Dlhodobé prežitie na dialýze - význam diétnych opatrení

Dlhodobé prežitie na dialýze - dôležitosť stravovacích opatrení florian.thilo @ uni-egoswald.de 3. novembra 2016

dlhodobé

Renálna insuficiencia vyvoláva špecifické metabolické poruchy, periférnu inzulínovú rezistenciu/zvýšenú pečeňovú glukoneogenézu, inhibíciu lipolýzy, oneskorenie odbúravania tukov, metabolickú acidózu, aktiváciu katabolizmu bielkovín, vyčerpanie antioxidačného systému, narušenú homeostázu draslíka, indukciu/zosilnenie prozápalovej reakcie, narušenie imunokompetencie, EPO, rezistenciu, iné endokrinné poruchy rastovému hormónu atď. Druml W et al. Current Nutrition Med 2015; 40: 21 37

Chronický zápal vedie k plytvaniu energiou bielkovín Podľa: Fouque D et al. Kidney Int 2011; 80: 348-57

Prerušovaná hemodialýza má metabolické vedľajšie účinky Strata vo vode rozpustných molekúl - aminokyseliny, vitamíny rozpustné vo vode, L-karnitín atď. Aktivácia katabolizmu bielkovín - Strata aminokyselín, bielkovín a krvi - Indukcia zápalovej reakcie/uvoľňovanie cytokínov Zvýšenie tvorby reaktívnych foriem kyslíka (ROS) Strata tepla (= Strata energie) Extrakorporálna interakcia krv/membrána (aktivácia bunkových prvkov, indukcia/aktivácia mediátorových kaskád, zápalová reakcia, stimulácia proteínového katabolizmu) Druml W et al. Current Nutrition Med 2015; 40: 21 37

Ciele nutričnej liečby u dialyzovaných pacientov: Eliminácia špecifických porúch Zlepšenie dlhodobého prežitia Potrebné opatrenia: Obmedzenie príjmu problémových látok (napr. Bielkovín, fosfátov, sodíka) Nahradenie látok stratených prostredníctvom dialyzátu (približne 10 g bielkovín na dialýzu, podľa toho asi 150 g mäsa); vitamíny rozpustné vo vode, L-karnitín atď.) Optimalizácia alebo udržanie výživového stavu Zabránenie metabolickým komplikáciám (napr. metabolická acidóza) Zlepšenie kvality života pacienta

Kritické živiny Príjem bielkovín: Miera prežitia nemusí byť nevyhnutne ovplyvnená úrovňou príjmu bielkovín: RENAL [priemerný] DPI 0,5 g/kg/deň Bellomo R et al. Blood Purif 2014; 37: 325 334

U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, ktorí ešte nevyžadovali dialýzu, nemal žiadny vplyv proteínového obmedzenia na pokles GFR: MDRD skupina A: n = 585; t = Ø 2,2 obvyklá bielkovinová strava (prerušovaná čiara) = 1,2 g bielkovín/kg telesnej hmotnosti/d nízkobielkovinová diéta (plná čiara) = 0,5 g bielkovín/kg telesnej hmotnosti/d Klahr S et al. N Engl J Med 1994; 330: 877-884.

U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, ktorí ešte nevyžadovali dialýzu, nemal žiadny vplyv proteínového obmedzenia na pokles GFR: MDRD skupina B, n = 255; t = Ø 2,2 nízkoproteínová diéta (plná čiara) = 0,5 g bielkovín/kg bw/d veľmi nízkoproteínová diéta (prerušovaná čiara) = 0,28 g bielkovín/kg bw/d + aminokyseliny Klahr S a kol. N Engl J Med 1994; 330: 877-884.

Prípadová štúdia: Rada pre výživu 1.1 Klinické informácie: Chudnutie, hypoalbuminémia, dialýza Anamnéza: Niekoľko rokov sa hmotnosť naďalej znižovala. Pacient celkovo schudol asi 10 kg. Aj keď sa to už dlho nevážilo. Chuť do jedla je označovaná ako dobrá, ale posledných pár dní musí zostať triezvy. Preto nebolo možné vytvoriť 24-hodinové stiahnutie z trhu. Výkon je výrazne obmedzený. Aj kvôli tomu mal pacient odvtedy problémy s kolenami. Stav: Výška: 173 cm; aktuálna hmotnosť: 70 kg, predtým: 80 kg, BMI: 23,4 kg/m², percentil: 6,7, SDS: -1,5 albumín: g/l; CRP: 141 mg/l Analýza bioelektrickej impedancie (BIA) ukazuje hraničný nález.: Je podozrenie na bielkovinovo-energetickú podvýživu.

Prípadová štúdia: Rada pre výživu 1.2 Nutričná terapia: Strava: Celá strava, ak má pacient dovolené opäť jesť. Toto by malo byť doma bohaté na bielkoviny. Vysokokalorické doplnkové jedlo: Pre dialyzovaných pacientov prijímajte špeciálne pitné jedlo dvakrát denne Parenterálna výživa: V prípade potreby je možné vytvoriť režim intradialytickej parenterálnej výživy. Dodávku pitnej stravy môžeme zabezpečiť. Pred vybitím to oznámte telefonicky. Ďalšie následné kontroly majú zmysel. Radi odpovieme na všetky vaše otázky.

Na stav výživy nemá vplyv iba chronická renálna insuficiencia, ale aj hemodialýza Trvanie HD (mesiace) Skupina A (biele políčka): 303,7 (262,6 374,0) Skupina B (šedé políčka): 51,0 (10,5 98,4) Chazot C et al. Nephrol. Vytočte. Transplantujte. 2001; 16: 61-69

Kritické živiny fosfát: Preťaženie fosfátmi podporuje systémovú zápalovú reakciu v závislosti od dávky a viac, ako je strata bielkovinovej energie Yamada S et al. Am J Physiol Renal Physiol 2014; 306: F1418-F1428

Program fosfátovej jednotky (PEP): hodnota PU [1 fosfátová jednotka (PU) = 100 mg fosforu] podľa Martina Kuhlmanna

Obsah fosfátov v potravinách podľa programu fosfátových jednotiek Jedlo Hovädzí steak (150 g) Vyprážané zemiaky (200 g) Fazuľa (100 g) Hodnota PU [1 fosfátová jednotka (PU) = 100 mg fosforu] 3 PU 1 PU 0 PU základné jedlo (každý 150-200 g) Varené zemiaky, vyprážané Rezance z krupice z tvrdej pšenice Ryža olúpaná, leštená Bravčové, teľacie, hovädzie, jahňacie alebo hydinové mäso 150g 1 PE 1 PE 0-1 PE 3 PE Podľa Martina Kuhlmanna

Tipy na šetrenie fosforečnanmi Potraviny bohaté na fosfáty 1 pohár (200 ml) mlieka (2 PU) Možné alternatívy 1 pohár (200 ml) náhrady mlieka, t. J. 50 ml smotany a 150 ml vody (0 PU) 1 roh taveného syra (6 PU) 50 g krémového syra (1. PU) 1 polievková lyžica orechového nugátového krému (1 PU) 1 malá pizza (4 PU) 1 donáškový kebab (3 PU) 2 polievkové lyžice džemu, želé alebo medu (0 PU) 3 čokoládové tyčinky (2 PU) 4 kúsky čokolády (1 PU) 1 pohár ( 200 ml) Kolový nápoj (1 PU) 1 pohár (200 ml) limonády (0 PU) Hotové výrobky Čerstvo pripravené jedlá Podľa Barbary Contzenovej

Kritické živiny Stolová soľ: Zvýšený príjem sodíka je spojený so zvýšenou úmrtnosťou u hemodialyzovaných pacientov: HEMO Priemerná zaznamenaná denná diéta: 2240 (± 1050) mg/deň Medián: 2080 (medzikvartilové rozpätie: 1490 2850) mg/deň Mc Causland F et al. Kidney Int. 2012; 82: 204-11.

Priemerný obsah soli v 100 g potravín 120 mg sodíka/100 g LM treska tmavá 80 mg Mettwurst 1090 mg pstruh, čerstvý 65 mg saláma 2080 mg losos 60 mg tavený syr 1260 mg jogurt 50 mg bravčová šunka 965 mg varený jogurt 35 mg kukuričné ​​lupienky 940 mg zemiak 3 mg camembert 670 mg hrušky 2 mg vyprážaného sleďa 585 mg jablko, jahoda 1 mg tilsiter 575 mg treska zmiešaná z pšeničného chleba 555 mg pstruh, čerstvý Gouda 510 mg Podľa: Souci SW a kol. Vedomosti Verlagsges. mbh; 2004

Potraviny s vysokým obsahom soli 250 - 400 mg sodíka (0,6 - 1,0 g kuchynskej soli) Konzervovaná zelenina Rybí konzervy Rybie šaláty Tmavý chlieb, pečené rožky> 400 mg sodíka (> 1,0 g kuchynskej soli) Šunka Klobása Solené slede, Matjes Hotové jedlá Nakladané uhorky Olivový kečup Šalátové pečivo Čipsy Potom: Müller MJ Springer Medicine; 2007: 255

Nutričný stav - suchá hmotnosť a nadmerná hydratácia: Hydratačný stav je nezávislým prediktorom úmrtnosti u dialyzovaných pacientov. Wizemann V et al. Transplantácia vytáčania Nephrol. 2009; 24: 1574-9

Prípadová štúdia: Konzultácia o výžive 2.1 Klinické informácie: hypotenzia, obezita, anasarca, ascites. Zlyhanie obličiek vyžadujúce dialýzu, cirhóza pečene, diabetes mellitus, depresia, obezita. Anamnéza: Pacient udáva úbytok hmotnosti asi o 60 kg, z toho asi 30 litrov vody. Pôvodná hmotnosť bola 140 kg pred zadržiavaním vody. Chuť do jedla sa označuje ako dobrá. 24-hodinový stravovací protokol však ukazuje nedostatočný príjem potravy. Pacient v súčasnosti obmedzuje množstvo vypitej vody na maximálne 1 000 ml/deň. Výkon je výrazne obmedzený. Pacientka trávi veľa času sama vo svojom byte. Má malý sociálny kontakt. Neodváži sa vyjsť z domu kvôli zlému zraku. Stav: Výška: 175 cm; aktuálna hmotnosť: 110,8 kg, pri prijatí: 116,4 kg, BMI: 36,2 kg/m², percentil: 94,5, SDS: 1,6 albumín: 36 g/l; CRP: 6,0 mg/l História hmotnosti: Podľa spisu veľmi kolíše. Bioelektrická impedančná analýza (BIA) ukazuje znížený stav výživy. Voda v tele vykazuje zreteľný nárast nad normálne rozpätie.: Existuje chorobne špecifická podvýživa bielkovín a energie/sarkopénia.

Prípadová štúdia: výživové poradenstvo 2.2 Výživová terapia: Strava: celé jedlo. vysokokalorické doplnkové jedlo 2-3 krát denne. Dodávku pitnej stravy môžeme zabezpečiť. Pred vybíjaním to oznámte telefonicky. Ďalšie následné kontroly majú zmysel. Radi odpovieme na všetky vaše otázky.

Nutričný stav podvýživa: prediktor zvýšenej úmrtnosti u hemodialyzovaných pacientov: DOPPS Relatívne riziko kategórií úmrtnosti modifikovaného subjektívneho globálneho hodnotenia (msga) Pifer TB a kol. Kidney Int 2002; 62: 2238 2245

Výživový stav podvýživy: chronická chorobne špecifická podvýživa (C-DRM) index telesnej hmotnosti (BMI) 10% za posledných 3 6 mesiacov ALEBO BMI 5% za posledných 3 6 mesiacov ALEBO abstinencia od jedla> 7 dní ALEBO znížený energetický príjem: 75% odhadovaných Energetická náročnosť na 1 mesiac [9] ALEBO znížená svalová hmota: