Diplomová práca. Pokusy o obezitu sa vyrovnať s ohľadom na Salacia Reticulata. predloženej. Bernadette Theresia Schober
Diplomová práca Obezita Pokusy vyrovnať sa so Salacia reticulata, predložila Bernadette Theresia Schober Dátum narodenia: 15. júla 1984 na získanie akademického titulu doktor medicíny (Dr. med. Univ.) Na Lekárskej univerzite v Grazi, uskutočňovaná na Univerzitnej klinike pre vnútorné lekárstvo/Oddelenie endokrinológie a metabolizmu pod vedením Priv. Doz., Dr. med. univ. Andreas Tomaschitz Assoz. Prof., Priv. Doz., Dr. med. univ. Stefan Pilz, PhD Graz, podpis 10. novembra 2013
Čestné vyhlásenie Čestne vyhlasujem, že som toto dielo napísal nezávisle a bez vonkajšej pomoci, že som nepoužil iné než uvedené zdroje a text alebo obsah prevzatý z týchto zdrojov som označil. I.
Predhovor S cieľom splniť požiadavku rodovo spravodlivej formulácie by som chcel zdôrazniť, že v záujme plynulejšej čitateľnosti je od súčasného používania ženských a mužských osobných výrazov upustené. Chcel by som výslovne uviesť, že všetky slová týkajúce sa rodu platia rovnako pre ženy aj pre mužov. II
Abstraktné pozadie Obezita a súvisiace komplikácie sú hlavnými zdravotnými problémami v industrializovanom svete. Pozitívne účinky Salacia reticulata na glukózu v krvi, metabolizmus tukov a reguláciu telesnej hmotnosti boli opísané v mnohých publikáciách s myšami a potkanmi. Existuje ale iba niekoľko štúdií na ľuďoch a kombinácia s vitamínom D, ako existuje v exadipíne, nebola doteraz skúmaná. Otázka: Ovplyvňuje Exadpin metabolizmus a telesnú hmotnosť u obéznych dospelých? Materiály a metódy Prospektívna, randomizovaná, placebom kontrolovaná, slepá, monocentrická pilotná štúdia zahŕňala 17 pacientov. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín. Telesná hmotnosť, HbA1c, triglyceridy, kvocient LDL/HDL, GGT a CRP sa merali na začiatku a na konci štúdie po 12 týždňoch. Výsledky Medzi liečenou skupinou užívajúcou Exadipin a placebovou skupinou neboli pozorované žiadne významné zmeny telesnej hmotnosti, HbA1c, triglyceridov, LDL/HDL kvocientu, GGT a CRP. Navrhujeme však, že pomerne malá veľkosť vzorky mala za následok nedostatočnú schopnosť detekovať účinky exadipínu. Záver Na vyhodnotenie potenciálne priaznivých účinkov exadipínu na telesnú hmotnosť a metabolické parametre sú potrebné ďalšie štúdie u ľudí. V.
Obsah Diplomová práca. 1 čestné vyhlásenie. 2 Predhovor. 3 poďakovania. 4 Zhrnutie. 5 pozadia. 5 abstrakt. 6 Slovník a skratky. 11 1 pozadie [55]. 1 1.1 Dôležitosť/nálezy. 1 1.2 Hodnota noviniek. 1 1.3 Vydanie. 2 1.4 Hypotézy. 2 2 Úvod. 3 2.1 Obezita. 3 2.1.1 Definícia obezity. 3 2.1.2 Epidemiológia obezity. 4 2.1.3 Etiológia obezity. 4 2.1.3.1 Genetické faktory. 5 2.1.3.2 Strava a stravovacie správanie. 6 2.1.3.3 Požierači frustrácie a jedlo ako závislosť. 7 2.1.3.4 Nedostatok pohybu. 7 2.1.3.5 Hormonálne príčiny obezity. 8 2.1.3.6 Iatrogénne príčiny vzniku obezity. 8 2.2 Problémy a komplikácie obezity. 8 2.2.1 Komorbity obezity: [2] [74]. 9 2.2.2 Obezita ako súčasť metabolického syndrómu. 11 2.2.3 Obezita a vývoj inzulínovej rezistencie. 12 VI
2.7.5 Striedanie. 34 2,8 Exadipín. 35 2.8.1 Výňatok z návodu na použitie: [44]. 35 2.8.2 Zložky exadipínu. 37 3 Metodika [55]. 39 3.1 Návrh štúdie. 39 3.2 Obyvateľstvo. 39 3.2.1 Kritériá začlenenia. 39 3.1.2 Kritériá vylúčenia. 39 3.3 Postup. 39 3.4 Nábor pacientov. 40 3.5 Štatistické metódy a hodnotenie. 41 3.5.1 Výpočet počtu prípadov. 41 3.5.2 Správa údajov. 41 3.5.3 Vyhodnotenie. 41 3.6 Bezpečnostné parametre a bezpečnosť pacienta. 42 3.6.1 Etické aspekty. 42 3.6.2 Ochrana údajov. 43 4 výsledky. 44 4.1 Popisná štatistika. 44 4.2 Rozdiely medzi skupinami. 46 4.3 Rozdiely v rámci skupín. 48 4.4 Rozdiely medzi pacientmi. 50 5 Diskusia. 54 5.1 Interpretácia výsledkov. 54 5.1.1 Popisná štatistika. 54 5.1.1.1 Skupina 1 (verum). 54 5.1.1.2 Skupina 2 (placebo). 54 5.1.2 Rozdiely medzi skupinami. 55 VIII
5.1.3 Rozdiely medzi pacientmi v skupine. 55 5.2 Možné vysvetľujúce modely. 56 5.2.1 Malý počet prípadov. 56 5.2.2 Nehomogénny čas zaradenia. 56 5.2.3 Nedostatok zhody. 56 5.3 Závery. 5.3.1 Navrhované zmeny pre možnú následnú štúdiu. 57 5.4 Môj osobný pohľad na tému chudnutia. 58 6 Príloha. 59 6.1 Informácie o pacientovi a vyhlásenie o súhlase s účasťou na klinickej štúdii. 59 6.2 Pokyny pre životný štýl pre pilotnú štúdiu Exadipine. 67 IX
Glosár a skratky AR BMI BMR DIT EC EKG FBP GDPH HSL IE IU LPL MET PL PPARɑ PTH RDA TEE VAT WHO WHR Aldose Reductase Body Mass Index Bazálna metabolická aktivita (bazálny metabolizmus) Termogenéza závislá od potravy (termogenéza vyvolaná stravou) Epikatechín Epikatechín gallát Fruktóza 1,6 - Bisfosfatáza Glycerolfosfatdihydrogenáza Vysoko senzitívna lipáza Medzinárodné jednotky Lipoproteín Lipáza Metabolický ekvivalent Pankreatická lipáza Peroxysom Proliferátor Aktivovaný receptor alfa Parathormón Odporúčaná denná dávka Celkové energetické výdavky (celkové energetické výdavky) Viscerálna tuková tkanivo (viscerálna adiopsa) X
Zoznam tabuliek Tabuľka 1: Limitné hodnoty BMI a klasifikácia obezity u dospelých. 4 Tabuľka 2: Vplyv hormónov na syntézu leptínu (upravené od Eugena J. Verspohla). 15 Tabuľka 3: Zložky exadipínu. 37 Tabuľka 4: Skupina deskriptívnych štatistík 1. 44 Tabuľka 5: Skupina deskriptívnych štatistík 2. 45 Tabuľka 6: Rozdelenie pohlaví. 46 Tabuľka 7: Jednosmerná ANOVA analýza jednotlivých premenných. 47 Tabuľka 8: Mann-Whitney-U test. 48 Tabuľka 9: Test so skupinou spárovaných vzoriek 1. 49 Tabuľka 10: Test so skupinou spárovaných vzoriek 2. 49 Tabuľka 11: Skupina s testom Wilcoxon 1. 49 Tabuľka 12: Skupina s testom Wilcoxon 2. 50 XI
Zoznam obrázkov Obrázok 1: Viacfaktorový model obnovy. 5 Obrázok 2: „Výživné hriechy“. 6 Obrázok 3: Úpravy životného štýlu. 17 Obrázok 4: Jojo efekt. 19 Obrázok 5: Rastlina Salacia. 26 Obrázok 6: Porovnávacia skupina hmotnosti 1. 50 Obrázok 7: Porovnávacia skupina hmotnosti 2. 51 Obrázok 8: Porovnávacia skupina BMI 1. 51 Obrázok 9: Porovnávacia skupina BMI 2. 52 Obrázok 10: Porovnávacia skupina HbA1c 1. 52 Obrázok 11: Porovnávacia skupina HbA1c 2. 53 XII
Použite naturopatické prípravky v zmysle medicíny založenej na dôkazoch bez váhania pri rôznych formách chorôb a dysfunkcií alebo ich vystavte neúčinnosti a odmietnite ich alebo znovu preskúmajte z hľadiska iných problémov. 1.3 Otázka Aký vplyv má exadipín na metabolizmus a telesnú hmotnosť dospelých obéznych pacientov? 1.4 Hypotézy Nulová hypotéza: Exadipín nemá žiadny vplyv na uvedené premenné. Alternatívna hypotéza: S vyššie uvedenými vysvetľujúcimi modelmi spôsobuje exadipín významné zníženie hmotnosti, má znižujúci účinok na HbA1c, na triglyceridy v krvi a na LDL/HDL kvocient. 2
prelomenie začarovaného kruhu. Celkovo je vývoj obezity multifaktoriálny. (Obrázok 1) Obrázok 1: Multifaktorový model obnovy Zdroj: Warschburger P, Petermann F, Froome C (2005) Výcvik obezity u detí a dospievajúcich; Bazilej. Vydavateľstvo Beltz; upravené Bernadette Schoberovou 2.1.3.1 Genetické faktory Riziko obezity je u detí 13-krát vyššie, ak sú postihnutí obaja rodičia. V dvojitých štúdiách sa preukázalo, že adoptívne deti nesúvisia s telesnou hmotnosťou ich adoptívnych rodičov, ale s hmotnosťou ich narodených rodičov. Dedí sa teda iba predispozícia k rozvoju obezity a nie obezita ako taká a genetická konštelácia je iba jedným príčinným faktorom v multifaktoriálnej genéze obezity. Teraz sa predpokladá, že dedičnosť BMI je zhruba rovnaká je ako veľkosť tela. [67] [68] Genetika hrá zásadnú úlohu v individuálnom metabolizme živín. To znamená, že niekedy chudí ľudia jedia toľko ako ľudia s nadváhou, ktorí používajú výživné látky ekonomickejšie, teda takzvane lepšie 5
Sú prevádzače krmiva. [64] Tento mechanizmus dobrej premeny krmiva je určite výhodou v evolučnej histórii, pretože v paleolitickom veku boli ľudia vystavení neustále sa meniacim obdobiam hladu, po ktorých nasledovalo veľké množstvo potravy ako lovcov a zberačov. Preto zvíťazil šetrný, skúpy alebo efektívny genotyp, ktorý mal najväčšiu evolučnú výhodu vďaka schopnosti efektívne ukladať kalórie v tukovom tkanive vo fázach s dostatočným prísunom potravy. [65] [66] 2.1.3.2 Diéta a stravovacie správanie Diéta a stravovacie správanie hrajú pri vzniku obezity veľmi dôležitú úlohu. Hlavným problémom je nadmerný prísun energie po dlhú dobu. Obrázok 2 zobrazuje hlavné výživové hriechy. Obrázok 2: „Výživové hriechy“, ktoré vytvorila Bernadette Schober. Hlavným problémom je, že zvyčajne nejde iba o izolovaný zlozvyk, ale že príliš často, príliš veľa, príliš rýchlo, príliš tučne, príliš sladko a príliš slano 6
Deti a dospievajúci nedostatočne cvičia, a tak sa vytvára základ pre rozvoj obezity. Opäť existuje začarovaný kruh spojený s nadváhou a nedostatkom pohybu. Pretože ľudia s nadváhou sa často pohybujú ťažšie. To by však bol zásadný príspevok k chudnutiu. To má často za následok ďalšie priberanie, čo zase sťažuje pohyb. Samotný nedostatok pohybu však nestačí na to, aby spôsobil priberanie. K tomu dôjde, iba ak nie je prísun energie prispôsobený nízkej úrovni (opätovnej) aktivity. [70] 2.1.3.5 Hormonálne príčiny vzniku obezity Hypotyreóza Cushingov syndróm Mutácia v géne pre leptín Veľmi zložitá hormonálna regulácia tukového tkaniva bude podrobnejšie popísaná neskôr. 2.1.3.6 Iatrogénne príčiny obezity Vedľajšie účinky rôznych liekov môžu tiež viesť k zvýšenému prírastku hmotnosti, vrátane: inzulínu atypické neuroleptiká antidepresíva lítium 8
2.2 Problémy a komplikácie obezity Obezita v kombinácii so sedavým životným štýlom je silným rizikovým faktorom pre veľké množstvo chorôb. Tieto zdravotné problémy už sú a pravdepodobne povedú v budúcnosti k ešte vyšším nákladom na zdravotný systém. Obezita predstavuje čoraz väčší problém pre ekonomiku ako celok, s jej komorbiditami v dôsledku zníženej zárobkovej schopnosti a čoraz skoršieho zdravotného postihnutia. V súčasnosti priame výdavky na zdravotný systém na obezitu a nadváhu dosahujú až 6% celkových výdavkov na zdravotný systém. Nepriame náklady na následné sledovanie z dôvodu choroby, práceneschopnosti, predčasného dôchodku alebo predčasného úmrtia sú minimálne dvakrát vyššie. [72] [73] 2.2.1 Komorbidity obezity: [2] [74] endokrinný diabetes mellitus typu 2 (z BMI 35 to je Riziko vzniku DM typu 2 zvýšené 20-násobne) dna neplodnosť a hypogonadizmus predčasná puberta syndróm polycystických ovárií tehotenské komplikácie kardiovaskulárna hyperlipidémia a dyslipidémia hypertenzia koagulopatia chronický zápal endotelová dysfunkcia 9
Arteroskleróza Ischemická choroba srdca Mŕtvica Gastrointestinálne tukové pečeň Žlčové kamene Refluxná choroba pľúcne spánkové apnoe Astma Stresová dyspnoe Renálna glomeruloskleróza muskuloskeletálna predčasné opotrebovanie kĺbov v dôsledku nesprávneho a nadmerného namáhania (najmä kolenného kĺbu)
tvar gynoidnej hrušky, pričom tvar androidu je spojený s vyššími kardiovaskulárnymi a endokrinnými rizikami. 2.5 Možnosti redukcie hmotnosti V zásade existujú štyri rôzne možnosti redukcie hmotnosti a ideálne najmä tukového tkaniva, pričom prvé dve sú zhrnuté aj pod pojmom úpravy životného štýlu (pozri tiež obrázok 3). Zníženie príjmu kalórií Dlhodobá zmena stravovacích návykov Behaviorálna terapia, výživové poradenstvo Zvýšenie spotreby energie väčším cvičením (športová medicína) Lieková terapia Chirurgická terapia Úpravy životného štýlu Obrázok 3: Úpravy životného štýlu, ktoré vytvorila Bernadette Schober Pre zjednodušenie možno povedať, že za účelom dlhodobého chudnutia 17
Tomuto účinku môžete zabrániť iba prostredníctvom vyváženého a dlhodobého programu zmeny stravovania. Obrázok 4: Jojo efekt, ktorý vytvorila Bernadette Schober. 2.5.2 Zvýšenie spotreby energie väčším pohybom Energetická potreba ľudí sa skladá z bazálneho metabolizmu (vrátane pokojového metabolizmu) a rýchlosti práce. Bazálny metabolizmus závisí od telesnej hmotnosti (najmä svalovej hmoty), veku, pohlavia, dennej doby, teploty, hormonálnych a centrálnych venóznych vplyvov a je v priemere 8500 kJ za deň (okolo 2 000 kcal) u mužov a 7000 kJ za deň (okolo 1600 kcal). Zhruba o 10% nižšia bazálna rýchlosť metabolizmu žien je na jednej strane spôsobená relatívne vyšším podielom tukového tkaniva a relatívne nižším podielom metabolicky aktívnej svalovej hmoty. Mužské pohlavné hormóny ďalej zvyšujú metabolizmus. Nárast svalovej hmoty vedie k zvýšeniu bazálneho metabolizmu až o 5%. To je ekvivalent asi 700 kcal týždenne pre muža (čo zodpovedá asi 3 veľkým pivám alebo jednej a pol tyčinky čokolády Milka týždenne). 19