Divertikulóza hrubého čreva - príčiny, príznaky, diagnostika, liečba Gastroenterologická príručka k chorobám
Vrecká predstavuje svalové dilatácie sliznice steny hrubého čreva, tj niektoré vrecká, ktoré vychádzajú z normálneho obrysu črevného lúmenu.
Definuje prítomnosť niekoľkých divertikulov divertikulóza (divertikulárna choroba). Skutočné divertikuly obsahujú všetky vrstvy steny hrubého čreva. Pseudodivertikuly predstavujú slizničné výbežky cez svalovú vrstvu. Divertikuly pažeráka a Meckelov divertikul sú skutočné divertikuly. Colonic diverticula sú pseudodivertikuly. Divertikulitída sa vyvíja postupne, po dlhú dobu, v oblastiach s tenkými stenami čreva. Divertikulárne vaky sa vyskytujú v dôsledku tlaku vyvíjaného kontrakciou hrubého čreva. Najčastejšie divertikuly hrubého čreva sa vyskytujú v sigmoidnom hrubom čreve, v oblasti s maximálnym tlakom v hrubom čreve. V prítomnosti divertikulov sa lúmen sigmoidu zužuje a objavujú sa funkčné poruchy: nepríjemné pocity, hnačky a/alebo zápcha. Divertikulárne ochorenie môže postihnúť ktorýkoľvek segment hrubého čreva, ale zriedka sa pozoruje pod peritoneálnym odrazom konečníka. Priemer divertikulov sa pohybuje medzi 3 mm a 3 cm. Pri divertikulárnej chorobe majú pacienti veľké množstvo divertikúl. Obrovské divertikuly môžu mať priemer medzi 3 a 15 cm a sú zvyčajne samotárske.
Zriedkavo sa divertikuly objavujú v žalúdku, ale v dvanástniku môže frekvencia dosiahnuť 2% populácie. Väčšina divertikúl dvanástnika je osamelých a objavujú sa hlavne v druhej časti dvanástnika, blízko Vaterovej (periampulárnej) ampulky. Divertikuly nalačno sa vyskytujú zriedka, najmä však u pacientov s poruchami intestinálnej motility. Meckelov divertikul sa vyskytuje v distálnej časti ilea. Jejunal a duodenálne divertikuly sú asymptomatické vo viac ako 90% prípadov a zvyčajne sa náhodne zistia počas rádiologických alebo endoskopických vyšetrení gastrointestinálneho traktu na iné ochorenie. Divertikuly tenkého čreva zriedka krvácajú alebo sa zapália a spôsobujú bolesť. Niekedy dokážem aj úder. Z neznámych dôvodov je u pacientov s periampulárnymi divertikulami zvýšené riziko vzniku žlčových kameňov a pankreatitídy.
Divertikulárna choroba hrubého čreva je častá a vyskytuje sa u 10% ľudí starších ako 40 rokov a u polovice ľudí starších ako 60 rokov v západných krajinách. Aj keď sa to považuje za chorobu spojenú so starnutím, výskyt tejto choroby u ľudí do 40 rokov stúpa. Divertikulóza je často výsledkom diéty s nízkym obsahom vlákniny a zriedka spôsobuje príznaky. Komplikácie divertikulózy sa vyskytujú u 1 z 10 pacientov a zahŕňajú infekciu alebo zápal (divertikulitídu), krvácanie a obštrukciu. Chirurgický zákrok je potrebný u polovice pacientov, ktorí majú komplikácie a pozostávajú z resekcie postihnutého črevného segmentu.
U veľkej väčšiny pacientov je divertikulóza bez príznakov. Niektorí z pacientov majú určité nepohodlie spôsobené občasnými kŕčmi v dolnej časti brucha, ktoré sa častejšie vyskytujú na ľavej strane. Bolesť sa často zhoršuje hmotou a zmierňuje sa defekáciou alebo prechodom plynov.
Ako choroba postupuje, hrubé črevo sa deformuje a zmenšuje sa jeho lúmen, ktorý má nafukovanie, zápchu a občasné hnačky. Problém sa stáva mechanickým, liečba je náročnejšia.
Najdôležitejším prvkom v diagnostike divertikulózy je anamnéza pacienta. Fyzikálne vyšetrenie odhalí uvoľnené brucho a miernu citlivosť v ľavom dolnom kvadrante. Báriový klystír (irigografia) sa často používa na hodnotenie rozsahu ochorenia (počet a umiestnenie divertikúl), ale nedokáže rozlíšiť klinický význam ochorenia. Flexibilná sigmoidoskopia a kolonoskopia majú najvyššiu presnosť, pretože umožňujú priamu vizualizáciu lumenu hrubého čreva a môžu vylúčiť novotvar. Existuje podozrenie na divertikulózu, keď dôjde k bezbolestnému krvácaniu z konečníka, najmä u starších pacientov. Vyhodnotenie rektálneho krvácania zahŕňa kolonoskopiu, ktorá pomáha vizualizovať zdroj krvácania. Ak nie je lokalizovaný kolonoskopiou, môže sa vykonať angiografia.
V minulosti bola divertikulóza kontraindikáciou pre kolonoskopiu kvôli obavám, že by mohla podporovať možnú perforáciu. Roky klinických skúseností preukázali relatívnu bezpečnosť kolonoskopie u pacientov s nekomplikovanou divertikulózou. Pri insuflácii vzduchu pri kolonoskopii sa však vyžaduje určitá opatrnosť, kvôli možnosti subklinickej alebo nediagnostikovanej divertikulitídy s nezistenými mikroperforáciami. Divertiklové hrubé črevo môže byť ťažké preskúmať kvôli spazmu, zúženiu lúmenu a zámene medzi otvormi lúmenu a divertikulu. V týchto prípadoch môžete skúsiť použiť kolonoskop s menším priemerom.
Pozitívny test na okultné krvácanie by sa nemal pripisovať divertikulóze bez kompletného vyhodnotenia hrubého čreva. Pacienti s nekomplikovanou divertikulózou nevykazujú žiadne príznaky zápalu, ako je horúčka a neutrofília.
U pacientov s nešpecifickými príznakmi dysfunkcie hrubého čreva má rádiologická alebo kolonoskopická detekcia divertikulov v následnej diagnostike a terapeutických postupoch malý význam z dôvodu vysokej prevalencie ochorenia v populácii. Pridelenie príznakov divertikulózy by sa malo robiť opatrne až po vylúčení ďalších možných stavov. Nešpecifické príznaky sa do istej miery prekrývajú so symptómami syndrómu dráždivého čreva, dokonca sa dá predpokladať, že divertikulóza je výsledkom vývoja syndrómu dráždivého čreva.
V prípade náhodne zistenej divertikulózy u asymptomatického pacienta sa neodporúčajú žiadne ďalšie diagnostické hodnotenia. V prípade nekomplikovanej divertikulózy možno odporučiť stravu bohatú na vlákninu. Nie sú k dispozícii údaje na podporu podávania spazmolytík alebo antibiotík u týchto pacientov.
V porovnaní s počtom ľudí trpiacich divertikulárnou chorobou je počet osôb s komplikáciami veľmi malý. Zapáli sa 15 - 25% divertikulov (divertikulitída) a 10 - 15% krvácajú. Krvácanie je pravdepodobne dôsledkom erózie susedných ciev miestnym traumou spôsobenou prechodom fekálnej misky. V niektorých prípadoch je krvácanie také masívne, že si vyžaduje transfúziu krvi.
Divertikulitída môže byť mierna a môže spôsobiť rôzne stupne nepohodlia, ale môže byť aj závažná s výraznou citlivosťou v bruchu a horúčkou. V prípade divertikulitídy môže byť potrebné užívať antibiotiká a hrubé črevo odpočívať. V závažných prípadoch by mali byť pacienti hospitalizovaní.
Divertikulárna choroba a vaskulárna ektázia sú zodpovedné za väčšinu epizód krvácania z dolného gastrointestinálneho traktu. Odklonenie divertikulov môže byť obrovské a môže sa prejaviť rektorátom alebo melenou v prípade stúpajúceho poškodenia hrubého čreva. Napriek tomu, že sa divertikuly objavujú častejšie na ľavom hrubom čreve, ich krvácanie je bežnejšie, keď sa nachádzajú na pravom hrubom čreve. Tieto argumenty kontraindikujú ľavú hemikolektómiu alebo empirickú segmentovú sigmoidnú kolektómiu u pacientov s ťažkým krvácaním z konečníka, pri absencii presného umiestnenia zdroja krvácania. Divertikulárne krvácanie je arteriálne a zdá sa, že je spôsobené zriedením pravých ciev, ktoré prechádzajú stenou divertikuly.
Divertikulárne krvácanie má náhly, bezbolestný nástup. Pacient môže mať kŕče v hypogastriu a urgentnú potrebu defekácie, po ktorej nasleduje priechod veľkej stolice s červenou krvou alebo zrazeninami. Melena sa objavuje zriedka. Krvácanie ustúpi spontánne u 70-80% pacientov a miera krvácania je 22-38%. Riziko krvácania po druhej epizóde stúpa na viac ako 50%. Diagnostické možnosti zahŕňajú angiografiu a kolonoskopiu, čo môžu byť tiež terapeutické metódy.
Divertikulárna perforácia je najmenej častou komplikáciou, ale najťažšou. Baktérie opúšťajú lumen hrubého čreva a dostávajú sa do pobrušnice, kde môžu spôsobiť peritonitídu alebo peritoneálne abscesy. Perforácia si vyžaduje urgentný chirurgický zákrok.
V prípade flegmónu alebo divertikulárneho abscesu sa môže rozšíriť alebo prasknúť v orgáne susediacom s výskytom fistúl. Väčšina fistúl je hrubého čreva a vyskytuje sa u mužov, čo naznačuje ochranu močového mechúra maternicou u žien. Medzi bežné prejavy patrí pneumatúria a fekalúria. Na diagnostiku sa používa cystoskopia, cystografia a báriový klystýr. Po žlčníku sú najbežnejšie dvojvaginálne fistuly. Prechod výkalov a plynov cez vagínu je patognomický. Menej často sa môžu vyskytovať aj fistuly enterosolventné, s maternicou a s konečníkom. Liečba fistúl spočíva v chirurgickej resekcii a uzavretí fistuly.
Črevná obštrukcia môže sprevádzať divertikulárne ochorenie, ktoré môže byť akútne alebo chronické. Akútna obštrukcia počas epizódy divertikulitídy je sama obmedzujúca a dobre reaguje na konzervatívnu liečbu. Počas epizódy divertikulitídy sa môže vyskytnúť čiastočná oklúzia hrubého čreva v dôsledku relatívneho zúženia lúmenu sekundárne po nebezpečnom zápale alebo kompresii abscesom. Úplná obštrukcia je zriedkavá, môže sa však vyskytnúť ileus hrubého čreva. Ak prekážka po liečbe nepretrváva, odporúča sa chirurgický zákrok. Divertikulitída môže tiež spôsobiť oklúziu tenkého čreva, buď mechanicky, keď je do zápalového procesu začlenená črevná slučka, alebo v dôsledku podráždenia, ktoré podporuje vzhľad ilea.
Divertikulóze sa dá predísť. Diéta s vysokým obsahom vlákniny pomáha časom zmierniť stolicu a znížiť jej tlak. Na zväčšenie objemu stolice sa môžu použiť aj produkty z psyllia a metylcelulózy.
Účelom liečby divertikulózou je znížiť segmentálne kŕče hrubého čreva. Spazmolytická medikácia nemá žiadny prínos a môže byť spojená s vedľajšími účinkami. Obrovské divertikuly vyžadujú chirurgický zákrok.
Divertikulárne krvácanie sa u väčšiny pacientov spontánne zastaví. Ak je to nacvičené, môže sa na zastavenie krvácania použiť aj angiografia intraarteriálnou injekciou vazopresínu. V niektorých prípadoch sa krvácanie objaví znovu v priebehu niekoľkých dní a vyžaduje si chirurgickú liečbu. Angiografická embolizácia je účinná pri zastavovaní krvácania, ale takmer u 20% pacientov spôsobuje infarkt hrubého čreva, a preto sa neodporúča. Kolonoskopia umožňuje termokoaguláciu a laserovú koaguláciu ciev a injekciu epinefrínu. Ak tieto prostriedky nie sú účinné pri zastavení krvácania, bude potrebný chirurgický zákrok (segmentálna resekcia alebo medzisúčet kolektómie).