Dizertačná práca na získanie titulu doktor medicíny - PDF na stiahnutie zadarmo
Z chirurgickej kliniky a polikliniky všeobecnej, viscerálnej a hrudnej chirurgie Univerzity v Hamburgu Centrum operatívnej medicíny Univerzitného lekárskeho centra Hamburg-Eppendorf Univ. Prof. Dr. med. Jakob R. Izbicki Pooperačné dlhodobé výsledky prospektívnej randomizovanej štúdie na zisťovanie kvality života pacientov s chronickou pankreatitídou po resekčnej operácii alebo pri konzervácii orgánov. Dizertačnú prácu na získanie titulu doktor medicíny na lekárskej fakulte Univerzity v Hamburgu, ktorú predložil Jens-Peter Bruhn z Neumünster Hamburg 2006 1
8. Príloha (dotazník o kvalite života) 99 - 102 9. Poďakovanie, životopis 103 3
V prvej randomizovanej štúdii boli dva postupy (chirurgický zákrok Whipple zachovávajúci pylor (PPPD) a Freyova chirurgia) navzájom porovnávané (66). Medián sledovania 24 mesiacov ukázal zlepšenú kvalitu života u pacientov po Freyovej operácii, zatiaľ čo chirurgický zákrok PPPD vykázal vyššiu pooperačnú morbiditu. Dlhodobé skúmania tejto randomizovanej štúdie zatiaľ nie sú k dispozícii a sú cieľom tejto štúdie. Vyvstávajú nasledujúce otázky, ktoré je potrebné preskúmať a zodpovedať v predloženej práci: 1. Ponúka procedúra, ktorá je šetrnejšia k orgánom, dlhodobé výhody, pokiaľ ide o funkciu pankreasu (endo/exokrinná funkcia)? 2. Sú obidva postupy porovnateľné z hľadiska zlepšenia kvality života? 3. Ponúkajú klasická resekcia alebo kombinovaná resekcia/drenáž lepšie zníženie bolesti? 4. Môžu obe metódy dosiahnuť rovnako vysokú úroveň profesionálnej a sociálnej rehabilitácie? 5. Existujú rozdiely v úmrtnosti z dlhodobého hľadiska? 6. Dajú sa dlhodobo vylúčiť komplikácie v susedných orgánoch? 7. Ovplyvňuje pokračujúce požívanie alkoholu intenzitu bolesti, exokrinné a endokrinné funkcie pankreasu 7
4.8. Indikácia pre chirurgickú liečbu chronickej pankreatitídy Liečba chronickej pankreatitídy spočíva predovšetkým v konzervatívnom prístupe zameranom na príznaky. Ak ochorenie vedie k bolesti rezistentnej na liečbu vysokými dávkami analgetík alebo komplikáciám v susedných orgánoch, je indikovaná chirurgická liečba chronickej pankreatitídy. Medzi komplikácie patria stenózy dvanástnika alebo žlčových ciest, portálna hypertenzia v dôsledku trombózy slezinovej žily, intestinálne krvácanie z pseudoaneuryzmy v súvislosti s chronickou pankreatitídou a komplikácie z pankreatických pseudocyst. Chirurgická liečba chronickej pankreatitídy závisí od lokalizácie a patomorfológie nálezov. Ciele chirurgickej liečby chronickej pankreatitídy sú - oslobodenie od bolesti - obnovenie enterálnej a biliárnej kontinuity - zachovanie exo- a endokrinnej funkcie pankreasu - sociálna a pracovná rehabilitácia - zlepšenie kvality života. Ktorý chirurgický zákrok sa používa, s kým a na koho vedecký záujem, pretože zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne dlhodobé výsledky randomizovaných štúdií. 57
4.9. Chirurgické zákroky Chirurgickú liečbu chronickej pankreatitídy je možné rozdeliť do dvoch skupín: operácie s cieľom odvádzania zväčšeného potrubia pankreasu a operácie zamerané na resekciu chorého pankreatického tkaniva. Cieľom drenážnej procedúry je zmierniť tlak v pankreatickom vývode a parenchýme a vypustiť ho vypnutou jejunálnou slučkou. Za predpokladu, že dilatácia potrubia je prejavom intraduktálnej hypertenzie a že približne 40 až 60% pacientov s bolesťou má duktálnu ektáziu, stala sa drenážna chirurgia štandardným postupom pri liečbe chronickej pankreatitídy (51). Klinickú implementáciu a dekompresiu pankreatického vývodu uskutočnili prvýkrát v 50. rokoch 20. storočia DuVal a Zollinger (148). Chvost pankreasu bol resekovaný a bola vykonaná termino-terminálna alebo termino-laterálna pankreatikojejunostómia na retrográdny odtok pankreatického vývodu. 58
4. 9. 1 Odvodnenie podľa Partingtona a Rochelle Odvodnenie ďalej upravili v roku 1960 Partington a Rochelle (101). Upustili od splenektómie a vykonali bočnú laterálnu drenáž pankreasu pomocou deaktivovanej ejunálnej slučky. Po celé desaťročia bol tento chirurgický zákrok štandardnou drenážnou operáciou pre chronickú pankreatitídu (obr. 14). Obrázok 14: Latero-laterálna pankreatikojejunostómia (Partington-Rochelle) Zväčšený pankreatický kanál (Wirsungianus a Santorini) je rozrezaný do tvaru V a odklonený dlhou pozdĺžnou pankreatikojejunostómiou podľa Y-Roux. Tento chirurgický zákrok je bezpečným zákrokom s nízkou úmrtnosťou a chorobnosťou (3, 19 100). 59
Zníženie bolesti bezprostredne po operácii je 80%, ale po dlhšom období iba 65% (3, 27, 58). Dlhodobé výsledky drenážnej operácie ako terapie chronickej pankreatitídy boli preto skôr sklamaním (3). Jedna tretina až polovica mala tendenciu sa opakovať (27,58). Možnou príčinou vysokej miery recidívy bolesti je to, že hlava pankreasu zostáva počas drenážnej procedúry nedotknutá. Väčšina pacientov s chronickou pankreatitídou má zapálenú hlavu pankreasu. Zväčšená hlava pankreasu následne vedie k upchatiu pankreatického vývodu. Samotné vypúšťanie preťaženého pankreatického potrubia však nemôže vo všetkých prípadoch zaručiť uspokojivú slobodu od bolesti, pretože samotná zapálená hlava pankreasu môže spôsobiť bolesť pomocou mnohých mechanizmov. 60
4.9.2 Klasická resekcia podľa Whipplea Ako ďalšia a po dlhú dobu jedinou možnosťou liečby je klasická operácia Whipple už desaťročia štandardnou chirurgickou liečbou chronickej pankreatitídy (136). Whippleova operácia bola prototypom resekcie pri chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy. Obr. 15: Schematické znázornenie klasickej parciálnej pankreatikoduodenektómie podľa Whippleho. 61
4.9.3. Operácia Whipple zachovávajúca pylorus (pankreaticko-duodenektómia zachovávajúca pylor), operáciu Whipple zachovávajúcu pylor zaviedla v roku 1942 K. Watson (135) a svoju renesanciu zažila v osemdesiatych rokoch W. Traverso a W. Longmire (128). na UCLA v Kalifornii. Peptickým vredom a dumpingovému syndrómu ako komplikáciám klasickej operácie Whipple sa tak dalo vyhnúť. Novšie štúdie ukazujú, že úmrtnosť v nemocniciach sa pohybuje medzi 0 a 4% (40, 57, 95 129 130). Najbežnejšou pooperačnou komplikáciou (30%) je oneskorené vyprázdňovanie žalúdka, ktoré sa často vyskytuje iba dočasne (65 134). V dôsledku veľkej straty orgánov sa u väčšiny pacientov zhoršuje globálna funkcia pankreasu. Asi 1/3 pacientov musí byť nahradená pankreatickými kvaseniami, 50% pacientov trpí diabetes mellitus po 5 rokoch (29, 36, 96). Pokiaľ ide o kvalitu života, pankreaticko-duodenektómia zachovávajúca pylorus vykazuje vynikajúce výsledky. 85 až 95% pacientov trvalo nemalo bolesti po 5 rokoch (95, 96 130). Obrázok 1: Resekcia hlavy pankreasu na konzerváciu pyloru podľa Traversa a Longmira (128): Čiastočná duodenopankreatektómia s postpylórnym rozdelením dvanástnika a konzerváciou žalúdka. 62
Obrázok 2: Po pankreatojejunostómii a hepatikojejunostómii sa vykonáva terminálna-laterálna duodenojejunostómia na odvodnenie žalúdka. 63
Úmrtnosť 1,1%. Dvaja pacienti zomreli na sepsu po nedostatočnosti stehu, jeden na pľúcnu embóliu (14, 15, 16, 17, 18, 19). Dlhodobé štúdie ukazujú, že u 79% pacientov pretrváva bolesť. 48% pacientov malo normoglykemický metabolizmus, 22% latentný a 30% manifestný diabetes mellitus. 66% pacientov muselo podstúpiť enzýmovú substitúciu z dôvodu exokrinnej nedostatočnosti (19). 65
Obr. 16: Resekcia hlavy pankreasu zachovávajúca dvanástnik podľa Begera (11) b) resekuje sa časť hlavy pankreasu medzi duodenálnou stranou portálnej žily a intrapankreatickým spoločným žlčovodom, c) rekonštrukcia end-to-end pankreatikojejunostómiou do resekčnej dutiny hlavy pankreasu 66