Dlhodobé účinky parenterálnej výživy - gastroenterológia - Univerzálna - zameraná medicína
Ordinácia pre gastroenterológiu a interné lekárstvo
E-mail: [email protected]
Web: www.magen-darm-leber.at
Parenterálna výživa s dočasným obmedzením príjmu potravy sa dnes stala rutinou v každodennej klinickej praxi. Len málo pacientov potrebuje z dlhodobého hľadiska úplnú parenterálnu výživu (TPE), keď choroby tráviaceho traktu znemožňujú enterálnu výživu.
Kľúčové body
- Pacienti, ktorí dlhodobo dostávajú parenterálnu výživu, sú permanentne ohrození sepsou katétra. Sterilná práca pri prebaľovaní a adekvátna starostlivosť o systém katétra by preto mali byť samozrejmosťou.
- Pre optimálnu starostlivosť o pacientov s TPE je nevyhnutný interdisciplinárny profesionálny tím, ktorý koordinuje zloženie potravy, aplikáciu a pravidelné sledovanie (klinické, laboratórne).
- Pri dlhodobom TPE je potrebné pravidelné a štruktúrované sledovanie, aby bolo možné vykonať včasné korekcie TPE a zabrániť alebo identifikovať komplikácie v počiatočnom štádiu.
Typickými ochoreniami, ktoré vedú k dlhodobej celkovej parenterálnej výžive (TPE), sú komplikované priebehy Crohnovej choroby (MC) s enterokutánnymi fistulami alebo chronicky aktívnym priebehom refraktérnym priebehom a syndrómom krátkeho čreva po rozsiahlej resekcii čreva (tiež v súvislosti s MC z dôvodu mezenterickej ischémie u detí). po nekrotizujúcej enterokolitíde u novorodencov alebo v súvislosti s inými komplikujúcimi resekciami čreva). U týchto pacientov je potrebné zvlášť starostlivé sledovanie, aby sa zabránilo komplikáciám alebo aby sa včas zistili ich prvé príznaky. Hlavné komplikácie dlhodobého TPE sa týkajú vaskulárneho prístupu, metabolickej nerovnováhy a výsledného poškodenia orgánov. 1
Komplikácie spojené s katétrom
Je samozrejmé, že všetci, ktorí sa podieľajú na výmene tašky, by mali byť poučení o sterilnej práci. Použitie trojkomorových vakov je spojené s nižšou mierou infekcie v porovnaní s predchádzajúcim zmiešaním roztokov jednej živiny. 5
Podvýživa a metabolická nerovnováha
V zásade platí, že pri dlhodobom TPE musí byť energetická potreba a potreba jednotlivých zložiek výživy (bielkoviny, sacharidy, tuky) dostatočne pokryté, aby nedochádzalo k podvýžive. Aby bolo možné množstvo TPE prispôsobiť aktuálnej hmotnosti (alebo cieľovej hmotnosti), požiadavke na bielkoviny a energii, s prihliadnutím na fyzickú aktivitu alebo rast u detí, je potrebné požiadavku pravidelne počítať. 5 Tu pomáhajú programy kalkulačky, ako napríklad online kalkulačka na stránke www.globalrph.com/tpn.htm.
Prísna kontrola hladiny cukru v krvi, triglyceridov a elektrolytov je nevyhnutná, najmä pri dlhodobom TPE, pretože inak môžu rýchlo nastať najmä pečeňové komplikácie. Zvyčajný príjem glukózy by nemal presiahnuť 2–4 g/kg telesnej hmotnosti. Hyperglykémii (cukor v krvi> 180 mg/dl) by sa malo rozhodne predchádzať. Tu pomáha pravidelná kontrola hladiny cukru v krvi, keď je infúzia v chode, a použitie pumpičiek, ktoré umožňujú kontrolovanú rýchlosť infúzie. Počas podávania infúzie je tiež potrebné monitorovať lipidy v krvi (0,8–1,5 g/kg telesnej hmotnosti). Hodnota triglyceridov by nemala byť vyššia ako 265 mg/dl, inak sa musí znížiť rýchlosť behu alebo príjem tukov. 5
Elektrolyty sa majú pravidelne kontrolovať, čím je prísun obvyklých trojkomorových vakov spravidla nekomplikovaný, pokiaľ je pacient v stabilnom stave vzhľadom na stravu. Ako alternatíva sa používa „individuálne zloženie“, pri ktorom je zloženie zmiešaných vreciek prispôsobené individuálnym potrebám pacienta. Je to nevyhnutné napr. U pacientov s krátkym črevom s vysokými stratami elektrolytov v čreve, u pacientov so súčasnou renálnou insuficienciou a obmedzením tekutín vyžadujúcich dialýzu alebo u pacientov so závažným poškodením pečene.
Aby sa zabránilo nedostatku vitamínov, je dôležité každodenné pridávanie zmesi vitamínov a stopových prvkov rozpustných v tukoch a vo vode. Je potrebné poznamenať, že väčšina komerčne dostupných vitamínových zmesí pripravených na použitie neobsahuje vitamín K, preto sa musí podávať dodatočne každý mesiac.
Veľmi dobré a praktické pokyny pre TPE a laboratórne monitorovanie publikovala Nemecká spoločnosť pre výživovú medicínu (DGEM) 4, 5 (k dispozícii na: www.dgem.de).
Poškodenie orgánu
Žlčník
Aj keď sa sledujú všetky vyššie uvedené jednotlivé metabolické parametre, dlhodobý TPE môže viesť k poškodeniu orgánov. Takmer u všetkých pacientov s TPE sa tvoria kal/žlčníkové kamene v žlčníku. 6 Tu má aspoň čiastočne orálna strava, ktorá obsahuje aj tuk, profylaktický účinok, pretože žlčník sa pri tom sťahuje a vyprázdňuje. Môže sa tiež zvážiť podanie kyseliny ursodeoxycholovej. 7.
pečeň
kosť
Pacienti užívajúci TPE majú významne zvýšené riziko osteomalácie a osteoporózy (> 40% pacientov s TPE má osteoporózu). 14 Toto je pravdepodobne výraz suboptimálneho metabolizmu vápnik-fosfát-vitamín D v kombinácii s malou fyzickou aktivitou. Tu je uvedený dostatočný prísun vitamínu D, ako aj meranie hustoty kostí a následná liečba podľa pokynov pre osteoporózu. 4, 5
náklady
Dlhodobý TPE je nielen náchylný na komplikácie, ale aj nákladný. Posledné údaje z Belgicka ukazujú, že z dlhodobého hľadiska nákladový faktor TPE vysoko prevyšuje nákladový faktor základného ochorenia pacienta (obr.). 15 Okrem zdravotných dôvodov na optimalizáciu enterálnej výživy by sa malo pamätať aj na náklady na dlhodobý TPE.
Záver
Dlhodobá TPE umožňuje prežiť mnohým pacientom so zlyhaním čreva. Súčasne s TPE sú možné viaceré komplikácie. Preto sú najdôležitejšie dve veci:
1. Starostlivosť prostredníctvom profesionálnej interdisciplinárnej siete s cieľom optimalizovať výživový stav pacienta a vyhnúť sa výživovým a vaskulárnym/septickým komplikáciám.
2. Akákoľvek možnosť propagácie enterálnej výživy na zníženie pečeňových komplikácií TPE. Ak je prítomné hrubé črevo, malo by sa vyhľadať operatívne obnovenie črevnej kontinuity. Okrem toho by sa mali zvážiť možnosti liekov (analógy GLP-2) a ako posledná možnosť transplantácia tenkého čreva.