Dojčenie v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti novorodencov; Časopis Galenus

Mihaela Niță, pediatrická špecialistka, medzinárodná certifikovaná laktačná konzultantka, prezidentka rumunskej asociácie laktačných poradcov

Dojčenie sa považuje za zlatý štandard vo výžive kojencov a malých detí. O to dôležitejšie je dojčiť a dojčiť, pretože ide o dieťa, často predčasne narodeného, prijatého na jednotku intenzívnej starostlivosti pre novorodencov (TINN). Článok si kladie za cieľ predstaviť dva prípady poradenstva pri dojčení pre matky s deťmi hospitalizovanými v TINN. Dôraz sa bude klásť na špecifiká poradenstva v Rumunsku, v podmienkach intenzívnej starostlivosti.

Kľúčové slová: dojčenie, intenzívna starostlivosť, novorodenec

Dojčenie sa považuje za zlatý štandard v oblasti výživy kojencov a malých detí. Dojčenie a kŕmenie materským mliekom je ešte dôležitejšie, keď sa to týka detí prijatých na novorodeneckú jednotku intenzívnej starostlivosti (NICU), najmä predčasne narodených detí. Tento článok si kladie za cieľ predstaviť niektoré prípady laktačných konzultácií ponúkaných matkám s deťmi hospitalizovanými na NICU. Zameria sa na konkrétne podmienky našej krajiny a NICU.

Kľúčové slová: dojčenie, novorodenecká jednotka intenzívnej starostlivosti

Poradenstvo v oblasti dojčenia pre matky s deťmi prijatými na jednotku intenzívnej starostlivosti o novorodencov pohotovostnej nemocnice pre deti „Marie Curie“ je dobrovoľnícky projekt Asociácie laktačných poradcov v Rumunsku, ktorého cieľom je poskytnúť informácie certifikovaným špecialistom na odbor (zvyčajne zdravotnícky personál s certifikátom IBCLC - laktačná poradkyňa s medzinárodným certifikátom) na týždennej báze.

Od jesene 2014 sa so súhlasom vedúcej katedry - Dr. Cătălin Cârstoveanu, dobrovoľnícky program začal na jednotke intenzívnej starostlivosti pre novorodencov krátko po otvorení.

Implementovalo sa použitie pozorovacieho hárku pri laktácii, v ktorom boli zaznamenané konkrétne údaje poradne a sledoval sa vývoj laktácie a dojčenia.

LIST LAKTÁCIE - POZOROVACÍ LIST - Novorodenecká jednotka intenzívnej starostlivosti „Marie Curie“

KONTAKTNÉ ÚDAJE MATKY

Meno a priezvisko matka

Dôvod konzultácie

HISTÓRIA MATIEK

PB. ZDRAVOTNÉ (štítna žľaza, cukrovka, anémia, hypertenzia, Dr. Sjogren, ovariálna dystrofia, problémy s plodnosťou, luteinóm, abnormality hypofýzy, chirurgický zákrok na prsiach, radiačná terapia, rakovina prsníka, retencia placenty, popôrodné krvácanie, obezita, podvýživa, fajčenie., alkohol, drogy)

PARITY (ak má ďalšie deti, aký vek, dĺžku dojčenia, problémy)

NARODENIE (vaginálne, cisársky, typ anestézie, komplikácie)

PRSNÉ MLIEKO (jednoduché, dvojité čerpadlo, značka, frekvencia, množstvo dojenia)

(podrobné, pravé/ľavé, vytočiť)

Veľkosť, symetria, hypoplázia, zápal, útvary, preťaženie

POPIS NIP/PLOCHY (podrobný, pravý/ľavý)

Vonkajší/hladký/pupočný, bolestivý, citlivý/bolestivý, vazospazmus, ružová/biela areola

HISTÓRIA DETÍ

MENO A PRIEZVISKO

ZDRAVOTNÉ PROBLÉMY (anatómia ústnej dutiny - podnebie, jazyk, brzda na perách, jazyková brzda, dávivý reflex, cmúľanie prstov)

SPÔSOB PODÁVANIA POTRAVÍN (sondou, prsníkmi +/- silikónovými bradavkami, fľašou)

POZOROVANIE CÚVU (poloha, stimulačný rytmus, pravidelné prehĺtanie, matke je táto poloha v poriadku, dieťa je po jedle spokojné, správanie pri dojčení)

Prezentácia prípadu I

Pacient G.A., 35 rokov.

Z osobných patologických predchodcov uvádzame: nástup v roku 2007, v prvom tehotenstve získaný prirodzene, v 6. týždni, s trombocytopéniou 85 000. Následné hematologické vyšetrenia až do veku 14 týždňov odporúčali ukončenie tehotenstva. V čase potratu - 10 000 krvných doštičiek pacient vyžadoval 5 dní liečby dexametazónom a transfúziu s jednou jednotkou hmotnosti krvných doštičiek. Po ukončení tehotenstva nasledovala liečba dexametazónom 3 mesiace, potom 2 mesiace nepriaznivého prednizónu. Nasledovalo zníženie dávok liečby kortikosteroidmi, potom cytostatická liečba vinkristínom v 3 dávkach každý týždeň, 3 týždne. Spočiatku bola dosiahnutá dobrá odpoveď, potom sa po 2 - 3 mesiacoch objavila recidíva trombocytopénie. Pacientka nepodstúpila žiadnu liečbu až do roku 2011. Počas tohto obdobia mala pacientka silné menštruačné krvácanie, ďasná, hladiny krvných doštičiek medzi 10 000 - 35 000.

V roku 2011 sa mesiac lieči medrolom, potom sa dávky znižujú s nepriaznivým vývojom. Potom sa lieči trombopoetínom 2 mesiace na splenektómiu.

V januári 2012 sa uskutoční splenektómia. Krvné doštičky sa spočiatku zvýšili na 500 000, potom sa znížili a stabilizovali na 50 000. Matka neriadila žiadnu liečbu. V roku 2015 matka otehotnela prirodzene. Na začiatku tehotenstva bolo krvných doštičiek 90 000, potom sa na konci tretieho trimestra znížila z 50 000 na 15 000. V treťom trimestri, 32. týždni, ukazuje ultrazvuk morfológie plodu masívne intrakraniálne krvácanie postihujúce polovicu pravej hemisféry. Pred operáciou sa odporúčal cisársky rez so 4 dávkami dexametazónu.

Po narodení SA-4 po 1 min., 7 po 5 minútach, GN-2 500 g. Spočiatku boli krvné doštičky novorodenca 9 000. Bola kojená. Napriek liečbe krvnou doštičkou došlo o niekoľko dní k imunoglobulínom, dexametazónu, pľúcnemu, tráviacemu a intrakraniálnemu krvácaniu, čo si vyžiadalo preloženie novorodenca na novorodeneckú jednotku intenzívnej starostlivosti Detskej pohotovostnej nemocnice „Marie Curie“ v Bukurešti. . Po prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti sa konzultuje literatúra o situácii novorodenca a je rozhodnuté prerušiť dojčenie.

Na základe záverov tohto článku sa lekársky tím, ktorý sa staral o novorodenca, rozhodol ukončiť dojčenie, najmä v kontexte, v ktorom novorodenec tvrdo reaguje na podanú liečbu, pričom hemoragické prejavy sú veľmi vážne. Po ukončení dojčenia bol vývoj novorodenca viditeľne lepší, zvýšila sa hladina krvných doštičiek a neobjavili sa žiadne nové hemoragické ložiská. Za účelom zvládnutia situácie z hľadiska výživy dieťaťa bol kontaktovaný doktor Hauschner. Aj keď bolo dojčenie zastavené, matka dieťaťa naďalej vylučovala materské mlieko, čím si zachovala vylučovanie mlieka.

Otázky Dr. Hauschnera boli:

Môžu sa dávkovať antiagregačné protilátky IgA z materského mlieka?
Existuje tepelná procedúra, pri ktorej je možné tieto protilátky zničiť?
Čo odporúčate matke ohľadom dojčenia v budúcnosti?
Môže moja matka darovať materské mlieko? Ak dostane toto mlieko, hrozí nebezpečenstvo pre ďalšie dieťa?

Jeho odpoveď bola:

Odpoveď doktora Hauschnera bola veľmi užitočná pre následnú orientáciu stravovania dieťaťa, ale aj pre matkine rady týkajúce sa udržania laktácie. Jeho odpoveď bola prediskutovaná s tímom lekárov, ktorí sa prípadom zaoberali a ktorí rozhodli, že opätovné dojčenie je príliš riskantné.

Aj keď matka pokračovala v odsávaní mlieka aj mesiace po tom, čo jej dieťa už nebolo dojčené, matkin pocit silného krvácania dieťaťa počas dojčenia je vinou. Ak by bolo možné mlieko darovať iným deťom, matka by to chcela urobiť, ale keď sa zistilo, že darovanie nie je možné, uskutočnili sa s matkou prvé diskusie o možnostiach odstavenia.

Závery prezentácie prípadov I

Popísaný prípad naznačuje sugestívne dôsledky chronických ochorení na dynamiku dojčenia, na vznik a zhoršenie závažných zdravotných problémov u novorodenca. Môže sa stať jednou zo situácií, v ktorých sú riziká pre materské mlieko väčšie ako úžitok, a tieto riziká sa zachovajú aj v prípade darcovstva materského mlieka. Je dôležité zvážiť a nájsť spôsoby, ako pomôcť emočnej a psychologickej časti matky, ktorá vyplýva z pocitu ublíženia na vlastnom dieťati dojčením. Matke by sa odporúčalo začať s psychologickým poradenstvom, najmä preto, že riziko neskoršieho narodenia dieťaťa so zdravotným postihnutím je v súvislosti s masívnym intrakraniálnym krvácaním veľmi vysoké.

Prezentácia prípadov II

Následne sa mierne zvýšilo množstvo materského mlieka. Na chvíľu dostalo novorodenec malé množstvo materského mlieka, čo matke umožnilo zvýšiť laktáciu a veľmi rýchlo si uložiť materské mlieko. Aby bolo dieťa v budúcnosti dojčené, je dôležité, aby matka častým pumpovaním stimulovala a udržiavala vylučovanie mlieka. V čase dojčenia je dôležité, aby sa sekrécia mlieka stimulovala nad jeho potreby, aby bolo pre neho ľahké prijímať potrebné množstvo, kým si nenacvičí sanie. Súbežne so stimuláciou laktácie sa odporúča matke stimulovať sací reflex dieťaťa, a to aj v období tráviacej intolerancie alebo žalúdočnej sondy pomocou nevýživného sania - sania čistého prsta alebo rukavice alebo cumlíka. Do veku 40 týždňov sa sanie považuje za nezrelé.

Techniky, ktoré môžu pomôcť efektívnosti novorodenca v prsníku:

Prsník je možné dojiť pred jedlom, kým nebude stimulovaný reflex vylučovania mlieka, a potom je možné pripevniť dieťa. Táto technika by znížila čas potrebný na výživu bez výživy a zvýšila účinnosť dojčenia.
Počas dojčenia môže byť druhý prsník podojený. Aj keď je to náročnejší zákrok, ktorý si vyžaduje zaškolenie (na jednej strane matka položí novorodenca na jeden prsník a zároveň udržuje pumpu na druhom prsníku), zvyšuje účinnosť sania spustením ejekčných reflexov mlieka, ktoré sú prítomné v oboch prsníkoch. rovnaký čas. V tejto situácii môže byť užitočné použiť poprsie na udržanie pumpy v kontakte s prsníkom.
Počas dojčenia sa odporúča matke nariadiť, aby sledovala a identifikovala prenos mlieka k dieťaťu. Ak už dojčenie nie je účinné, môže matka použiť techniku kompresie prsníkov na zvýšenie prenosu materského mlieka.
Po prisatí je vhodné, aby si matka udržiavala vyššiu produkciu mlieka, ako jej dieťa potrebuje.

Keď to stav dieťaťa umožňoval, uskutočnil sa prechod na dojčenie. Spočiatku bolo dojčenie doplnené fľašou, potom sa znížilo množstvo a frekvencia doplňovania mliekom kŕmeným z fľaše. V hospitalizovaných prípadoch je možné stupnicu testovať pomocou vysoko výkonného prístroja na odhad množstva spotrebovaného mlieka v prsníku. Existujú situácie, keď sa doplnenie prsníkov vykonáva inými metódami než pomocou fľaštičky, aby sa zabránilo riziku zámeny medzi prsníkom a bradavkou a riziku, že sa naučíte iný mechanizmus cmúľania v porovnaní s prsníkom. Alternatívnymi metódami na doplnenie predčasne narodených alebo donosených detí sú detské poháre a dojčenie. Jedná sa o jednoduché metódy, ktoré sa môžu rodičia dieťaťa naučiť pri kŕmení.

V Rumunsku sa ich používa veľmi málo, sú menej známe, zvyčajne sa doplnenie uskutočňuje pomocou fľaše. Dieťa bolo prepustené, keď bolo výlučne dojčené, a dlho pokračovalo.

Závery prezentácie prípadov II

Rozhodnutie o ablácii matky, ktorá čelí problémom s dojčením v kontexte preloženia novorodenca na jednotku intenzívnej starostlivosti o novorodencov s diagnostikovanou sepsou, ukazuje na zdravotnícky personál veľký nedostatok informácií o dojčení.

Bola jasná situácia matky, v ktorej sa odporúča udržiavať sekréciu mlieka, aby sa zvýšila pravdepodobnosť prežitia ťažko chorého predčasne narodeného dieťaťa. V týchto situáciách by mala byť matka preložená s dieťaťom.

Odlúčenie od dieťaťa, najmä keď je v kritickom stave, je veľkým stresom pre matku, ktorá sa cíti bezmocná a nemôže svojmu dieťaťu s ničím pomôcť. Údržba dojčenia a dokonca aj hľadanie spôsobov, ako sa materské mlieko dostane k novorodencovi, je indikované pre dieťa aj pre matku.

Aj v situáciách, keď matka nie je s dieťaťom, môže mať z dojčenia prospech. Ak to nie je možné, je dôležité, aby matka kolostrum nevyhodila, ale nechala si ho, aby ho mohla novorodencovi dať neskôr.

Používanie dostinexu na abláciu sa robí iba vo veľmi zriedkavých situáciách, keď sú vyčerpané iné metódy, nie ako prvý krok. Rozhodnutie o odstavení musí byť informovaným rozhodnutím, v ktorom matka chápe výhody a riziká.

Je možné, že po použití dostinexu nebude obnovenie dojčenia už možné a matka to bude ľutovať. [2]

Dostinex môže mať aj možné vedľajšie účinky: závraty, bolesti hlavy, ortostatická hypotenzia, krvácanie z nosa.

Zároveň neexistujú randomizované štúdie na stanovenie požadovanej dávky dostinexu na abláciu. [1]

Zvolené riešenie neodporúča žiadny oficiálny protokol, ablácia ako metóda riešenia laktačných problémov ukazuje na nedostatok vedomostí v odbore, nedostatok informácií pre matku o rizikách a výhodách ablácie a dojčenia, najmä v prípade predčasne narodeného dieťaťa s diagnostikovanou sepsou.

Návrh laktácie je dôležitý bez ohľadu na dôvod ukončenia laktácie. Existujú situácie, v ktorých matka ľutuje, že prestala dojčiť, ale nevie, že by sa v ňom dalo pokračovať. Oveľa častejšie ako obvykle sa tieto situácie vyskytujú na jednotkách intenzívnej starostlivosti.

Výhodou obnovenia laktácie bolo, že k ukončeniu laktácie došlo tesne pred pôrodom, obdobím, v ktorom sú hladiny prolaktínu veľmi vysoké. [2]

Skutočnosť, že sa z prvej extrakcie mlieka získali 2 ml, je navyše dobrým znamením pre obnovenie laktácie.

Motivácia matky počas celého procesu dojčenia je dôležitá. Množstvo extrahovaného materského mlieka sa zvyšovalo, ale nie z jedného dňa na druhý, pokrok však trval týždne. Miera dojenia 6-7 krát denne môže byť pre matku s novorodencom hospitalizovaným na jednotke intenzívnej starostlivosti vyčerpávajúca.

Na jednotkách intenzívnej starostlivosti v našej krajine neexistuje obvyklá prax, kedy by sa kengurová starostlivosť mohla vykonávať pre predčasne narodené deti. V prezentovanej situácii, ale aj v iných situáciách, sa matka pohybuje medzi svojím osobným domovom, hostiteľom alebo iným poschodím nemocnice a boxom, kde je jej dieťa, kde môže dojiť. Udržiavať dojací rytmus po 3 - 4 hodinách je časom náročné, najmä preto, že k týmto intervalom sa pridávajú cesty vedené do nemocnice. Situácia matiek s deťmi na jednotke intenzívnej starostlivosti je zvláštna, matky sú oveľa náchylnejšie na depresie. To je o to dôležitejšie, že depresívna matka len veľmi ťažko hľadá zdroje, aby mohla pokračovať v procese udržiavania laktácie.

Prípadová štúdia bibliografie I:

Hagit Hauschner, Nurit Rosenberg, Uri Seligsohn, Rafael Mendelsohn, Aryeh Simmonds, Yakov Shiff, Yaakov Schachter, Shraga Aviner, Nechama Sharon, Blood 2015, 126: 661-664.

Prípadová štúdia bibliografie II: