Dlhodobá terapia a následná starostlivosť

DR. Tanja Liebing, Stuttgart

starostlivosť

Vypracovanie optimálnych koncepcií dlhodobej liečby benígnych a malígnych ochorení štítnej žľazy bolo ústrednou témou Wiesbaden Thyroid Symposium 8. marca 2008, ktoré organizovala spoločnosť Merck Pharma GmbH. . Údaje o postupe liečby strumy nodosa sú kontroverzné.

Ročne sa vykoná okolo 100 000 operácií štítnej žľazy a 50 000 rádiojódových terapií. Terapeutické odporúčania v následnom sledovaní po liečbe majú preto veľký význam, na jednej strane pre prevenciu recidív, na druhej strane pre účinnú liečbu možných následkov intervencií, ako je hypotyreóza alebo hypoparatyreóza.

Rádiojódová terapia pri benígnych ochoreniach štítnej žľazy

Substitúcia levotyroxínom (T4) po operácii štítnej žľazy

Možné intervenčné komplikácie, ako je hypotyreóza a pooperačná hypoparatyreóza, sú terapeuticky významné pre následnú starostlivosť po operácii štítnej žľazy. Substitúcia hormónov štítnej žľazy (levotyroxín [T4]) závisí od rozsahu resekcie štítnej žľazy. Po totálnej tyroidektómii je potrebné vykonať zámenu. Dávkovanie je prispôsobené hmotnosti; štandardné dávkovanie je 1,6–1,8 µg/kg telesnej hmotnosti za deň. Z dlhodobého hľadiska by sa hladiny TSH mali kontrolovať raz ročne. Cieľová hodnota TSH počas liečby je 0,8–1 mU/l (regulácia štítnej žľazy, pozri obr. 1).

Ak sú cieľové hodnoty TSH príliš vysoké, malo by sa tiež skontrolovať dodržiavanie pacientom. Pacientovi by sa malo odporučiť, aby užíval hormóny štítnej žľazy na prázdny žalúdok 30 minút pred raňajkami. Malo by sa tiež vziať do úvahy, že faktory, ktoré vedú k zníženej produkcii kyselín v žalúdku, sú spojené so zníženou produkciou hormónov štítnej žľazy. Patria sem choroby ako atrofická gastritída alebo infekcie vyvolané Helicobacter pylori (H. pylori), ale tiež použitie inhibítorov protónovej pumpy.

Zvláštnosti následnej starostlivosti po liečbe rádiojódom

Pri liečbe rádiojódom je jód obohatený o štítnu žľazu pomocou jodidového sodíka sympózia. Ako izotop sa používa I-131. Jódová abstinencia je nevyhnutná na to, aby mohlo dôjsť k optimálnemu príjmu jódu. Rádiojódová terapia by sa potom mala uskutočňovať s maximálnou stimuláciou TSH.

Po liečbe hypertyroidizmom rádiojódom (autonómia štítnej žľazy, Gravesova choroba) je zvyčajne nevyhnutná tyreostatická liečba, kým terapia rádiojódom nenadobudne účinnosť. Po liečbe rádiojódom sú potrebné pravidelné kontroly (klinika, TSH, scintigrafia, sonografia), aby bolo možné v počiatočnom štádiu zistiť prípadnú hypotyreózu. Substitúcia hormónmi štítnej žľazy je nevyhnutná, ak je hodnota TSH ≥ 4 mU/l. Začnite s nízkou dávkou T4 50 µg/deň, ktorá sa postupne zvyšuje na cieľovú hodnotu TSH 0,8–1 mU/l. Pravdepodobnosť vzniku hypotyreózy sa zvyšuje s časom po liečbe rádiojódom. Aj po desaťročiach môže dôjsť k nedostatočnej funkcii, ktorá si vyžaduje substitúciu.

Pooperačná hypoparatyreóza

Frekvencia pooperačného hypoparatyreoidizmu sa líši v závislosti od chirurgickej indikácie, odbornosti chirurga alebo anatomických vlastností. Prechodná hypokalciémia sa zistí až u 30% pacientov. Príčinou je ischemické, reverzibilné zhoršenie funkcie prištítnych teliesok. Liečba sa uskutočňuje s 1–2 g vápnika/deň a 0,5–1 µg kalcitriolu (1,25-OH-vitamín D3)/deň. Hodnoty vápnika v sére, vápnika v moči a kreatinínu sa majú kontrolovať každý štvrťrok až šesť mesiacov, aby sa dala rýchlo zistiť hyperkalciémia. Cieľom terapie je dosiahnuť stabilné koncentrácie vápnika v sére v dolnom referenčnom rozmedzí a zabrániť hyperkalciúrii.

Relaps základnej choroby

Po operácii štítnej žľazy a liečbe rádiojódom je veľmi dôležité včasné zistenie každého opakovaného výskytu choroby. Klinicky sa obnovená hypertyreóza prejavuje zníženými hodnotami TSH v kombinácii so zvýšenými hodnotami fT3 (voľný T3) a/alebo fT4. V súčasnosti neexistujú jasné odporúčania pre optimálnu profylaxiu strumy; budúce štúdie by mali objasniť, či je pooperačná kombinovaná liečba jódom a hormónom štítnej žľazy na prevenciu opakovanej strumy lepšia ako čistá substitúcia hormónom štítnej žľazy v Nemecku.

Rádiojódová terapia a následná starostlivosť o rakovinu štítnej žľazy

1,5% všetkých zhubných nádorov u žien a 0,5% u mužov sú zhubné nádory štítnej žľazy. Výskyt stúpa s vekom; ročne sa vyskytne okolo 4 000 nových prípadov. Vzdialené metastázy postihujú hlavne pľúca a kostru. Prognóza diferencovaných karcinómov štítnej žľazy je veľmi priaznivá.

Liečbou podľa výberu je totálna tyroidektómia. Takto sa odstráni nielen existujúce nádorové tkanivo, ale aj nezhubné tkanivo uchovávajúce jód. Posledná menovaná je nevyhnutná na to, aby bolo možné neskôr vykonávať účinnú rádiojódovú terapiu.

Následná starostlivosť a následná lekárska liečba sú potrebné, aby bolo možné včas rozpoznať alebo zabrániť opakovaniu a vedľajším účinkom. Pacient dostáva celoživotnú liečbu hormónmi štítnej žľazy, ktorej dávka sa kontroluje pomocou hladiny TSH. Cieľová hodnota TSH sa líši v závislosti od usmernenia a rizika opakovania (Tab. 1). Čoskoro sa objaví aktualizácia usmernenia ISTO/DGN (Informačné stredisko pre štandardy v onkológii/Nemecká spoločnosť pre nukleárnu medicínu).

Ďalším dôležitým parametrom v následnej starostlivosti je hodnota sérového tyreoglobulínu (Tg), ktorá koreluje s pravdepodobnosťou prítomnosti metastáz.

Aby bolo možné určiť hypoparatyreoidizmus, stanovia sa aj sérové ​​elektrolyty, ktoré sa podľa potreby ošetria derivátmi vápnika a vitamínu D.

Konzervatívna terapia tvárnej strumy

Goiter nodosa je endemické ochorenie, ktoré sa vyskytuje regionálne v závislosti od príjmu jódu. Zvyčajne sa to začína v detstve. S genetickou predispozíciou a dlhodobým nedostatkom jódu môže dôjsť k množeniu buniek v štítnej žľaze s fokálnymi mutáciami a nakoniec k tvorbe uzlín. Prevalencia uzlín rastie s vekom.

Konzervatívnou terapiou by sa mala dosiahnuť stabilizácia dynamicky sa zhoršujúcich nálezov a profylaxia ďalšej tvorby uzlov. Existujú rôzne terapeutické prístupy:

  • Žiadna terapia
  • T4 (potlačujúci vs. nepotlačujúci)
  • T4 (nepotlačujúci) plus jodid
  • Jodidová monoterapia

Momentálne je však dátová situácia obmedzená a heterogénna. Väčšie, dlhodobo kontrolované, randomizované štúdie nie sú k dispozícii. Vyhodnotenie doteraz dostupných štúdií poskytuje dôkazy o tom, že najlepších výsledkov sa pravdepodobne dosiahne pri dávkach T4 zameraných na nízku normálnu hladinu TSH (0,5–1 µU/ml) plus podávanie jodidu.

  • Budúce štúdie a terapeutické stratégie by sa mali zamerať na otázku „Čo chce terapia?“:
  • Zmenšenie veľkosti uzla> 50%
  • Úplné zmiznutie uzlín pomocou terapie

Prevencia obnovenej tvorby uzlín, stabilita veľkosti alebo regresia existujúcich uzlín a z dlhodobého hľadiska zabránenie operácii strumy.

Kurz a lieková terapia pri tyreoiditíde

Tyroiditída sa delí na autoimunitné a neautoimunitné formy. Hashimotova tyroiditída a popôrodná tyroiditída patria k autoimunitným formám, rovnako ako tyroiditída vyvolaná liekmi; Thyroiditis de Quervain je jednou z najbežnejších neautoimunitných tyroiditíd.

Hashimotova tyroiditída

Autoimunitná tyroiditída môže dočasne viesť k hypertyreóze. V tejto fáze je TSH potlačený a koncentrácie T3 a T4 sú zvýšené. V eutyroidnej fáze sa zistili zvýšené koncentrácie anti-TPO (tyroidná peroxidáza) a anti-tyroglobulínových protilátok, koncentrácie TSH a periférnych hormónov štítnej žľazy sú normálne. Subklinická alebo latentná hypotyreóza je charakterizovaná zvýšenými hladinami TSH a normálnymi koncentráciami T3 a T4. S postupujúcim zničením štítnej žľazy nakoniec koncentrácie T3 a T4 klesajú. V konečnej fáze (atrofická tyroiditída) zvyčajne dochádza k hypotyreoidnej metabolickej situácii.

Indikácia hormónov štítnej žľazy môže byť uvedená už pri subklinickej alebo latentnej hypotyreóze, v závislosti od úrovne hodnoty TSH a sťažností pacienta. Je dokázané, že u väčšiny pacientov, ktorí majú hodnotu TSH> 10 mU/l a vysokú koncentráciu autoprotilátok štítnej žľazy, sa do 10 rokov vyvinie zjavná hypotyreóza.

Je kontroverzné, či má profylaktická liečba T4 v eutyroidných stavoch zmysel. Výsledky štúdie s 21 pacientmi s eutyroidnou Hashimotovou tyroiditídou, v ktorej sa profylaktické podávanie T4 po dobu jedného roka porovnávalo bez liečby, ukázali, že protilátky TPO a B lymfocyty sa dajú významne znížiť v skupine T4 (p 128: 994-8 .

Miller FR a kol. Rizikové faktory pre rozvoj hypotyreózy po hemityroidektómii. Arch Otolaryngol Surg. 2006; 132: 36-8.

Reiners C a kol. Prevalencia porúch štítnej žľazy u pracujúcej populácie Nemecka: skríning ultrasonografie u 96 278 nevybraných zamestnancov. Thyroid 2004; 14: 926-32.

Huber G a kol. Prospektívna štúdia spontánneho priebehu subklinickej hypotyreózy: prognostická hodnota tyreotropínu, rezervy štítnej žľazy a protilátky proti štítnej žľaze. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3221-6.

Padberg S a kol. Ročná profylaktická liečba pacientov s tyreoiditídou s euthyroidnou Hashimotovou levotyroxínom: existuje prínos? Thyroid 2001; 11: 249-55.

Karges B a kol. Levotyroxín pri eutyroidnej autoimunitnej tyroiditíde a cukrovke typu 1: randomizovaná, kontrolovaná štúdia. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 1647-52.

Stranges S a kol. Účinky dlhodobej suplementácie selénom na výskyt cukrovky 2. typu: randomizovaná štúdia. Ann Intern Med 2007; 147: 217-23.

Bleys J a kol. Sérový selén a cukrovka v USA dospelých. Diabetes Care 2007; 30: 829-34.

Obr. 1. Účinky hormónov štítnej žľazy a regulácia koncentrácie T3 a T4 [podľa Mutschler E. et al. Anatómia fyziológia patofyziológia človeka. 6. vydanie 2007]

Tab. 1. Cieľové hodnoty TSH rôznych špecializovaných spoločností pri sledovaní karcinómu štítnej žľazy