Dna - úskalia diagnostiky • praktický lekár online
Rodinný lekár zvyčajne rozpozná dnu na základe klasických príznakov akútneho záchvatu dny, ako sú silná bolesť a opuch postihnutého kĺbu. Takýto záchvat sa často vyskytuje ako mimoriadne bolestivá monartritída, z ktorej 60 - 80% postihuje metatarsofalangeálny kĺb (podagra), menej často celé predkolenie (tarzitída) alebo kolenné kĺby (gonagra). Útok sa zvyčajne vyskytuje akútne v noci - s extrémnou citlivosťou na dotyk a tlak na opuchnutý, začervenaný kĺb. Diagnostikovať dnu však nie je vždy také jednoduché.
Pri klinickom podozrení na dnavú artritídu by sa mala kyselina močová stanoviť vždy dva až štyri týždne po záchvate, pretože pri zápalových stavoch sa vylučuje silnejšie. Sérová hladina kyseliny močovej je preto nesprávne nízka. Ak boli predtým dokumentované vysoké hladiny kyseliny močovej, zvyčajne to naznačuje dnavú artritídu. Tu je užitočné klinické diagnostické skóre [4, 6] (tabuľka 1). Okrem toho je potrebné pri monartritíde brať do úvahy aj iné diferenciálne diagnózy (pozri tabuľku 2). Diagnózu je možné potvrdiť polarizačnou mikroskopickou detekciou negatívnych dvojlomných kryštálov kyseliny močovej (obr. 2). V prípade infekčnej komplikácie sa v jednom kĺbe môžu súčasne vyskytnúť aj patogény a kryštály kyseliny močovej [16]. Lekár by mal vždy myslieť na punkciu kĺbu, keď existuje možnosť diferenciálnej diagnostiky septickej artritídy.
Čo robiť, ak nie je možná spoločná punkcia?
Tu môže mať zmysel podať kolchicín ako diagnostický test. Pretože pri dne (rovnako ako pri iných kryštálových artritídach, ako je napríklad CPPD artritída) rýchlo zmierňuje príznaky. Pomocou kĺbovej sonografie je možné dokumentovať patognomické nálezy pri dnavej artritíde (obr. 3). Túto metódu však zvyčajne prijíma skúsený reumatológ.
Nie je to vždy len monartritída
Prevalencia dny sa zvyšuje s vekom [7]. U starších pacientov sa často prejavuje ako polyartritída, často zápästia a tiež malíčky. Aktivovanú polyartrózu prsta alebo vekovú RA (reumatoidná artritída) musí lekár rozlíšiť pomocou diferenciálnej diagnostiky.
Dna a reumatické choroby
Dna môže byť tiež spojená s reumatoidnou artritídou a inými reumatickými chorobami. U pacientov s psoriatickou artritídou je riziko dny vyššie o faktor 4,95 [8]. Toto metabolické ochorenie sa navyše prejavuje predovšetkým v artritických kĺboch a naopak podporuje progresiu artrózy.
Tofy môžu spôsobovať rôzne príznaky
Kyselina močová sa môže ukladať takmer kdekoľvek v tele vo forme tofov. To sa dá urobiť aj subklinicky pred prejavom prvého útoku („subklinická dna“). Okrem typických predilekčných miest pre tofy na uchu („dnové perly“), na prstoch alebo na extenzorových stranách predlaktia literatúra popisuje aj usadeniny kyseliny močovej alebo tofy takmer vo všetkých orgánoch a štruktúrach, napr. B. v oku, srdci, koži alebo mieche [13].
Kryštály kyseliny močovej sa môžu ukladať aj v malých vertebrálnych kĺboch, v SI kĺboch a v iných muskuloskeletálnych štruktúrach (napr. Šľachy) a spôsobiť reumatické ťažkosti. Vďaka takzvanému dvojenergetickému CT (DECT) vyšetreniu, ktoré je zatiaľ k dispozícii iba v centrách, je možné dnes zistiť nálezy kyseliny močovej v rôznych orgánoch (obr. 4).
Liečba akútneho záchvatu dny
Akútne záchvaty dny sa liečia kolchicínom (dnes nízka dávka) [15], glukokortikoidmi alebo nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID). Musia sa vziať do úvahy existujúce komorbidity a kontraindikácie (tabuľka 3). Terapia by mala začať čo najskôr a mala by pokračovať až do vymiznutia klinických príznakov [5].
Znižovanie hladiny kyseliny močovej ako kauzálna liečba dnavej artritídy
Zníženie hladiny kyseliny močovej sa považuje za kauzálnu dlhodobú liečbu dny. Neliekové opatrenia, napr. B. diéta s nízkym obsahom purínov, redukcia hmotnosti, dostatočný príjem tekutín a podrobné vzdelávanie pacienta o jeho chorobe sú základom úspešnej terapie. Pretože trvalé znižovanie hladiny kyseliny močovej pomocou iných ako liečebných zásahov zvyčajne nie je úspešné, odporúča sa v počiatočnom štádiu (ak sa potvrdí dna) dôsledné znižovanie hladiny kyseliny močovej v medicíne. Lekár to môže začať počas záchvatu [14].
Profylaxia záchvatov na začiatku liečby kyselinou močovou znižujúcou nízkou dávkou kolchicínu (0,5 - 1 mg /) je dôležitá na zlepšenie dodržiavania liečby. Cieľom terapie je trvalé zvýšenie hladiny kyseliny močovej → Literatúra:
Konflikt záujmov: M. R.-B.: Poplatky za prednášku Berlin-Chemie Menarini, Novartis
A.-K. T.: Poplatky za prednášky a konzultácie v spoločnosti Berlin-Chemie Menarini, Novartis, Astra Zeneca
Publikované v: Praktický lekár, 2017; 39 (8) strany 72-76