je akútne zlyhanie obličiek, ktoré sa prejavuje ako akútna anúria alebo štádium poklesu funkcie obličiek. Spontánna remisia je zriedkavá a liečba nemá priaznivé výsledky.
Patogenéza a príčiny
Väčšina prípadov difúznej proliferatívnej glomerulonefritídy je výsledkom skladovania imunitných komplexov v mezangiu, glomerulárnej, subendoteliálnej alebo subepiteliálnej bazálnej membráne. Protilátky môžu pred uskladnením tvoriť imunokomplexy s cirkulujúcou DNA alebo sa môžu viazať priamo na neglomerulárne antigény už zasadené v mezangiu.
Aktivácia systému komplementu klasickými cestami imunitnými komplexmi alebo sprostredkovaná priamo bunkovo pri glomerulonefritíde spojenej s ANCA určuje nábor zápalových bunkových infiltrátov (lymfocyty, makrofágy, neutrofily), proliferáciu a nekrózu mezangiálnych a endotelových buniek. V závažnejších prípadoch môžu byť prítomné množenie buniek a fibrínové tromby. Výsledkom je upchatie kapilárnych slučiek a skleróza, ktorá predisponuje pacienta k hypertenzii a zlyhaniu obličiek.
Vďaka bunkovému a imunologickému napadnutiu glomerulov je glomerulárna bazálna membrána priepustná pre proteíny, erytrocyty a leukocyty. Analýza moču počas aktívneho zápalu charakteristicky ukazuje aktívny močový sediment.
Choroba glomerulárnej bazálnej membrány je autoimunitná entita, v ktorej sú protilátky namierené proti kolagénu typu IV v glomerulárnej bazálnej membráne. Viazanie týchto protilátok na membránu indukuje rýchlo progresívnu glomerulonefritídu a zvýšenú glomerulonefritídu. Klinický komplex anti-MBG nefritídy a pľúcneho krvácania spôsobuje Goodpastureov syndróm.
Do polyarteritis nodosa súčasnými histopatologickými léziami sú fokálne segmentové nekrotizujúce glomerulonefritídy a pauciimunitné a polmesiace. U Churgovho-Straussovho syndrómu sa u menšiny pacientov môže vyvinúť fokálna segmentálna nekrotizujúca glomerulonefritída, pri zmiešanej kryoglobulinémii je morfologicky charakteristickou léziou difúzna mezangiálna alebo membranoproliferatívna glomerulonefritída. U Henoch-Sconleinovej purpury sa mikroskopický vzhľad môže líšiť od miernej mezangiálnej proliferácie a expanzie po difúznu proliferáciu s glomerulárnym stupňom.
Do reumatoidná artritída proliferatívne difúzne lézie glomerulonefritídy a zhrubnutie bazálnej membrány sú spôsobené subepiteliálnymi imunitnými depozitmi.
Difúzna proliferatívna glomerulonefritída môže komplikovať akútnu imunitnú glomerulonefritídu v dôsledku parazitárnych, vírusových, bakteriálnych a plesňových infekcií. Difúzna proliferatívna glomerulonefritída je známou komplikáciou akútnej a subakútnej bakteriálnej endokarditídy a zvyčajne je spojená s hypokomplementémiou. Glomerulárna lézia zvyčajne vymizne po eradikácii srdcovej infekcie. Slnečná nefritída je syndróm charakterizovaný komplexnou imunitnou glomerulonefritídou sekundárne k ventrikuloatriálnym inzertom zavedeným na liečbu hydrocefalu.
Organizmus, ktorý útočí najčastejšie, je Koaguláza-negatívny stafylokok. Poškodenie funkcie obličiek je mierne a je spojené s hypokomplementémiou. Nefrotický syndróm komplikuje 30% prípadov. Akútna proliferatívna glomerulonefritída môže tiež komplikovať chronické hnisavé infekcie a viscerálne abscesy. Pacienti majú zvyčajne horúčku neznámeho pôvodu a aktívny sediment. Aj keď sa na detekciu imunitných depozitov IgG a C3 používa obličková biopsia, hladiny sérového komplementu sú v normálnych medziach.
Príčiny a rizikové faktory
príznaky a symptómy
história sa zameriava na príčinu difúznej proliferatívnej glomerulonefritídy a súvisiacich symptómov. Zatiaľ čo menšina pacientov môže byť asymptomatická a diagnostikujú sa pri rutinnom laboratórnom vyšetrení, väčšina pacientov vykazuje príznaky primárneho ochorenia aj príznaky spojené s poranením obličiek.
Difúzna proliferatívna glomerulonefritída je podozrenie na pacientov s nedávnou streptokokovou infekciou, infekčným ochorením alebo systémovým lupus erythematosus alebo u pacientov so sinopulmonálnym ochorením s nedávny debut z nasledujúcich:
- hypertenzia, mikroskopická alebo hrubá hematúria
- nefrotická alebo nefrotická proteinúria
- sérový kreatinín nad 0,4 mg/dl
- oligoanúria a príznaky urémie v závažných prípadoch.
U pacienta s inými systémovými ochoreniami a nedávnym výskytom vyššie uvedených znakov bude podozrenie na difúznu proliferatívnu glomerulonefritídu. Nešpecifické príznaky vrátane nevoľnosti, zvracania, únavy alebo straty hmotnosti môžu naznačovať urémiu alebo príznaky primárneho ochorenia.
Anamnéza vyrážky, fotocitlivosti, vredov ústnej dutiny, artralgií, artritídy, serozitídy alebo neurologických, obličkových, hematologických alebo imunologických porúch naznačuje systémový lupus erythematosus ako primárne ochorenie.
História kašľa, dýchavičnosti, hemoptýzy a ochorení obličiek naznačuje Goodpasture syndróm. Pacienti s Wegwnerova granulomatóza predstavuje sinopulmonálne ochorenie (bolesť paranazálnych dutín a drenáž s hnisavým alebo krvavým výtokom a ulcerácia/perforácia nosovej sliznice príležitostne vedúca k deformácii nosa), serózny otitis, kašeľ, dýchavičnosť a hemoptýza.
Pacienti s IgA nefropatia (Bergerova choroba) môže po infekciách horných dýchacích ciest predstavovať klasické prvky bolesti v boku a hrubej hematúrie. Iné môžu náhodne objaviť len indolentnú mikrohematúriu. Menej často majú pacienti akútnu glomerulonefritídu, zlyhanie obličiek a nefrotický syndróm.
Fyzikálne vyšetrenie
Ak azotémia sú prítomné, predrenálne a postrenálne príčiny budú vylúčené.
Nešpecifické prvky difúznej proliferatívnej glomerulonefritídy sú hypertenzia a horúčka prítomné v infekčnej a neinfekčnej forme.
Prvky spojené so systémovým erytematóznym lupusom spôsobujú akútny nástup konjunktivitídy, episkleritídy, fotocitlivosti, vredov v ústach, malárnej vyrážky, pleurálneho výpotku, psychóz, záchvatov, neerozívnej artritídy alebo artralgie.
Prvky spojené s ochorením imunitného systému pauci (ochorenie anti-MBG, Wegenerova granulomatóza a Goodpastureov syndróm) Zahŕňajú:
- sinusitída, otitis, deformácia nosa, hemoptýza
- pľúcna konsolidácia naznačujúca pľúcne krvácanie.
- faryngitída, gastroenteritída
- impetigo - najbežnejšia príčina poststreptokokovej glomerulonefritídy na celom svete.
Diagnostické
Urinoanaliza
- neexistujú žiadne špecifické močové prvky, ktoré by presne predpovedali prítomnosť glomerulonefritídy
- prítomnosť erytrocytov naznačuje glomerulonefritídu
- proteinúria, môžu byť prítomné alebo chýbať leukocyty
- u pacientov s lupusom zvyšuje nárast močového sedimentu podozrenie na histologickú transformáciu.
Kompletný krvný rozbor
Krvná biochémia
- sérový kreatinín a močovina sú zvýšené
- Sérový albumín sa môže znížiť, ak je pacient nefrotický
Sérologické testy
- pozitívne antinukleárne protilátky naznačujú lupusovú nefritídu, 95% pacientov s lupusom má, ale je nešpecifických
- Pozitívne testy na anti-Sm a anti-dvojvláknové protilátky sú špecifickejšie pre lupus indikujúci aktívne alebo chronické ochorenie
- nízke hladiny komplementu C3, C4 a CH50 naznačujú lupus erythematosus, infekčnú glomerulonefritídu, poststreptokokovú glomerulonefritídu alebo kryoglobulinémiu
- ANCA pozitívna takmer u všetkých pacientov s Wegenerovou granulomatózou
- Pozitívne testy na anti-GMB protilátky naznačujú anti-GMB chorobu a Goodpastureov syndróm, tieto cirkulujúce protilátky sú prítomné u viac ako 90% pacientov, aj keď ich titer nekoreluje s prejavmi alebo priebehom ochorenia obličiek alebo pľúc.
- vysoký titer antistreptolyzínu O vykazuje streptokokovú infekciu, čo naznačuje možnosť poststreptokokovej glomerulonefritídy. Pretože 20% pacientov nevykazuje vysoký titer antistreptolyzínu O, mali by sa testovať ďalšie antistreptokokové protilátky: anti-DNA aza B, antihyaluronidáza
- Faryngálna kultúra pre beta-hemolytické streptokoky skupiny A je zvyčajne negatívna
- Sérové hladiny IgA sú zvýšené u viac ako polovice pacientov s IgA nefropatiou
Vykonané postupy
Renálna biopsia:
Renálna biopsia je štandardným kritériom na diagnostiku anti-GMB nefritídy. Na histologickú diagnostiku sa získa renálna biopsia a na klasifikáciu lupus.
U pacientov s lupusom, ktorí už majú histologickú klasifikáciu, zvyšuje zvýšenie abnormálneho močového sedimentu podozrenie na histologickú transformáciu. Biopsia sa bude opakovať.
Histologické vyšetrenie: mikroskopia ukazuje výraznú hypercelulárnosť endotelových a mezangiálnych buniek, zhrubnutie kapilár alebo ich obliteráciu, infiltráciu zápalovými bunkami. V závažných formách môže byť prítomná proliferácia epiteliálnych buniek s tvorbou polmesiaca, nekrózy a sklerózy. V interstíciu môže byť tiež prítomný zápalový infiltrát a fibróza. Endokapilárna proliferácia je typická pre poststreptokokovú glomerulonefritídu.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi chorobami:
- membránová glomerulonefritída, proliferatívna membrána, nonstreptokoková, poststreptokoková, rýchlo progresívna,
- Goodpasture syndróm,
- závažné zlyhanie srdca,
- renálna insuficiencia,
- trombóza obličkových žíl,
- imunitná vaskulitída.
Liečba
Difúzna proliferatívna glomerulonefritída spôsobená lupusom
Metylprednizolón v kombinácii s mykofenolátmofetilom alebo cyklofosfamidom sú indikované pre tento typ glomerulonefritídy. Štúdie ukazujú, že mykofenolátmofetil je pri indukcii remisie pri lupusovej nefritíde rovnaký alebo lepší ako cyklofosfamid. Zdá sa, že liečba pomáha problematickým pacientom, ktorí odolávajú konvenčným terapiám glomerulonefritídy, s malými vedľajšími účinkami. Vo výsledku by mal byť liekom prvej voľby spolu s steroidmi mykofenolátmofetil.
Plazmaferéza, celkové lymfoidné ožarovanie a cyklosporín vedú k rôznym výsledkom, ale je možné ich brať do úvahy pri závažných refraktérnych príčinách. Azatioprín sa bežne používa ako alternatíva k cyklofosfamidu, najmä u pacientov so zníženou plodnosťou.
Difúzna proliferatívna glomerulonefritída spôsobená nefropatiou IgA
Strava
U všetkých pacientov s hypertenziou a nefrózou sa odporúča znížiť obsah soli v potrave pod 2 g denne. Obmedzenie bielkovín na 40 - 60 g/deň môže spomaliť ochorenie obličiek, u osôb s opuchmi sa odporúča obmedziť príjem tekutín.
prognóza
- Perinefretický a renálny absces
- Diabetes insipidus
- Alportov syndróm - dedičná nefritída
- Renálny absces
- glomerulonefritída
- Akútne zlyhanie obličiek - IRA
- Chronické zlyhanie obličiek - CKD
- Obličkové kamene
- Polycystické obličky
- Nefrotický syndróm
- Abnormálny zápach moču
- Dysfunkcia rýchleho občerstvenia a obličiek - existuje súvislosť?
- Obličky
Pokiaľ sa donedávna vedelo, že znečistenie ovzdušia má negatívny vplyv na srdce a pľúca.
V kontexte, v ktorom sú maratóny čoraz populárnejšie, sa uskutočnili výsledky nedávneho výskumu .
Pred prejavením príznakov ochorenia obličiek väčšina ľudí stratí 80-90% funkcie obličiek.