Dôležitosť skríningu výživy u onkologických chirurgických pacientov
Dôležitosť nutričného skríningu u chirurgického onkologického pacienta
Prvýkrát zverejnené: 27. marca 2019
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/OnHe.46.1.2019.2308
Abstrakt
Podľa štúdie uskutočnenej na univerzite Johns Hopkins University má až 50% pacientov nutričné nedostatky, keď sú hospitalizovaní, a iba 20% pacientov využíva pri príchode výživovú konzultáciu. Táto situácia je viditeľná u pacientov všetkých vekových skupín, ale starší ľudia sú veľmi zraniteľní. Deficit výživy významne zvyšuje riziko pooperačných komplikácií a následne riziko úmrtia po operácii, čo je hlavným dôvodom readmisie do nemocnice. Je to z dôvodu nedostatku dostatočného množstva biologických zdrojov na zvládnutie katabolizmu určeného systémovou zápalovou reakciou. Rakovina, iné chronické ochorenia a chirurgický zákrok spôsobujú systémovú zápalovú reakciu. Táto zápalová reakcia, ktorej intenzita je určená rozsahom chirurgického zákroku, vedie k zintenzívneniu katabolizmu glykogénu a lipidov s uvoľňovaním glukózy, voľných mastných kyselín a aminokyselín v obehu. Pravidelný nutričný skríning u všetkých onkologických pacientov plánovaných na chirurgický zákrok, po ktorom nasleduje predoperačná nutričná liečba, je nevyhnutný na prevenciu pooperačných komplikácií.
Zhrnutie
Chirurgický zákrok u pacientov s tráviacimi neoplastickými ochoreniami sa vykonáva v komplexnom patologickom kontexte určenom: onkologickým ochorením v rôznych vývojových štádiách; viac komorbidít; neistý stav výživy vyvolaný na jednej strane konzumnou neopláziou a metabolizmus odvrátený k hyperkatabolickej reakcii a na druhej strane obmedzeným príjmom potravy z dôvodu nedostatku potravy, zvracania a zažívacích strát.
Medzi rôznymi lokalizáciami rakovín zažívacieho traktu je novotvar žalúdka a pažeráka spojený so závažnejšími zmenami stavu výživy.
Chirurgický stres určuje významné endokrinné, metabolické a imunologické reakcie. Proteínový a lipidový hyperkatabolizmus, zníženie anabolického účinku inzulínu a inzulínovej rezistencie na jednej strane a zápalová reakcia s nárastom IL-6, IL-1, TNF a C-reaktívneho proteínu (1) na druhej strane, môže extrémne ovplyvniť onkologického pacienta. Účinky tohto procesu sú zvýšenie spotreby energie, zvýšenie proteolýzy, proteínové štrukturálne modifikácie, hyperglykémia a extravazácia tekutiny z buniek do extracelulárneho priestoru (2). Chirurgia aj anestézia môžu zmeniť obranné mechanizmy a potlačiť aktivitu prirodzených zabíjačských buniek, čo je nevyhnutné na zničenie neoplastických buniek (3). .
Pri zjavení anastomotických fistúl bolo obvinených mnoho miestnych a všeobecných faktorov. Lokálne faktory súvisia s chirurgickým zákrokom, do tejto kategórie patrí pokročilé štádium nádoru (4), rozšírené resekcie a urgentný chirurgický zákrok (5). Medzi všeobecné faktory patria: mužské pohlavie (4 - 6), vek, zvýšené riziko ASA (5), diabetes mellitus (6), ďalšie súvisiace patológie a stav výživy pri prijatí.
Stav výživy. Skríning výživy
Nutričný stav sa považuje za dôležitý pri ovplyvňovaní pooperačnej chorobnosti od roku 1936, keď Studley publikoval údaje o vzťahu medzi stratou hmotnosti a úmrtnosťou po gastroduodenálnych chirurgických zákrokoch. V posledných rokoch sa to bralo do úvahy ako nezávislý rizikový faktor, ktorý môže ovplyvniť vzhľad tráviacich fistúl (7,8) .
Z toho teda vyplýva, že stav výživy pri prijatí je faktor, ktorý významne ovplyvňuje pooperačný výsledok pre každý typ chirurgického zákroku, najmä u pacientov so zvýšeným rizikom a ďalšími rizikovými faktormi. U týchto pacientov nemôže správna chirurgická technika v prípade absencie predoperačného prípravku na korekciu biologických konštánt a stavu výživy znížiť výskyt fistúl (9–11). Chirurgický zákrok vyvoláva zápalovú reakciu, ktorej intenzita závisí od rozsahu chirurgického zákroku. Zápalový proces spúšťa metabolickú reakciu spočívajúcu vo zvýšení spotreby energie. Systémová zápalová reakcia vyvolaná chirurgickým zákrokom je sprostredkovaná cytokínmi a má zásadný vplyv na metabolizmus so zosilnením katabolizmu glykogénu a lipidov a pri absencii energetických zásob a bielkovín s uvoľňovaním glukózy, voľných mastných kyselín a aminokyselín. v obehu. Okrem metabolických a endokrinných reakcií určuje chirurgické napätie dôležité imunologické reakcie.
Odporúčania ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) (12), pôvodne vytvorené na zlepšenie zotavenia po kolorektálnom onkologickom chirurgickom zákroku, sa rozšírili o ďalšie typy intervencií. Protokol obsahuje okrem iného:
obmedzenie predoperačnej abstinencie pri čírych tekutinách o dve hodiny a o šesť hodín pri jedle;
podávanie sacharidov per os (sladké tekutiny) večer pred chirurgickým zákrokom a dve hodiny pred zákrokom;
vyhýbanie sa preťaženiu tekutinami počas operácie i po operácii;
predčasná mobilizácia;
rýchle zavedenie enterálnej výživy (počas prvých 24 hodín);
vyhýbanie sa opioidom na zmiernenie bolesti v dôsledku ich účinkov predĺženého pooperačného ileu.
Tieto opatrenia aplikované v perioperačnom období nestačia na prevenciu pooperačných komplikácií u pacientov s predoperačným úbytkom hmotnosti.
Pri operácii žalúdka odporúča protokol ERAS (13) zaviesť orálnu alebo enterálnu výživovú podporu počnúc predoperačným obdobím.
Na stanovenie stupňa výživového deficitu pokyny ESPEN podporujú hodnotenie stavu výživy aj od prijatia pacienta a týždenného prehodnocovania (14) pomocou NRS 2002 (Nutritional Risc Score).
Pri príjme pacienta musí byť vykonaný úvodný skríning, ktorý spočíva v vypočutí pacienta ohľadom nedobrovoľného úbytku hmotnosti za posledné tri mesiace, či už stratil chuť do jedla za posledný týždeň alebo či trpí vážnymi zdravotnými problémami na JIS (intenzívna starostlivosť). Jednotka) a vypočíta sa BMI (index telesnej hmotnosti) - tabuľka 1.
Tabuľka 1. Počiatočný skríning
Ak je na všetky tieto otázky odpoveď „nie“, skríning sa po jednom týždni zopakuje. Ak je na všetky tieto otázky odpoveď „áno“, uvažuje sa o pacientovi so zvýšeným rizikom výživy.
U hospitalizovaných pacientov sa vykonáva záverečný skríning, ktorý má dve zložky: stav výživy a závažnosť ochorenia.
Pokiaľ ide o stav výživy, bodovací systém je nasledovný: skóre 0, ak pacient nechudol a má normálnu chuť do jedla; skóre 1, ak pacient stratil viac ako 5% telesnej hmotnosti za posledné tri mesiace a príjem potravy bol za posledný týždeň pod 50-70% nevyhnutnosti; skóre 2, ak pacient stratil viac ako 5% telesnej hmotnosti za posledné dva mesiace alebo má BMI medzi 18,5 a 20 spojené so zmenami celkového stavu a príjmom potravy medzi 25% a 60% nevyhnutnosti; skóre 3, ak pacient stratil viac ako 5% telesnej hmotnosti za jeden mesiac alebo viac ako 15% za tri mesiace alebo má BMI menej ako 18,5 spojené so zmenami celkového stavu a príjmom potravy pod 25% normálna úroveň (tabuľka 2).
Na hodnotenie závažnosti ochorenia je systém bodovania nasledujúci: skóre 0 pre ľahké ochorenie; skóre 1 u pacientov so zlomeninou bedrového kĺbu, chronickými ochoreniami s komplikáciami alebo bez nich (cirhóza, diabetes mellitus, CHOCHP, chronická hemodialýza, onkologickí pacienti); skóre 2 pri veľkej brušnej chirurgii, cerebrálnej vaskulárnej príhode (CVA), ťažkej pneumónii, onkohematologických ochoreniach; skóre 3 u pacientov s kraniálnym traumou, transplantáciou kostnej drene, prijatím na JIS (skóre APACHE> 10) - tabuľka 2.
U pacientov starších ako 70 rokov sa k konečnému skóre pripočíta jeden bod.
Interpretácia: skóre ≥3 znamená pacienta s nutričným rizikom, ktorý potrebuje terapeutický plán; skóre
Toto upriamuje pozornosť na vzťah medzi predoperačnou podvýživou a mierou komplikácií a pooperačnou úmrtnosťou. Nedostatok výživy je často nediagnostikovaný (14) .
Prospektívne štúdie potvrdzujú, že NRS je prediktívnym faktorom chorobnosti spojenej s chirurgickými intervenciami (EuroOOPS, 2008; Schwegler, 2010) (14). Strata hmotnosti a znížená hladina albumínu (10). Ďalšia štúdia (Kuppinger, 2012), ktorú citoval ESPEN v roku 2017 (14), odhalila dobré ocenenie stavu výživy, pričom ako hodnotiaci parameter hodnotila iba pokles chuti do jedla pred hospitalizáciou u pacientov, ktorí podstúpili. brušná chirurgia Ostatní autori používajú upravené nutričné skríningové skóre (12) .
Koncept prípravy pred chirurgickým zákrokom vstupuje do inej éry, ktorá sa stáva nevyhnutnou etapou prevencie pooperačných komplikácií. Posúdenie stavu výživy a jeho optimalizácia pomocou nutričnej terapie zavedenej 10 - 14 dní pred operáciou u pacientov s nedostatočným príjmom potravy nespájajú významné biologické modifikácie. Niektorí autori odporúčajú program „prehabilitácie“, ktorý zahŕňa fyzické cvičenia a kinetoterapiu dýchania s cieľom zlepšiť funkciu svalov (14) .
Je dôležité zdôrazniť, že u pacientov bez denutriácie nie je indikovaná suplementácia bielkovín kalóriom ani po operácii, ak sa predpokladá opätovné zahájenie dostatočného množstva na podanie os za menej ako sedem dní.
U ostatných pacientov musí pokračovať energetická suplementácia 25 kcal/kg a 1,5 g aminokyselín za 24 hodín, najlepšie pri enterálnom podaní, až kým diéta neposkytne viac ako 60% nevyhnutných látok.
Na záver musíme brať do úvahy, že nie všetci onkologickí pacienti s podvýživou môžu dostávať výživovú terapiu. Najmä u rakoviny esogastrie, ale aj u rakoviny s inou lokalizáciou, môžu byť spojené rôzne komplikácie choroby, ako sú tráviace krvácania, stenózy, oklúzie, obrovské straty tráviacej tekutiny a nádorové nekrózy spojené so sepsou. V týchto prípadoch je povolená iba minimálna opätovná ekvilibrácia, časovanie chirurgického zákroku vedie skôr k dodatočnej zmene stavu pacienta než k zlepšeniu metabolického stavu. Patologický kontext predstavovaný pridruženými látkami, ako je srdcové zlyhanie, hepatálna insuficiencia, nekontrolovaný diabetes mellitus, dyskrázie krvi a šok, môžu obmedziť alebo kontraindikovať podporu bielkovinových kalórií, či už parenterálnu alebo enterálnu.
Prevencia pooperačných komplikácií je nevyhnutná pri vykonávaní rutinnej výživy u všetkých onkologických pacientov plánovaných na chirurgický zákrok, po ktorej nasleduje predoperačná nutričná liečba.